摘 要：“五神藏”理论是中医学关于精神情志疾病及心理行为疾病的重要理论基础，可解释多种“神志病”的病理基础与临床表现。小儿抽动症以精神、心理障碍为病理基础，可从“五神藏”理论辨证论治。通过深入分析五神藏功能，及心神、肝魂、肺魄、脾意、肾志与小儿抽动症的联系，实现五神与五脏辨证相结合，“神”“藏”同调的诊疗思路，为临床应用提供理论参考。
关键词:五神藏;小儿抽动症;神志病;五神;
抽动障碍是起病于儿童时期的慢性神经精神障碍性疾病，以不自主、反复、快速的一个或多个部位肌肉抽动和发声抽动为主要表现，常伴随心理行为症状[1]。中医学将小儿抽动症按症状表现及病因病机归属于“抽搐”“瘛疭”“肝风”“筋惕肉瞤”等范畴[2]，体现其“形体筋膜病”特征。然而，该病是躯体、功能、社会心理行为改变的复合体，更应强调以精神行为状态异常为核心[3]。小儿抽动症临床表现复杂多变，患儿常不能自控，涉及主观意识活动；诱发原因中，患儿性格与情绪异常占比较大，如受惊吓、情绪激动、家庭环境紧张导致的焦躁不安、过分担忧、易紧张兴奋等，均与情志相关；且该病常共患其他精神障碍或心理行为疾病，如注意缺陷多动障碍、强迫症、焦虑、抑郁。可见该病虽然从表面看最突出的是反复抽动的动作或反复发出的声音，但精神、心理障碍才是其病理基础[4]。精神障碍疾病与心理行为疾病可归属“神志病”范畴，神机失用，认知、情感、行为和意志等神志活动异常，则发为神志病[5,6]。故小儿抽动症可从中医神志病入手，将抽动症状看作神志病的躯体症状，以“五神”功能结合五脏辨证深入分析其发病机制与症状表现，应用“五神藏”理论辨治小儿抽动症。
1 “五神藏”理论内涵
“五神藏”理论出自《黄帝内经》。《素问·三部九候》载：“故神藏五，形藏四。”“神藏五”常被理解为藏神之脏有五[7]。《灵枢·本神》载：“血脉营气精神，此五脏之所藏也。”即五脏藏精气，亦藏神，精气乃神活动的物质基础，神的活动又调节五脏功能而化生精气，故五脏又称五神脏[8]。五脏藏五神具体指“肝藏血，血舍魂”“脾藏营，营舍意”“心藏脉，脉舍神”“肺藏气，气舍魄”及“肾藏精，精舍志”。五神藏又与七情密切相关，《素问·阴阳应象大论》载：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五神藏可主七情，这是中医五神藏理论广泛的情绪心理学内涵[9]。
“五神藏”发挥功能的过程在《灵枢·本神》中有述：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”有研究者认为此为五神藏理论核心[7,8,9]。可分两个层面理解，一是精、神、魂、魄共同发挥控制精神情志的功能；二是由心神整合“所任之物”继而产生意、志、思、虑、智的思维过程与心理活动。“五神藏”理论表明，精神情志发乎神，以精为基础，魂魄出入往来而运行，进而化生认知、思维、意志等心理活动，同时揭示精神障碍与心理行为疾病的内在神志基础。
2 小儿抽动症与“精”“神”“魂”“魄”的关系
“神”是人生命活力的重要表现，由“精”等物质基础化生，藏于心。亦有心感知外界“物”的信息，通过“任物”整合转化为“神”[10,11]。《类经》有云：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志……此所以五志唯心所使也。”心神统领一身精神活动，心神失常则五脏神志皆乱。小儿精气未充，心神怯弱，神明未定[12]，且“心常有余”，若心神失守，反被“物任”，则易发为神志病。抽动患儿可见多种情志失常表现，如性格内敛、易受惊、胆小、执拗、急躁易怒、易兴奋激动、易紧张、易担忧、敏感多疑、易委屈、自卑、孤独。其情志失常涉及七情，非一脏一志可完全解释，应为心神统领失常所致[4]。患儿长期处于情志失常状态，则心神负荷过度，长此以往亦会损及“精”，发生恶性循环。
“魂”“魄”是连接形气的桥梁，帮助“神”往来出入、发挥功能，分藏于肝、肺。《十三经注疏·左转·昭公列传》载：“附形之灵为魄，附气之神为魂也。附形之灵者，谓初生之时，耳目心识、手足运动、啼呼为声，此则魄之灵也；附所气之神者，谓精神性识渐有所知，此则附气之神也。”魂为“附气之神”，主相对高级的精神层面的控制；魄为“附形之灵”，主依附形体而存的、相对低级的本能反应[13]。“随神往来谓之魂”，且肝主谋虑，肝魂将心神输送至其所“谋”之处，产生相应的意识、情绪、行为等。肝魂之性类风[14]，若肝谋虑不当，魂失神控，不往心神所欲任命之处输注，行不达意，即可表现动摇不定的抽动症状。然需注意，此“类风”症状属标不属本[15]，是外在表现，其根源仍在心理。“并精而出入者谓之魄”，肺魄随“精”运行出入、布散全身，为“附形之灵”，与“耳目心识、手足运动、啼呼为声”密切相关，故能出入布散以保证人体基础行为与本能反应存在。若肺魄运行失职，则耳目、手足运动、发声失常，与抽动部分症状表现相关。
3 小儿抽动症与“意”“志”“思”“虑”“智”的关系
张介宾在《类经·本神》中注：“忆，思忆也，谓一念之生，心有所向而未定者，曰意。”心神一动而有所向，故成脾意[16]，即“心有所忆谓之意”。“意之所存谓之志”，意念逐渐积存为一种认知、定见时，即为“志”[8]。“意”尚在脾，然“志”已入肾，脾似中转站，将加工好的“意”输送至肾存为“志”，两者联系密切。有研究者认为，脾意可认为是短时记忆，肾志则是长期记忆[9]。部分抽动患儿有模仿游戏、动画片中的行为或声音的现象，有的还会描述模仿身边类似表现的儿童，该模仿行为可能与脾意、肾志相关。小儿心神难以统摄脾意、肾志，心神不定反被“物任”而产生的意念不断积存，在没有恰当干预纠正的情况下，可产生一些短暂的、固定的行为，而当不恰当的意念形成定见时，这些行为便会逐渐表露出连续性与长期性，发为抽动。
过度思虑，处物失常，或脾肾亏虚，意志薄弱，思虑无所倚靠，神思失常，均可能影响抽动病势。“因志而存变谓之思”，围绕肾志反复酝酿思考，称为“思”；“因思而远慕谓之虑”，在反复思考的基础上进行长远推测，称为“虑”；“因虑而处物谓之智”，经过周密思虑而做出的恰当判断与处理，称为“智”[8]。思则气结，多思多虑者反动摇意志，加重心神负担，进而处物不当，易加重抽动病情。抽动患儿忧思不解易伤脾，则纳呆食少、闷闷不乐、声低、动作缓；思虑过重则见合并焦虑、抑郁、强迫等表现[16]。亦或脾虚肾亏，惊恐气乱，意弱志伤，思无所倚，虑无所定，加重抽动患儿神志异常，并可见多种兼症。《灵枢·本神》载“意伤则悗乱”“志伤则喜忘其前言”“恐惧而不解则伤精……精时自下”。抽动患儿常烦躁难安，或喜生闷气。在进行耶鲁综合抽动严重程度量表评价诊断时，部分患儿会在“干扰评价”项中显示不同程度的、因抽动症状导致的突然忘记、打断思路等，与“喜忘其前言”相似。部分患儿可兼见遗尿，即“精时自下”。肾志具有专注不移的特性[17]，而共患注意缺陷多动障碍的抽动患儿，常表现出注意力不集中、记忆力下降等。
4 从“五神藏”辨治小儿抽动症
小儿抽动症的临床治疗存在一些生理、心理不分，见动即风，见风究肝，或一味疏肝柔筋，或屡用平肝息风的现象[3]。该病与精神、心理、情志密切相关，且五神与五脏相互影响，贯穿抽动发生发展，辨治时当深入结合五神与五脏辨证，以神为本，辨五脏虚实，“神”“藏”同调。
4.1 从心神、肝魂、肺魄辨析小儿抽动症
心主神明，肝调达情志，故凡五脏虚实病变，尤以心肝两脏病变最易伤神[8]。肺为娇脏，最易受外邪而动摇肺魄。故基于“五神藏”辨析小儿抽动症，应首先明确以心为本，以肝为标，并防外邪侵肺，以安心神、定魂魄。
心神失调是小儿抽动症的病理基础，首要调养心神。小儿“心常有余”，心火旺盛，热扰神明，则心神亢奋、逸散；抽动患儿更可因其精神心理状态的高负荷，劳神耗气，耗伤营血，而心主血脉，心之气血不足则神失所养，加重神伤，致心神怯弱。无论是心火过旺所致的心神亢奋、逸散，还是心气血不足所致的心神怯弱，均会在“任物”过程中导致心神失守，反被“物任”，发为疾病。抽动障碍发病早期易出现眼部动作及声音异常，如挤眼、翻眼、清嗓、重复语言、秽语，基于“目为心使”“心主言”，可知此类症状均与心神相关[4]。多数患儿还存在较为突出的睡眠问题，如入睡慢、睡眠中好动、眠浅易惊、多梦呓语，多因心血不足、心神失养。患儿性格与情绪异常则贯穿疾病始终，甚至发病前就已长期存在，如性格内敛、执拗、敏感、急躁、胆小，与心神统领失职相关。治法关键在于使心神守定，心神逸散则收敛使之归位，心神亢奋则重镇使之安定，心神怯弱则滋养使之坚强，即“精神内守”。治疗以镇心安神、养心安神为法[4]。镇心安神以龙骨、牡蛎、珍珠母[18]为主药，均质重镇降，又兼收敛。养心安神以酸枣仁、柏子仁为主药，益心气、养心血，性平质润，可长期应用[4]。若患儿热象明显，心火旺盛，可佐以郁金、黄连、竹茹、淡竹叶等清心泻热之品；若睡眠问题突出，心血不足，可佐以首乌藤、合欢皮等养血悦心安神之品。
肝魂失控所致动摇不定的类风症状是患儿与家长最为苦恼之处，调控肝魂为必行之策。肝气条达，主疏泄，且主谋虑，肝魂沟通内外，畅达气机。小儿“肝常有余”，加之情志失调，气机不畅，郁久化火，致肝魂奔逸，引动肝风，发为抽动；亦有肝肾阴亏或热病伤阴者，肝阴不足无以制阳，肝魂奔逸，阳亢风动，或肝血亏虚，肝魂失养，血虚生风。无论是肝郁化火、肝阳过亢所致的肝魂奔逸，还是肝阴虚损所致的肝魂失养，均为肝魂紊乱，可化风致动。性情急躁是常见症状，此外，实者抽动频繁有力，发声高亢，自控力差，常伴舌红苔黄溲赤等热象；虚者抽动与发声力度不及实证，伴见阴虚之象，如形体干瘦、五心烦热、盗汗、咽干、便干、花剥苔。治疗在于平稳肝魂，肝魂紊乱则疏理使之条达，肝魂奔逸则平定使之安静，肝魂失养则滋养使之充盈，以疏肝理气、平肝潜阳、柔肝息风为法。疏肝常用柴胡。平肝可选龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明、白蒺藜之品，平抑肝魂，前四味有平肝潜阳之效，白蒺藜则兼疏肝解郁与活血祛风之功[19]。柔肝息风可选白芍、僵蚕，滋养肝魂，息风止动。肝火旺盛者，可佐赤芍、钩藤、夏枯草之品，清热安魂；肝血不足者，可佐熟地黄、当归、阿胶之品养血。血行风自灭，适当应用当归、川芎等活血药有助息风。
肺魄不利多因受外邪影响，抽动症状反复难消。小儿“肺常不足”，腠理薄弱，外邪侵袭，则肺窍不利，鼻咽不通，头目不清；肺主一身之气，邪气袭肺，宣发肃降失常，气机升降出入有碍，肺魄难以布散周身，不能“附形”发挥功能；加之外邪从阳化热，热引肝风，发为抽动，尤以头面部及上焦症状为多。临床常见挤眉眨眼、张口歪嘴、喉中异声或秽语、摇头抬肩，每于感冒后加重，常伴鼻塞、咽红咽痛等。故应疏利肺魄，通行肺窍，肺魄“附形”，“并精出入”得宜，则“耳目心识、手足运动、啼呼为声”不致错乱为抽动。疏利肺魄在于肺气宣发肃降得宜，肺窍通利。白芷、辛夷、苍耳子等上行宣通鼻窍；藁本、蔓荆子等上行颠顶，清利头目；板蓝根、射干、木蝴蝶等利咽通窍；百部、紫菀、款冬花、枇杷叶等降肺下气可定肺魄。肺热重者可予葶苈子、桑白皮泻肺热、安肺魄。肺气阴不足者可予党参、太子参等补肺气，麦冬、沙参、阿胶之品滋肺阴以充肺魄。
4.2 从脾意、肾志辨析小儿抽动症
小儿“脾常不足，肾常不足”，脾肾气血精亏，则脾意、肾志功能薄弱，且气血不足无以养心神，情志方面更易受影响，如思虑过度、忧愁不解、闷闷不乐、记忆力下降，同时不良情绪又会加重抽动。治疗病程日久、素体虚弱或难治性抽动患儿，需注意补益脾肾、御意定志。如患儿兼症以腹胀腹痛、纳呆食少、倦怠乏力、大便失调等为主，宜佐党参、太子参、沙参等健脾养胃之品，但不可妄用山药[20]，避免产生兴奋。如以遗尿、腿脚酸软、健忘、注意力涣散等为主，宜佐紫石英、枸杞子、杜仲、远志等益肾定志之品。
5 小儿抽动症中药治疗与防护
小儿抽动症病机复杂，以精神、心理障碍为病理基础，涉及五神；以难以自控的动作、声音与各类兼症为病理表现，涉及五脏。总以心神失调为本，肝魂动摇生风为标，肺魄、肺窍不利为诱发抽动的危险因素，并可见脾肾亏虚、意志难定之兼症。故不可仅调一脏一志，当根据患儿病情轻重及症状偏颇，以养心神、平肝风、利肺窍为基础，用药时有所侧重，兼顾脾肾。本团队基于小儿抽动症的病理基础及“神”“藏”病机，自拟静心止动方，根据患儿病情加减，应用龙骨、牡蛎、珍珠母、酸枣仁、柏子仁、柴胡、白芍、僵蚕、射干、白芷、辛夷、苍耳子、北沙参等药物，充分体现此方调养心神、平肝息风、通利肺窍之功。并结合兼症及患儿体质选予厚朴、党参、太子参、枸杞子等健脾益肾之品，或适当加当归、熟地黄、川芎等养血活血息风，或加麦冬、石斛等滋阴息风。此方充分结合病机与病症，治法全面而有所侧重，用药及化裁灵活。同时，抽动患儿在生活中应注意精神调护，避免过多使用电子产品及参加惊险刺激类项目。家长应注重孩子的生活氛围健康与饮食健康，营造和谐、积极、愉悦的环境，减少孩子肥甘厚味、辛辣刺激类饮食摄入，尤其应尽量减少奶油、巧克力、茶、咖啡、饮料、膨化食品、酸奶等易致兴奋的、富含添加剂的食品摄入。
6 结语
小儿抽动症近年来发病率有上升趋势，其病机复杂，症状反复难消，是患儿、家长、医生三方共同重视的疾病。应强调精神、心理障碍为其病理基础，注重调神，结合“五神藏”理论与小儿五脏辨证，互参互用。以调节心神、肝魂、肺魄为基础，兼顾脾意、肾志，以神为本，辨五脏虚实，“神”“藏”同调，不拘泥于“肝风”或五脏辨证，提供与情志心理相关的理论，为临床诊疗思路提供参考。
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