摘 要：目的:观察上腔静脉综合征(SVCS)急诊半坐卧位大分割放疗的效果。方法:选取SVCS患者18例为A组，行C-Qual MTM乳腺托架半坐卧位定位及45 Gy/15 f大分割放疗。选取同期胸部肿瘤患者18例为B组，平躺采用热塑膜定位。锥形束CT(CBCT)扫描并在线匹配，得出两组左右、头脚、前后摆位误差并进行比较。放疗过程中监测肿瘤靶区体积(GTV)变化并行再次定位，比较GTV及危及器官(OARs)剂量变化。根据实体瘤疗效评价(RECIST)1.1标准及美国癌症研究协作组(RTOG)急性放射性损伤的分级标准对疗效及不良反应进行评价。结果:两组左右、头脚及前后摆位误差比较差异无统计学意义(均P>0.05)。再次定位GTV低于首次定位(P<0.05),平均体积变化率为52.95%。再次定位双肺Vdose参数V5、V20、Dmean较首次定位减小(均P<0.05),脊髓Dmax及心脏Vdose参数V30、V40与首次定位比较差异无统计学意义(均P>0.05)。大分割放疗2周内症状缓解率为100.0%。放射治疗完成后参照RECIST 1.1标准对疗效进行评价，完全缓解9例(50.0%),部分缓9例(50.0%)。RTOG急性不良反应中，1级10例(55.6%),2级4例(22.2%),1例(5.5%)患者出现放射性肺炎。结论:使用乳腺托架半坐卧位急诊放疗可使无法常规卧位放疗的患者得到精确治疗。大分割放疗能迅速改善患者症状，放疗过程中再次定位行缩野放疗可降低双肺受量。
关键词:上腔静脉综合征;半坐卧位;乳腺托架;摆位误差;大分割放疗;缩野放疗;
上腔静脉综合征(Superior vena cava syndrome, SVCS)指由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻而出现的一组临床综合征[1]。目前，大约90%的SVCS是由恶性肿瘤引起的，其中80%为肺癌，15%为淋巴瘤，5%为其他部位的转移性肿瘤[2]。SVCS典型症状者常出现头面部水肿、颈胸部浅静脉怒张、呼吸困难、咳嗽、喘鸣、头痛或脑水肿相关的神经功能障碍，支持性治疗包括头部抬高、吸氧和类固醇。在某些情况下，患者表现为快速发展的综合征，其特征为呼吸或血流动力学不稳定，放疗是重要甚至唯一的急诊治疗选择[3,4]。临床上部分患者存在严重呼吸困难，常规平卧位放疗无法进行。C-Qual MTM乳腺托架整体设计独特，与MonarchTM手臂上举装置集成后，可以对手臂上举装置高度、把手位置、头枕高度、臀部阻挡进行调节，特别是角度支撑锁环可根据患者呼吸困难程度进行高度调节，完美适应患者的体型。我科采用C-Qual MTM乳腺托架对难以平卧患者行半坐卧位急诊大分割放疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年6月至2022年6月于陕西省人民医院就诊的SVCS患者18例为A组，其中男性15例，女性3例；年龄28岁～82岁，平均(52.2±3.8)岁；小细胞肺癌10例，非小细胞肺癌5例，弥漫大B淋巴瘤 2例，结肠癌术后纵隔淋巴结转移癌1例；耶鲁大学上腔静脉综合征评级系统[5]中，4级3例，3级7例，2级8例；使用临床评分系统进行赋分[6],得分9～23分；出现面部和颈部水肿18例，出现颈胸静脉曲张18例，出现活动后气急18例，出现仰卧位呼吸困难18例，出现上肢水肿12例，出现声音嘶哑7例，发生喘鸣9例，出现咳嗽或弯腰后晕厥2例，均未出现神经症状。病例纳入标准：轻中度呼吸困难，难以保持平卧体位，需持续低流量吸氧；病理诊断明确；无严重肝、肾功能异常。排除标准：症状较轻，可常规平躺位行放射治疗者；病理诊断不明确者；伴有严重神经症状者。另选取同期胸部肿瘤患者18例为B组，其中男性11例，女性7例；年龄25～69岁，平均(49.5±5.5)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经陕西省人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 放射治疗
1.2.1 放疗模拟定位
1.2.1.1 A组：
用C-Qual MTM乳腺托架MonarchTM手臂上举装置(美国CIVCO公司)进行定位。乳腺托架平置于模拟机床面，患者半坐卧位，调节角度支撑锁环、把手位置、头枕高度及臀部阻挡，使患者自然舒适。物理师及放疗科医师在体表放置标记点，标明激光摆位标志。行增强CT模拟定位，层厚设置为5 mm, 图像资料传输至Monaco治疗计划系统。
1.2.1.2 B组：
采用一体式仰卧固定体架(CIVCO 美国),患者平卧位，双手抱肘置于前额，胸部热塑体膜行体位固定。物理师及放疗科医师在体表放置标记点，标明激光摆位标志。行增强CT模拟定位，层厚设置为5 mm, 图像资料传输至Monaco治疗计划系统。
1.2.2 放疗靶区勾画及计划制定：
主治医师勾画治疗靶区和危及器官，上级主任医师统一审核确认后制定放疗计划。采用调强(IMRT)或容积旋转调强(VMAT)技术，大分割放疗45 Gy/15 f, 评估靶区和危及器官(OARs)受量。
1.2.3 放疗实施及CBCT位置验证：
治疗第1周，每日锥形束CT(CBCT)行图像引导放疗(IGRT),允许摆位误差5 mm。之后，每周1次治疗前行CBCT在线图像引导验证。图像采集主要在瑞典Elekta公司的XVI系统上进行。XVI系统内置灰度算法用于图像自动配准，由放疗科医师根据配准结果进行手动微调并确认，作为最终的摆位误差结果，收集第1周各方向上的摆位误差绝对值。
1.2.4 二次缩野计划：
放疗过程中CBCT监测肿瘤体积变化，根据退缩后的肿瘤重新制定放疗计划。比较前后两组计划的肿瘤靶区体积(GTV)和OARs剂量参数变化。
1.3 近期疗效及不良反应评价
按实体瘤疗效评价(RECIST)1.1标准对疗效进行评价，分为完全缓解、部分缓解、稳定和疾病进展。根据美国癌症研究协作组(RTOG)急性放射性损伤分级标准进行不良反应评价。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者摆位误差比较
见表1。两组左右、头脚及前后摆位误差比较差异无统计学意义(均P>0.05)。
表1 两组患者摆位误差比较(cm)
2.2 放射治疗细节
18例患者中根据呼吸困难程度选择适合的角度支撑锁环，其中9例(50%)5°,3例(16.7%)7.5°,5例(27.8%)10°,1例(5.5%)12.5°。10例(55.6%)行IMRT,8例(44.4%)行VMAT,放射治疗剂量45 Gy/15 f。12例(66.7%)患者完成预计放疗计划，6例患者症状缓解后放弃治疗或选择其他治疗方式。3例(16.7%)患者行单独放疗，9例(50.0%)患者行同步化疗，4例(22.2%)行同步靶向治疗，2例(11.1%)行同步免疫治疗。
2.3 首次与再次定位GTV及OARs剂量比较
见表2(图1)。12例继续治疗患者行再次定位计划。再次定位GTV低于首次定位(P<0.05),平均体积变化率为52.95%。再次定位双肺Vdose参数V5、V20、Dmean较首次定位减小(均P<0.05),脊髓Dmax及心脏Vdose参数V30、V40与首次定位比较差异无统计学意义(均P>0.05)。
2.4 近期疗效评估及不良反应评价
1周内症状明显缓解12例(66.7%),2周内18例患者症状全部缓解(100.0%)。放射治疗完成后参照RECIST 1.1标准对疗效进行评价，完全缓解 9例(50.0%),部分缓9例(50.0%)。RTOG急性不良反应中，1级10例(55.6%),2级4例(22.2%),1例(5.5%)患者出现放射性肺炎。
表2 首次与再次定位GTV及OARs剂量参数比较(x¯±s)
3 讨 论
上腔静脉由左右头臂静脉在右侧第1肋软骨与胸骨结合处后方汇合而成，向下至第3胸骨关节下缘处注入右心房。肺恶性肿瘤、纵隔肿瘤及肿大淋巴结压迫或侵入上腔静脉会引起颈静脉压升高20～40 mmHg, 导致头面部、颈部、上肢肿胀，颈静脉和上胸壁静脉扩张，严重者可出现喉水肿，导致呼吸困难甚至危及生命，从而导致大脑水肿，严重影响患者的生活质量[7]。
SVCS患者病情较重者存在严重呼吸困难，不能平卧，导致常规卧位放疗无法进行。杨毅等[8]对12例呼吸困难患者行急诊坐位放疗取得了良好的效果，但采用技术为二维放疗技术，位置无法验证，难以保证摆位的准确性。本研究利用C-Qual MTM乳腺托架半卧位定位，左右、头脚、前后摆位误差与随机抽取18例平躺采用热塑膜定位摆位误差比较无统计学差异，不但解决了患者无法平躺的难题，而且达到了精准放疗的要求。蒙光化等[9]利用乳腺托架进行胸部肿瘤模拟定位，实测摆位误差与采用一体式固定体架加用胸部热塑膜进行体位固定法摆位误差比较无统计学差异，与本结果研究一致。
SVCS放射治疗剂量分割模式有常规分割、大分割放疗及立体定向放疗。对于预期预后较差的患者，许多专家倾向于大分割放疗方案或者混合分割模式，初始行大分割放射治疗方案，随后进行常规分次放射[10]。Armstrong等[11]对125例SVCS患者进行回顾性分析，约80%患者通过放射治疗缓解症状，常规分割与大分割放疗2周内缓解率相似，与张爱灵等[12]研究结果一致。Lonardi等[13]针对老年群体(70岁及以上)评估大分割放疗治疗恶性SVCS的效果，显示症状缓解率为87%。李娜等[14]回顾性分析相同群体接受常规分割放疗和大分割放疗治疗SVCS的效果，显示大分割放疗组症状缓解率及临床有效率均较高。吴清木等[15]和容谦等[16]使用体部伽玛刀行大分割放疗治疗SVCS亦取得较好的疗效。研究[17]显示，使用立体定向放射治疗取得良好效果，同时未增加急性不良反应。本研究采用大分割放疗模式，给予患者45 Gy/15 f治疗，1周内症状缓解率为50.0%,2周内症状缓解率为100.0%。根据RECIST 1.1标准疗效评价完全缓解率为50.0%,部分缓解率为50.0%,与国内外研究结果基本一致。另外，传统观念认为，大分割每日1次治疗相对于隔日治疗可能增加肿瘤急性水肿症状，但上述研究均未报道，本组病例亦未发生患者症状加重情况。
引起SVCS的大多数肿瘤类型对放化疗敏感，如小细胞肺癌及弥漫大B淋巴瘤，虽然对初始化疗有较高反应率，但多数患者在治疗后短时间内出现疾病进展[18,19,20,21]。放射治疗作为初始治疗或复发后治疗手段，则应充分考虑肺组织和心脏组织的体积，以尽量减少并发症[22]。祝爱峰等[23]在小细胞肺癌放疗中应用“及时与多次”缩野技术，放射性肺炎发生率为11.5%。任建新等[24]在大体积肺癌调强放疗过程中行再次制定放疗计划，结果显示OARs剂量存在很大差别。本组病例中，肿瘤体积较大，平均体积(502.57±49.53)ml, 初始放疗计划部分病例OARs剂量超过限量，使用CBCT监测肿瘤退缩情况并及时使用再次定位缩野技术，GTV变化率高达52.95%,双肺Vdose参数V5、V20、Dmean明显降低，治疗过程中未出现3级以上急性不良反应，放射性肺炎发生率5.5%。
综上所述，对于无法平卧的SVCS患者，使用乳腺托架半坐卧位定位具有高精度优势，配合大分割放疗可取得较好的临床效果。
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