摘 要：目的: 分析小丑疗法对学龄前期住院患儿静脉采血时焦虑和疼痛评分，护士完成静脉采血时间和一次性穿刺成功率，以及家长就医满意度的影响。方法: 选取2022年1月至2022年6月在成都医学院第一附属医院儿科住院治疗的学龄前期患儿作为研究对象，按照随机数字表法分为干预组和对照组，各120例。对照组行常规护理，干预组在常规护理基础上加入小丑疗法。采用学龄前（中文修订版，父母报告）焦虑量表比较两组患儿静脉采血后焦虑评分，儿童特殊疼痛行为反应评分量表（FLACC）比较两组患儿静脉采血过程中客观疼痛感受，以及两组中护士完成静脉采血时间、一次性穿刺成功率及家长本次就医满意度。结果: 与对照组比较，干预组静脉采血后焦虑总评分（17.29±9.57 vs 23.17±11.62）、静脉采血过程中疼痛总评分（2.43±0.81 vs 6.92±2.14）及护士完成采血时间（1.42±0.25 vs 3.24±0.47）均明显降低，而护士一次性穿刺成功率（90.0% vs 76.6%）及家属总体满意度（94.43±4.76 vs 80.31±5.43）明显升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论: 小丑疗法可有效缓解学龄前期住院患儿焦虑及疼痛感，缩短护士完成静脉采血时间，提高护士一次性静脉采血穿刺成功率及患儿家长就医满意度，有助于构建健康和谐的医疗环境，具有良好的临床应用及推广价值。
关键词:小丑疗法;学龄前儿童;住院患儿;静脉采血;
Effect of Therapeutic Clowning on Venous Blood Sampling and Parental Satisfaction of
Hospitalized Preschoolers
Ning Xuemei Jiang Wenxiu Qiu Ting Liu Zhanli Li Ruilan Sha Sha
The First Ailiated Hospital of Chengdu Medical Collge Chengdu Medical Collge
Abstract：Objective To analyze the effect of therapeutic clowning on the anxiety and pain scores of hospitalized preschoolers during venous blood sampling, the time for nurses to complete venous blood sampling, the success rate of one-time puncture and parents' satisfaction with the medical treatment. Methods Preschoolers hospitalized in the pediatrics department of the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from January 2022 to June 2022 were selected and divided into intervention group (n=120) and control group (n=120) according to random number table method. The control group received routine nursing, while the intervention group was given therapeutic clowning on the basis of routine nursing. The preschooler's anxiety after venous blood sampling was assessed by Chinese Revision of Spence Preschool Anxiety Scale (Parent-Report) and compared between the two groups. The preschooler's pain during venous blood sampling was evaluated by Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) and compared between the two groups. The time for nurses to complete venous blood sampling, the success rate of one-time puncture and parents' satisfaction with the medical treatment were also compared between the two groups. Results The total score of anxiety after venous blood sampling (17.29±9.57 vs 23.17±11.62), the total score of pain during venous blood sampling (2.43±0.81 vs 6.92±2.14) and the time for nurses to complete blood sampling (1.42±0.25 vs 3.24±0.47) in the intervention group were significantly lower than those in the control group, while the success rate of one-time puncture of nurses (90.0% vs 76.6%) and the overall satisfaction of parents (94.43±4.76 vs 80.31±5.43) were significantly higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Therapeutic clowning can effectively alleviate the anxiety and pain of hospitalized preschoolers, shorten the time for nurses to complete venous blood sampling, increase the success rate of one-time puncture of nurses and improve parents' satisfaction with the medical treatment, which is helpful to build a healthy and harmonious medical environment, and has good clinical application value.
Keyword：Therapeutic clowning; Preschooler; Hospitalized preschooler; Venous blood sampling;
学龄前期是儿童认知功能发展、性格形成的关键时期。此期儿童心智也尚不成熟，疼痛敏感性高，极易对疾病本身及静脉采血等医疗操作产生紧张、焦虑甚至恐惧等负面情绪，如处理不当，不仅影响诊疗效果，更可能对其心理及行为产生不良后果，严重者甚至出现行为退缩及社交障碍等神经心理问题。此外，家长常因患儿突然发病、自身缺乏相关专业知识和受患儿负面情绪影响等因素，机体处于强烈应激状态，也产生焦虑、悲伤等情绪，并对医护人员不理解、不信任、不满意等[1]。常规护理比较重视快速精准地完成静脉采血等基本医疗任务，缺乏对患儿疼痛和负面情绪方面的干预，护理效果及家长满意度不够理想[2]。小丑疗法是一种减轻患儿住院期间负面情绪的新型护理方式，可以转移儿童对医疗环境的关注度，弱化患儿的疼痛感 [3]。我院为四川省首家小丑医生实践单位，在成都医学院开设的《小丑医生课堂》选修课也成功获批了四川省一流课程建设。因此，本研究拟比较常规护理和小丑疗法干预下两组学龄前患儿在静脉采血时焦虑和疼痛评分、护士完成静脉采血时间和一次性穿刺成功率及家长满意度，探讨小丑医生的临床实践效果，为广泛推广应用小丑疗法提供可靠的理论依据，进一步提高我院乃至全国医疗护理质量，构建健康和谐的医疗环境。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年1月至2022年6月在成都医学院第一附属医院儿科住院治疗的学龄前期患儿240例，随机分为对照组和干预组，各120例。本研究经医院医学伦理委员会批准通过（审批号：2022CYFYYIRB-BA-Fe01）。两组患儿性别、年龄、疾病类型和家长文化程度等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表１）。
表1 两组患儿的基线资料比较（±s, n=120）
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
①学龄前期儿童（3~6岁患儿）；②入院当天即需要静脉采血；③监护人及陪护对本研究知情同意并签署知情同意书。患儿病情不属于危重症患儿，配合度差，智力情况、沟通能力、以及视力听力无异常等，无意识丧失等。
1.2.2排除标准
①入院前3 d有静脉采血史；②病情危重需立即抢救的患儿；③采血项目不能合并成一紫一红管患儿；④服用镇痛镇静类药物＜24ｈ；⑤患有严重生长发育落后的患儿；⑥监护人或陪护不同意者。
1.3 研究方法
成立研究小组，成员共7名本院小丑医生志愿服务队成员，其中护士4名（均在本科连续工作8～20年参与医疗小丑活动2年以上），副主任护师1名（负责研究质量控制），护士长1名（负责研究方案的制定及调整），医生1名（负责活动开展指导）。“医疗小丑”由我院小丑团队志愿者中择优选拔组成，包括5名正式研究人员（本院小丑医生志愿服务队医护人员）及5名替补人员。所有人员于研究前均接受过相关培训，熟悉本研究内容，能灵活应对相关突发情况。
对照组行常规护理。静脉采血前由护理人员先详细告知患儿监护人配合要点和注意事项，征得监护人的理解与配合。待监护人尽量安抚患儿情绪后，即实施静脉采血。干预组在对照组基础上增加小丑疗法。由“小丑”向患儿及家长表明来意，并采用儿童喜爱的动漫人物如小猪佩奇、超级宝贝、喜洋洋、孙悟空和功夫熊猫等吸引患儿注意力，通过不同形状的气球等玩具分享与患儿交流，吸引患儿的注意力，并在与患儿互动中自然而然协助患儿摆好体位。
1.4 观察指标
1.4.1 焦虑评分
采用学龄前焦虑量表中文修订版（父母报告），该量表由王美芳等人翻译修订，用于评估我国学龄前儿童焦虑症状[4]，采用0~4分五级评分法，包括28个项目，5个维度，分别为分离性焦虑、躯体伤害恐惧、社交恐惧、强迫冲动障碍及广泛性焦虑。焦虑总分和各维度得分通过相关项目的分值相加计算，得分越高表示焦虑问题越严重。
1.4.2 疼痛评分
采用儿童特殊疼痛行为反应评分量表（face，legs，activity，cry，consolability，FLACC）[5]对患儿静脉采血过程的疼痛程度进行评估，包括面部表情、哭闹、体位、腿部活动及可安慰度5个条目，每个条目0~2分，总分0~10分，无痛（0分）、轻度疼痛（1~3分）、中度疼痛（4~6分）、重度疼痛（7~10分），得分越高，则表示患儿疼痛越强烈。
1.4.3 完成静脉采血时间
从护理人员开始调整患儿体位时计时，直到静脉采血成功并拔除采血针为止的总时间。
1.4.4 一次性穿刺成功率
护士一次将采血针刺进血管，并成功完成一紫一红血液标本留取即算一次性穿刺成功。
1.4.5 家长满意度
在采血结束后24 h内，由护士发放科室自制的满意度调查问卷，指导患儿家长填写。共发放240份，回收240份，回收率为100％，问卷内容包括小丑疗法、穿刺技术、医疗环境、病情沟通4个项目，每个项目25分，满分100分，评分越高，则表示患儿家长对本次护理的满意度越高。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 26.0软件进行统计分析,符合正态分布的定量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料以例数（%）表示，采用χ2检验，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。
2 结果
2.1 两组患儿焦虑评分比较
与对照组比较，干预组分离性焦虑、躯体伤害恐惧、社交恐惧、强迫冲动障碍和广泛性焦虑5个维度得分及焦虑总分均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）(表2)。
表2 两组患儿焦虑评分的比较（±s）
2.2 两组患儿FLACC疼痛评分比较
干预组在面部表情、体位、哭闹、腿部活动和可安慰度5个维度得分及总评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）(表3)。
表3 两组患儿FLACC疼痛评分比较（±s , n=120）
2.3 两组患儿采血时间和成功率比较
与对照组比较，干预组患儿完成采血时间减少，一次性穿刺成功人数、一次性穿刺成功率增加，差异均具有统计学意义（P＜0.05）(表4)。
表4 两组患儿采血时间和成功率比较[n(%), ±s ,n=120]
2.4两组患儿家长满意度的比较
与对照组比较，干预组患儿家长在安抚能力、医疗环境、穿刺技术、病情沟通及总评分均有较高的满意度，差异具有统计学意义（P＜0.05）(表5)。
表5 两组患儿家属满意度的比较（±s）
3 讨论
小丑医生概念1968年诞生于美国，其核心理念是通过爱与幽默的力量，使患者身心愉悦，缓解患者对疾病的恐惧和焦虑，帮助患者克服生病挫折感，改善住院患者治疗期间的悲剧心境，亦被称为“快乐疗法”，随后迅速辐射到全球多个国家并应用于临床。研究发现，小丑疗法能促进体内内啡肽分泌，减轻痛感程度。例如小丑疗法可有效缓解手术患儿术前焦虑和术后疼痛，减少患儿对镇静剂的需求[6]。小丑疗法已成为西方发达国家医学领域里替代疗法的一个重要分支，但在我国起步较晚，其能否架起一道桥梁缓解医患之间的紧张关系尚不清楚。因此，我院于2015年率先与四川省人民医院联合组建了四川小丑医生志愿者团队，开始探索小丑疗法在我国医疗行业中的应用与实践。
静脉采血是住院患儿最常见的侵入性操作之一，但常常给儿童留下疼痛、焦虑甚至恐惧等负面影响，如不及时干预疏导，可导致患儿对医疗操作抗拒增强，甚至出现行为障碍和社交能力退化等神经精神问题。学龄前期儿童运动能力明显提高，但情感具有易变、易感及冲动性，在静脉采血等医疗操作过程中，患儿疼痛感、恐惧感及反抗行为尤为明显，是引起护理人员采血时间延长、反复穿刺及家长满意度低甚至发生医疗纠纷的重要原因之一[7]。欧美发达国家较为重视静脉采血等医疗操作对患儿疼痛感受及情绪的影响，常通过看卡通片、玩视频游戏及音乐疗法等手段干预，提高患儿依从性，减少患儿负面情绪，促进患儿康复[8]。国内对患儿相关负面情绪关注相对较少。研究[9]报道，学龄前患儿在住院期间，普遍伴有不同程度的焦虑、紧张、恐惧等负性情绪。本研究结果显示，干预组静脉采血后焦虑评分及采血过程中FLACC 评分均明显低于对照组，表明小丑干预可有效降低住院患儿静脉采血时的焦虑及客观疼痛感受，与国外多项研究结果相似[10,11]。此外，有研究人员对接受肛门及生殖器官检查的1～17岁受虐儿童行创伤后应激障碍症状量表测评，发现小丑干预可明显降低患儿疼痛评分及患儿恐惧感受，减少患儿侵犯性思维[12]。究其作用原理，有研究认为小丑干预是基于注意力分散的一种认知行为方法，可有效刺激患儿的“敏感点”，减少患儿对静脉采血等医疗操作的过分关注，从而降低其焦虑、疼痛反应，并提高依从性。同时，小丑的幽默与笑声可刺激患儿内啡肽等激素的分泌从生理机制减轻疼痛感受[7]。
患儿本身血管细，操作难度大，加之患儿过度哭闹抗拒，护理人员通常需要耗费更多的时间协助患儿安抚、摆放体位，延长了静脉采血等操作时间，增加了穿刺失败的机率。本研究结果显示，小丑干预可明显降低患儿静脉采血时间，提高护理人员静脉采血一次性穿刺成功率。近年来医患关系日益紧张，在儿科尤为明显。原因包括：家长本身对患儿身体状况的担心、紧张和焦虑；患儿在接受医疗操作时的疼痛表现及紧张情绪的渲染；家长对患儿照顾及工作不能兼顾，且需要承受一定的经济负担。而临床工作繁忙的医护人员往往忽视了家长的紧张、焦虑情绪[13]。本研究结果显示，小丑干预亦能提高家长满意度。而且在本次满意度调查中，不仅两组家长在小丑干预方面满意度有明显差异，在医疗环境、穿刺技术和病情沟通方面满意度差异同样具有差异性。可能系小丑在与患儿及家长互动时，亦能通过幽默、笑声缓解家长的焦虑，营造了一种轻松愉悦的就医环境[14]。杜芹等[15]关于小丑医生人文关怀对儿童口腔科就诊患儿及家长焦虑情绪的安抚作用的研究也得到了相似的结果。
综上所述，小丑干预能有效改善学龄前转院患儿焦虑、紧张等负面情绪，减轻疼痛感，减少护理人员静脉采血时间，提高其静脉穿刺一次成功率家长就医满意度。由于小丑医生在我国起步较晚，相关研究较少，今后尚需开展更多高质量的小丑医生活动及研究，根据我国患儿不同年龄、病情及家庭认知等特点，探索适合我国且具体中国特色的小丑医疗方案，并培养相关专业人才，为患儿及家长提供高质量的护理，促进患儿身心健康。
参考文献
[1] 卢露, 卢芳燕, 张婉莹, 等. 童趣化护理在危重住院患儿护理中的应用进展[J]. 中华急危重症护理杂志, 2022, 3(5): 477-480.
[2] 杨梅. 单手送管法在儿童外周静脉留置穿刺中的应用[J]. 国际护理学杂志, 2021, 40(14): 2589-2591.
[3] Dionigi A. Clowning as a complementary approach for reducing iatrogenic effects in pediatrics[J]. AMA J Ethics, 2017, 19(8): 775-782.
[4] Wang M F, Zhao J X. Anxiety disorder symptoms in Chinese preschool children[J]. Child Psychiatry Hum Dev, 2015, 46(1): 158-166.
[5] 马艳, 王晓莹. 疼痛护理与注意力分散在学龄前儿童静脉采血中的应用观察[J]. 循证护理, 2022, 8(21): 2959-2962.
[6] 张永臻. 小组工作介入住院患儿焦虑情绪的实务研究: 以W儿童医院为例[D]. 郑州: 河南财经政法大学, 2021.
[7] Kurudirek F, Arikan D, Sarialioğlu A. Effects of therapeutic clowning on pain and anxiety during venous blood sampling in Turkey: Randomised controlled trial[J]. J Spec Pediatr Nurs, 2021, 26(4): e12352.
[8] 郭潇雅. “小丑医生”植根中国[J]. 中国医院院长, 2016(17): 28-29.
[9] 汪文娟, 周亚琴, 何双八, 等. 专科化游戏干预在眼科学龄前患儿围手术期护理中的应用研究[J]. 中华护理杂志, 2018, 53(12): 1429-1433.
[10] Bertini M, Isola E, Paolone G, et al. Clowns benefit children hospitalized for respiratory pathologies[J]. Evid Based Complement Alternat Med, 2011, 2011: 879125.
[11] Uziel Y, Chapnick G, Rothschild M, et al. Nitrous Oxide sedation for intra-articular injection in juvenile idiopathic arthritis[J]. Pediatr Rheumatol Online J, 2008, 6: 1.
[12] Ofir S, Tener D, Lev-Wiesel R, et al. The therapy beneath the fun: medical clowning during invasive examinations on children[J]. Clin Pediatr (Phila), 2016, 55(1): 56-65.
[13] Tener D, Lang-Franco N, Ofir S, et al. The use of medical clowns as a psychological distress buffer during anogenital examination of sexually abused children[J]. J Loss Trauma, 2012, 17(1): 12-22.
[14] Sridharan K, Sivaramakrishnan G. Therapeutic clowns in pediatrics: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Eur J Pediatr, 2016, 175(10): 1353-1360.
[15] 杜芹,田鲲,程宗燕，等.小性人文关怀对儿童牙病患者及其家长焦虑情绪的作用[J].中国卫生事业管理,2020, 37(2): 134-137.
