摘 要：目的 探讨加速康复理念下外科（ERAS）疼痛护理管理模式的构建与应用效果。方法 采用非同期对照研究，便利选取南昌大学第一附属医院肝胆胰外科开腹手术的住院患者200例，其中2018年7月～2019年6月100例为对照组，实施常规疼痛健康教育与对症处理；2019年7月～2020年6月100例为观察组，构建加速康复理念下的外科疼痛护理管理模式，为患者实施系统化的疼痛健康教育、疼痛评估以及个体化镇痛措施。比较2组疼痛管理效果及康复的相关指标。结果 观察组较对照组疼痛轻、首次下床活动及首次肛门排气时间早、焦虑及抑郁分值低、术后住院天数短、住院满意度高。差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 ERAS理念下外科疼痛护理管理模式，能有效改善患者疼痛结局，促进患者康复，改善患者就医体验。
关键词: ERAS理念;疼痛管理新模式;外科:护理;
国际疼痛协会指出：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验[1]。肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)[2]提到：80%的患者术后经历中重度疼痛，术后良好镇痛可提高患者生命质量，缓解紧张和焦虑，且提高早期进食、早期活动等依从性，加快机体机能恢复。镇痛是加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的重要环节，而“手术无痛”被视作为ERAS的终极目标之一[3]。如何降低术后疼痛程度，最大限度增进患者的舒适度和手术体验，已引起全球医学界的高度关注，同时也是外科疼痛护理研究领域的重要课题[4]。刘东华等[5]调查研究显示术后疼痛护理管理亟待规范，有必要成立规范的术后疼痛管理组织和管理评估体系，提高外科患者疼痛管理质量。南昌大学第一附属医院普外科成立疼痛管理团队，构建ERAS理念下的外科疼痛护理管理模式，制定实施方案及流程，进行人员培训与考核，自2019年7月开始临床实施，按方案质控保障实施效果，应用效果满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用非同期对照研究，便利选取符合纳入标准的南昌大学第一附属医院肝胆胰外科开腹手术的住院患者200例，其中2018年7月～2019年6月100例为对照组，2019年7月～2020年6月100例为观察组。2组性别、年龄、诊断及手术方式等基线水平方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
纳入标准：（1）年龄大于18周岁小于70周岁；（2）肝胆胰外科开腹手术；（3）同组医疗、护理团队管理；（4）感觉、语言表达正常；（5）对研究知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）患有慢性基础疾病、哺乳期妇女、肝肾功能障碍者；（2）术后并发感染、出血、消化道瘘、胃瘫的患者；（3）中途自动终止治疗者；（4）文盲；（5）心理精神疾病史。
表1 2组一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组
实施常规疼痛护理：（1）术前：由责任护士进行术前健康教育指导，包括疼痛相关知识教育，告知术后疼痛原因、对机体影响及镇痛泵的使用方法等。（2）术中：多模式镇痛。（3）术后：根据病情取舒适卧位，使用自控镇痛泵。（4）非药物干预：采取转移注意力、胸式呼吸、放松、按摩等方法。（5）饮食与休息：合理饮食，营造安静、舒适的住院环境。（6）用药护理：根据患者主诉，遵医嘱使用镇痛药物。
1.2.2 观察组
ERAS理念下的外科疼痛护理管理模式：（1）成立多学科团队：团队成员共15人，其中外科医生2人，麻醉医师2人，护理人员11人。（2）疼痛健康教育：在患者入院8h内完成首次疼痛健康教育，建立疼痛评估登记表，护士通过现场讲解指导、宣教手册、播放视频、宣传展板等方式，教会患者正确使用我院自制疼痛评分尺进行疼痛自评。健康宣教内容还包含疾病与手术相关知识、疼痛评估的重要性、疼痛治疗的意义、镇痛药物注意事项、不良反应及预防措施。在患者手术前一天，护士对疼痛相关知识、疼痛自评方法进行强化教育，患者能准确表达疼痛的部位、性质、发生与持续时间、伴随症状、诱发因素、缓解因素和心理、精神因素等。术后评估疼痛管理效果，再强化宣教。（3）疼痛评估：从患者入院时开始疼痛评估，0～3分者每日2pm评估一次、4～6分者每日6am、2pm、10pm进行评估、7～10分者每日6am、10am、2pm、10pm进行评估。患者手术后返回病房起，增加手术当日、手术后第1天、手术后第2天按6am、2pm、10pm频率进行评估，疼痛评分≥7分或爆发痛采取干预措施后进行疼痛评估并记录（疼痛评估流程，见图1）。（4）个体化多模式镇痛根据不同疾病与手术方式，制定相应的疼痛管理流程，结合患者的不同情况，采取个体化多模式镇痛。联合应用不同的镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，联合非药物干预措施，发挥协同镇痛作用，减少镇痛药的使用剂量，减轻不良反应，在保障安全的前提下达到持续有效的镇痛[6]。观察疼痛干预效果及不良反应。（5）活动性疼痛：术后活动性疼痛是指患者术后活动，如：深呼吸、咳嗽、床上翻身、下床站立、行走和功能锻炼等引发的疼痛或疼痛加剧[7]。对活动性疼痛运用赋权激励教育模式[8]，教会患者准确表达疼痛、自我疼痛评估，设立疼痛管理目标，在活动性疼痛出现前及时预防和干预措施，评价疼痛管理效果。（6）心理干预：护士积极与患者沟通，及时了解患者心理状态并采取针对性措施，灵活运用共情、移情等方法[9,10]，缓解患者不良心理。指导患者呼吸训练和放松技巧。宣教手术相关知识及成功率，组织开展同伴教育，动员家属多关心支持,使患者以最佳状态接受治疗。（7）环境护理：保持病室环境的安静、整洁、舒适、温湿度适宜。协助患者做好生活护理，清洁口腔及皮肤。为患者进行护理操作时，动作轻柔，减少对患者的不良刺激。帮助患者缓解紧张、烦躁心理，减轻疼痛感。（8）人员培训、考核及质控方案：项目组就制定的ERAS理念下外科疼痛护理管理模式，项目实施前对疼痛管理团队成员进行培训，考核，制定质控标准对方案实施过程进行督导质控，实现方案实施同质化。
1.3 观察指标
(1）观察2组术后最高VAS评分、术后48小时内平均VAS评分、首次下床活动时间、首次肛门排气时间、术后住院天数、住院满意度，并对比分析。住院满意度使用自制量表进行评估，信度系数Cronbach‘α=0.823，得分超过60分为满意。
(2)2组干预前后情绪状态分别应用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行评估。SAS、SDS均包含20个条目，每个条目按1～4分的4级评分法，粗分共80分，标准分=粗分×1.25。标准分越高，表示患者焦虑、抑郁程度越严重[11]。参照中国常模结果，SDS标准分总分≥53分为有抑郁症状。SAS标准分总分≥50分为有焦虑症状。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用百分比进行描述，采用χ2检验进行比较。计量资料用均数±标准差表示，独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者术后最高VAS评分、术后48h内平均VAS评分明显低于对照组，观察组首次下床活动时间及首次肛门排气时间早，术后住院天数短，焦虑自评值与抑郁自评值低，住院满意度高。差异均有统计学意义(P<0.01)。2组疼痛护理管理相关指标的比较，见表2和表3。
表2 2组疼痛护理管理相关指标的比较
3 讨论
3.1 ERAS理念下外科疼痛护理管理模式，能有效减轻疼痛，促进患者康复
近年来，随着微创手术及ERAS理念的深入，外科患者围术期疼痛管理越来越受到重视。有效的疼痛管理是加速患者术后康复的前提[12]，大量临床研究证实，良好的疼痛管理可以促进患者早期活动，促进胃肠功能恢复，早期经口进食，减少应激反应与术后并发症，从而促进患者康复。有研究[13,14]结果显示：建立系统化疼痛护理管理模式，可有效提高护士疼痛知识水平及实践能力，提升疼痛护理质量，减轻患者疼痛。
本研究结果显示，通过ERAS理念下外科疼痛护理管理模式的实施，观察组患者术后最高VAS评分（3.59±1.10）分，术后48h内平均VAS评分（1.93±0.76）分，疼痛管理效果明显优于对照组。因疼痛减轻，患者首次下床活动时间及首次肛门排气时间早，术后恢复快，术后住院天数短，差异均有统计学意义(P<0.01)。邱小芳在研究中对104例胆囊切除术患者进行研究，结果中，应用ERAS的患者术后最高疼痛得分仅有（4.65±1.04）分，术后48h内平均VAS得分为（1.54±0.48）分，均优于常规疼痛管理的患者，与本研究结果大致相同，进一步佐证了本研究的有效性。
3.2 ERAS理念下外科疼痛护理管理模式，有利于改善患者就医体验，提高住院满意度
手术对于患者来说，是一件足够恐惧的事情。焦虑、抑郁是外科手术患者最常见的情绪反应，患者缺乏对手术相关知识的认知，担心术后疼痛，担心手术效果和预后，很容易引起焦虑、抑郁等心理应激反应[16]。本研究观察组患者入院8h内完成首次疼痛健康教育，宣教内容包含疾病与手术相关知识、疼痛管理知识，住院期间反复强化宣教。提高了患者及家属的参与意识，增加治疗的信心，患者能积极配合疼痛管理。本研究结果显示，观察组焦虑和抑郁得分小于对照组，住院满意度97.11±2.08，明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。
4 小结
随着ERAS理念在外科领域的应用，围术期患者的疼痛管理成为国内外学者研究的热点。本研究构建ERAS理念下外科疼痛护理管理模式，通过护理人员规范同质化的疼痛评估、系统全面的疼痛教育，经过多学科团队密切合作，个体化多模式疼痛干预，有效减轻患者疼痛，促进患者康复，改善患者就医体验。为促进外科疼痛护理管理制度化、规范化、流程化提供临床依据，值得推广应用。
参考文献
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