摘 要：
综述近几年护理中断事件的国内外现状、目前存在的问题、相关影响因素及现有的管理方案,重点阐述护理中断事件的管理方案,为下一步提出更加科学合理的管理方案提供参考。
关键词：
护理 中断事件 影响因素 管理方案 综述
护理人员在临床实践中扮演着重要角色,是连接医生、病人、家属及后勤人员的重要枢纽,因此护理工作往往具有复杂性和高风险性。护理中断事件(nursing interruption)是指在法定工作时间内护理人员提供合乎伦理规范的护理服务中,受到突然的打断或延缓当前事务,使接受者注意力分散的外来行为[1]。研究表明,在护理工作过程中,中断事件的发生情况不容乐观,发生频率高、来源广、类型多、消极型结局占绝大多数,极大降低了工作效率,导致护理差错发生率上升,威胁病人的安全[2-3]。因此,护理中断事件目前存在的问题有哪些,如何从源头上管理中断事件,值得护理管理人员关注。本研究对护理中断事件的现状、存在问题及目前的管理方案进行综述,旨在为进一步优化管理方案提供依据。
1 国内外护理中断事件现况
1.1 国内现况
国内护理中断事件的发生率较高,内科病房用药过程中护理中断事件的发生频率为每小时7.8次[4],外科病房护理中断事件发生频率为每小时1.57次[5],重症监护室(ICU)日间中断事件发生频率为每小时9.5次[6],急诊科护理中断事件发生频率在每小时3.3～7.0次[7]。研究显示护理中断事件的来源主要是护士、环境、病人及家属[8],医嘱护士常因医嘱问题需要和医生交流,家属常因病人的治疗、护理、检查、费用等问题询问护士[4],护士还需接听电话、处理打印机等仪器设备故障问题。Hall等[9]将中断事件分为侵扰型、分心型、冲突型、毁损型4种,国内中断事件发生的主要类型为侵扰型和分心型,且88.9%的中断事件产生消极型结局,导致工作负荷增加和护士暂停当前事务处理中断事件[4]。研究发现,护理中断事件发生率与护理风险事件发生率呈正相关,护理中断事件发生率高,导致有护理风险的不良事件发生率增高[10]。有学者将引发护理不良事件的中断事件定义为不良结局护理中断事件[1]。我国学者杨莘等[11]通过回顾性分析335例护理不良事件,发现大部分护理不良事件是由护理中断事件引起的。另外有关护理中断事件的相关质性研究也认为[12],护士遭遇护理中断事件则增加其工作量、延长工作时间,并会经历不愉悦的体验,经历不良结局的护士心理还会承受巨大的压力,甚至影响其未来的临床工作。因此,护理管理者应深入分析引起中断事件的原因,实施干预措施减少中断事件对护士造成的影响。
1.2 国外现况
国外护理中断事件的发生频率在每小时5.5～14次[13],急诊科护理中断事件的发生频率为每小时8.7次[14],ICU中断事件的发生频率为每小时4.95次[15]。研究发现相比于其他科室,儿科病房中断事件发生率最高,占中断事件的29.9%[16]。与直接给病人提供护理相比,护士记录文书时最可能被中断。中断可以由护士本人、他人或工作环境引起,其中与别人面对面交流是引起中断事件最主要的原因,几乎占所有中断事件的40%,并且研究发现在整个护理轮班过程中,大部分由环境引起的中断是处于低优先级[13]。一项多中心观察性研究显示,每8次静脉药物注射中至少有1次护理任务被中断[17]。在所有护理工作中,给药过程最容易被中断,占所有给药错误的42%～59%。中断也是影响病人安全的重要危险因素,涉及给药错误、剂量错误、病人身份识别错误、途径错误和遗漏错误5个方面[18]。Raban等[19]发现,虽然有的中断事件会有积极的影响,如增加临床用药安全性、准确性,提高工作效率等,但Anthony等[20]指出即使最小量的中断也会对护理工作中的协调与沟通产生影响。另外有研究显示,中断事件除对病人安全和经济造成损失外,也会增加护士的压力、产生焦虑、不满意情绪,从而加重工作负担。
综合国内外现况,受病人家属和护士工作环境等因素的影响,呼吸科、急诊科发生中断事件的频率较高,其中给药环节发生中断事件最常见,很大程度上增加了临床护士的工作量,增高了临床错误的发生率,给病人带来沉重的经济负担,延长平均住院日。
2 护理中断事件目前存在的问题
2.1 面对面交流造成中断事件比例较高
研究显示面对面交流导致中断事件发生约占66.6%,是造成中断事件发生的主要原因[15],其中超过55%的交流中断事件发生在护理站,发生在病房的中断事件仅占33%[13]。频繁中断会加重护士的认知负荷,增加犯错误的风险。
2.2 “防打扰”安全背心使用率低,接受率低
目前国外广泛推荐标有“请勿打扰”的安全背心用于减少给药期间的中断事件,但没有证据证明它们是有效的[21]。调查显示护士在进行高危任务时很少穿这样的背心,理由包括颜色不好看,背心不卫生,并且认为穿背心会浪费更多时间等[22]。目前不穿背心主要是基于护士自身的主观想法,并没有真正从给药安全和病人安全的角度考虑。Westbrook等[23]发现,在给药期间至少有88%的护士会开始另一项任务,因此防打扰背心可能并不适用。
2.3 护士应对方式欠佳
Colligan等[24]将护理中断事件的应对方式总结为接收、阻碍、延迟、做标记4种,通过深度半结构访谈得出护理人员对于这种情况的处理取决于自身的经验和工作的有效性。研究显示面对中断,98%的护士会停止正在进行的给药任务去处理中断事件,随后回到给药环节中,给药任务平均延长2.5 min,在1次给药事件中最多出现6次中断[25]。当护理中断事件发生时,护士立即处理护理中断事件可能比拒绝中断事件产生更大的不利影响[26]。护士进行次要任务中社交交流占比最大,为28%,导致一次给药轮回可能延长20 min,增加工作量,造成给药延迟,降低药物治疗效果,延长病人住院时间[25]。
因此,下一步需对各层级护士和护理管理人员进行访谈,充分利用信息化管理平台结合智能辅助工具减少护士工作中面对面的交流,对“防打扰”安全背心进行改良,并从根本上提高护士处理中断事件的能力,从而保证护士和病人安全。
3 影响护理中断事件发生的相关因素
3.1 护士自身能力不足
国外一项研究结果显示,中断事件的主要来源中护士自己和其他同事占比40%[25],其中包括低年资护士专科知识掌握不足、自我保护意识差、沟通技巧缺乏、对疾病评估能力不足、工作流程不熟练、缺乏严谨的工作态度和应有的法律意识等。杨莘等[11]指出低年资护士应对护理中断事件的能力较差,评估不足和沟通不良等是造成护理不良事件的主要原因。护士在临床中扮演多个角色,造成中断的情况主要有帮同事处理问题、满足病人的需求和护士的自我中断。
3.2 工作环境嘈杂
包括病区病人多、陪护人员多、护士短缺、开放式护理站、护士办公电脑在开放区等均可能使护理工作易于中断[10]。护士常需要频繁处理呼叫器和回答疑问而被中断,另外陪侍人员多,集中询问护士导致工作环境嘈杂,影响护士正常工作。
3.3 护理管理机制不健全
包括制度不完善、护理流程陈旧、健康宣教不健全且缺乏连续性、无护理安全管理机制、对低年资护士培训计划不完善等[10]。李晴等[27]从医院管理层面进行分析,指出医院管理主体思想认识不足、教育培训不完善、权责不明确、信息不对等、缺乏善后和纠错机制,并对此提出了改进措施。
3.4 医护及相关科室人员衔接不紧密
包括医生临时增加医嘱、护理人员之间交接工作、护士接听其他科室咨询及会诊电话等[10]。另外,护理人员配备与实际工作量配比不符,护士除完成常规护理工作外还要联系后勤或其他辅助科室,使得非护理工作占用一部分时间,增加中断事件的发生风险[28]。
3.5 病人不熟悉就诊流程
病人对就医流程、疾病和诊疗情况不了解,有各种关于疾病或生活方面的知识需要咨询护士,在护士操作过程中往往打断护士。一项研究显示在给药期间,观察到护士最有可能被病人或家属打断,虽然有时发药时病人家属提出的问题会帮助护士再一次核对,但大量学者仍认为中断是固有的、消极的,会导致错误并对病人造成伤害[2]。
从人、机、物、法、环5个方面对中断事件进行原因分析后,下一步仍需不断优化管理流程,明确各部门职责,重视衔接环节,改进工作环境,并提高护士的个人能力。
4 护理中断事件的管理方案
4.1 减少中断来源
①标准化警示:护士佩戴显示“药物治疗正在进行”的可视化提醒方案[5],可有效减少中断率。②标准化沟通模式(SBAR)即现状、背景、评估、建议:此沟通模式一般应用于科室的床头交接班,使病人信息能被系统、完整传递,减少不必要的中断,从而提高团队效率,保证护理安全[29]。③标准化工作流程审查表:内容包括时间段、工作项目、未完成的工作、周重点工作等,如手术清单的使用,细化并规范各班工作项目和流程,防止工作细节漏项等[5]。深化3个标准化,保证护理工作的连续性,提高团队效率,保证护理安全。
4.2 建立“无中断区域”
在配药室、病房内、病房门上张贴标识,对工作人员和病人进行干预教育。在病房里的无中断区域张贴“您的安全是我们的首要任务”,当护士给病人用药时,病房门上张贴“请不要打断,正在给药中”。以上措施干预后中断次数从568次降到221次,用药时间从平均每次10.23 min降低到每次8.75 min[30]。因此,采用单独用药室建立“无中断区域”可有效减少中断事件发生,同时减少用药错误。
4.3 提高护士应对能力
①加强对护士进行培训,提高护士应对能力及安全意识,包括中断事件的发生原因、减少措施及典型事件汇报。如将员工培训和使用安全背心作为联合干预措施,干预后中断事件发生频率从每小时27.5次降至每小时15.0次[31]。②处理好必要但不紧急的交流。每次中断事件都会对记忆产生负面影响,因为它要求人们将注意力从一项任务转移到另一项任务上。因此,通过提高护士对中断事件的行为意识,实施物理屏障,将不必要的中断事件和用药错误降到最低。
4.4 合理配置人力资源
4.4.1 明确护士管理分工
科室设立1名文员护士,由年资高的护士担任,负责补给科室所需物资,接听电话,联系各辅助科室或后勤部门,处理病人各种疑问等非治疗性工作,保证护士有充足时间处理治疗性工作,减少护理中断事件发生[28]。
4.4.2 规范护士工作行为
①规范护士安全行为,工作期间不接听手机,不谈论与工作无关的话题,工作时注意力高度集中。②加强巡视,动态了解病人的病情及治疗情况,避免依赖呼叫铃。③建立工作流程,各项治疗及护理均建立流程,若发生中断事件,应从头开始查对,禁止从中断时段开始,避免中断事件向不良结局发展[28]。
4.5 智能管理中断
①智能护理评估系统,包括预警分析平台、知识库辅助决策平台和智能评估平台3个模块,实现数据信息共享[32]。②各流程实现闭环管理,包括药品闭环、输血闭环、检查及检验闭环、不良反应闭环和危急值报告闭环等,通过实现全流程闭环管理,减少中断事件的发生。
4.6 深入分析与反馈
谢建飞等[5]通过护士访谈、召开护理管理讨论会、开展安全系列主题培训会、建立联动干预支持小组等综合措施,减少中断事件的负性影响,提高护理安全管理质量。蔡梅杰等[28]表明,采用根本原因分析法对不良结局护理中断事件进行分析,找出根本原因,制订下一步改进措施和实施专项管理,可有效提高护理中断事件的管理效果。
因此,通过采用综合干预措施对不良结局护理中断事件进行根因分析,不断规范护士工作行为,并结合智能化评估系统管理中断事件,从而减少消极型结局事件的发生。
5 小结及展望
护理中断事件与病人安全紧密相关。对于目前中断事件高风险、高发生,管理好中断事件不仅要了解中断的发起者、接受者,还要挖掘系统方面的原因。国内关于护理中断事件的研究仅限于横断面调查研究,相关实证研究非常缺乏。今后还应采用问卷调查和深入访谈等方法,对医院各科室护理工作进行系统全面调查,明确消极型结局的关键环节,开展相关干预研究;此外联合医院信息化系统的开展,对护理工作实现闭环全程管理,尽量减少护理中断事件的发生;最后中断事件是不可避免的,应当从根本上提升护士应对中断事件、设置优先级和处理多项高风险任务的能力,从而减少带来的消极影响。
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