摘 要：
阐释了高危新生儿转运的定义及高危新生儿安全转运的重要性,归纳了高危新生儿转运过程中的护理问题及相应的护理措施,以期为临床采取针对性干预措施保障高危新生儿安全转运提供参考。
关键词：
高危新生儿 安全转运 护理 综述
我国每年大约出生2 000万新生儿,10%～20%属于高危新生儿[1-2]。由于各地区医疗水平的不均衡,部分高危新生儿因不能及时享受到优质的医疗资源而面临死亡的风险,从而增加了新生儿的死亡率。中华医学会儿科学分会新生儿学组对全国22个省80所医院新生儿死亡流行病学调查显示46.4%的新生儿死亡发生在住院后24 h内[3],而这些死亡病例中很多是在出生后未经规范复苏和及时转诊造成的。高危新生儿转运是将高危新生儿从缺乏各种专业性急救治疗设备和缺乏新生儿专业性技术人员的基层医院转运到条件较好的上级医院,进一步进行监护、诊疗和护理的过程[4],即由接收医院主动地将“流动的新生儿重症监护病房(NICU)”运送到高危新生儿身边进行双程转运的过程。然而各医院的技术水平和医疗设备各不相同,参照中国医师协会新生儿专业委员会发布的《新生儿病房分级建设和管理指南(建议稿)》[5],Ⅲ级新生儿病房即NICU,应承担相应层次区域性转运中心的工作,即以NICU为新生儿转运中心,向周围辐射,集转运、现场急救、通讯联络和培训为一体的特殊医疗系统。近年来随着我国新生儿转运工作逐步发展,转运规模不断扩大,转运技术不断完善和提高,部分地区已建立区域性高危新生儿转运系统。然而在一项涉及346例新生儿转运的研究中,36%的新生儿发生不良事件,其中67%的不良事件为人为失误,21%的为设备故障,9%的为救护车问题[6]。因此,针对高危新生儿如何做到安全转运,减少患儿并发症的发生,降低新生儿的死亡率,是新生儿重症监护室一直关注的重点。现本研究将高危新生儿安全转运过程中存在的护理问题及相应的护理措施综述如下。
1 高危新生儿的定义
高危新生儿[7]是指已发生或可能发生高危疾病而需要监护的新生儿,常见于以下情况。①母亲疾病史:孕母罹患糖尿病、感染、慢性心肺疾病,有吸烟、吸毒或酗酒等,母亲血型为Rh阴性或过去有死胎、死产或性传播疾病史等。②母亲怀孕史:孕母年龄>40岁或<16岁,母亲孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痫或子痫、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等。③母亲分娩史:难产、手术产、急产、产程延长、分娩过程中使用镇静或止痛药物等。④新生儿:窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染、遗传代谢性疾病和先天性畸形等。
2 高危新生儿安全转运的重要性
随着医疗条件的不断提升,重症监护技术及产科技术的不断发展,救治的新生儿胎龄越来越小,出生体重越来越低,高危新生儿的发生率也逐年升高。国内较早有报道指出参与转运网络的19家基层医院,新生儿总体病死率从1994年的1.89%降至1996年的1.54%[8],近年也报道参与转运网络的基层医院新生儿的死亡率进一步降至0.48%～0.76%[9]。湖北省统计数据显示该省新生儿死亡率已由2003年的1.52%降至2007年的0.99%[10]。北京朝阳区从2007年转运救治体系建立初期早期新生儿死亡率的0.14%下降到2016年的0.11%,新生儿死亡率从0.21%下降到0.14%[11]。王三南[12]早期统计了苏州市转运开展初级阶段病死率是0.34%,普及阶段病死率是0.21%。可见新生儿转运对降低我国新生儿死亡率,改善高危新生儿预后及提高人口素质是非常必要和迫切的。
3 高危新生儿转运过程中常见的护理问题
3.1 低体温
院内发生率为32%～85%,院外发生率为11%～92%[13],参照世界卫生组织(WHO)体温调节顾问小组规定的新生儿低体温标准[14],低体温即皮肤表面温度<36.5 ℃。王平等[15]在其研究中指出转运前发生新生儿低体温的占14.3%。江敏等[16]在其集束化体温管理在危重新生儿转运中的应用研究中发现,对照组中有70.27%的患儿出现不同程度的低体温,甚至有1例高危儿体温低至32 ℃以下。新生儿体温的平衡主要是通过调节产热与散热来维持的。新生儿因其体温调节中枢发育不完善,皮下脂肪薄、体表面积相对较大、棕色脂肪含量少等因素容易造成其保温能力差,而早产儿、低出生体重儿的新陈代谢低,血液循环慢更容易导致新生儿低体温的发生。低体温发生的同时也增加了低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障碍、慢性肺部疾病、脑室内出血和脓毒血症的风险[17]。
3.2 低血糖
高危新生儿尤其是早产儿,糖原储备有限,在急救转运途中因车上条件有限或高危因素的存在,该类患儿易出现血糖异常现象[18-20]。有研究证明,相比于健康新生儿,危重新生儿发生低血糖、高血糖症的概率较高,若不及时对其进行治疗,易引起患儿的中枢神经系统出现损害或智能低下症状[21]。韩代成等[22]在研究中指出转运途中未经血糖监测和处理的患儿入院后低血糖发生率为11.2%,经血糖监测和处理的患儿转运途中低血糖的发生率为10.5%,入院后低血糖发生率为5.8%。因此,在高危新生儿转运过程中应密切监测患儿的血糖变化。
3.3 低氧血症
早产儿常合并呼吸暂停和新生儿呼吸窘迫综合征,因此转运中的氧疗尤其重要。低氧血症可使新生儿肺血管阻力增加,机体组织缺氧,引起多脏器功能损害,特别是心、脑、肾等重要脏器。
3.4 非计划性拔管
非计划性拔管(unplanned extubation,UE)又称意外拔管(accidental extubation,AE),是指病人有意造成或者任何意外所造成的拔管,即非医护人员计划范围内的拔管[23]。国外UE的发生率为1%～36%,国内UE的发生率为4%～26%[24]。气管插管非计划性拔管(unplanned endotracheal extubation,UEE)虽然发生率较低,但后果最为严重,尤其是在院前急救和转运救护过程中。彭红等[25]在其转运研究中指出,15.3%的研究对象发生UEE事件,其原因为堵管、意外牵拉拔出、插管型号不当。气管插管固定不当是导致UEE的重要危险因素之一,其次120救护车上空间小,路途颠簸,操作难度大,若发生UE,可导致患儿发生严重的并发症,甚至死亡。
4 高危新生儿安全转运护理措施
4.1 新生儿危重病例评分
新生儿病情发展迅速,疾病危重,且常导致严重的后遗症。因此,在转运前应首先对被转运患儿的病情做好了解,对其病情程度进行初步判断。而新生儿危重病例评分法可以评估患儿危重程度和预测临床病例转归,作为转运前病情评估的指标,指导安全转运,有利于提高转运效率,减少致残率[26]。新生儿危重病例评分法[27]包括危重评分和单项指标两个部分。其中危重评分有10项,每项有10分、6分、4分3个分值选项,每项按病情由轻至重依次减分,由生命体征、血气和血生化指标组成。分值>90分为非危重病例,70～90分为危重病例,<70分为极危重病例。单项指标也有10项,凡符合1项或以上者可确定为新生儿危重病例。接到转运电话后,应用新生儿危重病例评分法对被转运患儿进行评分,对患儿病情进行评估,帮助转运人员掌握患儿病情,有效准备转运所需用物,从而缩短转运时间,有助于提高患儿的抢救成功率。
4.2 STABLE技术的运用
对危重新生儿转运途中出现糖代谢紊乱的患儿采取系统性护理,能够有效降低患儿发生并发症的概率,减少复发。结合患儿的体重、日龄给予患儿适宜的中性环境温度,减少患儿能量的消耗,避免患儿出现低血糖[28]。目前多项研究显示,基于STABLE技术的运用使患儿转运过程中出现低体温、低血糖、低血压等症状的发生率明显降低[29-31]。S(sugar)指维持血糖稳定:可足跟采血,应用快速血糖仪检测,确保患儿血糖维持在2.6～7.0 mmol/L。到达转运医院后,转运护士协助迅速建立静脉通道,10%葡萄糖注射液静脉维持,监测患儿血糖。T(temperature)指保持体温稳定:确保患儿的体温维持在36.5～37.2 ℃,各项操作及抢救时都应注意保暖,但也要防止过热。根据患儿的胎龄及出生体重设置转运暖箱温度,在转运前30 min预热暖箱及患儿衣物,对于低/极低出生体重儿可予保鲜膜包裹身体,头戴绒帽,有助于减少热量的散失。A(assisted breathing)指保证呼吸道通畅:清除患儿呼吸道内的分泌物,视病情需要给氧,必要时行气管插管维持有效的通气。B(blood pressure)指维持血压稳定:监测患儿的血压、心率及血氧饱和度,血压偏低时可使用生理盐水扩容,也可用多巴胺及多巴酚丁胺维持血压。L(1ab works)指监测患儿血气指标:根据结果进行纠酸和补液,确保水、电解质及酸碱平衡。E(emotional support)指情感支持:由医生向患儿的法定监护人讲明目前患儿的病情及转运途中可能会发生的各种意外情况,稳定家属情绪,使其主动配合。因此,在高危新生儿转运护理中通过应用“STABLE”技术可以监测患儿血糖、血气、生命体征等,及时发现病情变化,从而提高转运成功率,降低转运途中新生儿死亡的风险[31-33]。
4.3 及时清理呼吸道分泌物,预防非计划性拔管
保持患儿呼吸道通畅是保障高危新生儿安全转运的必备条件,因此针对需气管插管的患儿,应根据其情况选择合适的气管插管导管,并妥善固定。Queensland急救指南推荐布带法和导管固定器用于经口内气管插管固定[34]。彭红等[25]也推荐用2.5 cm×15 cm 3M强力胶布Y形固定,如果患儿躁动明显可适量镇静;保持呼吸机管道长度足够,使接头及管道放在暖箱周围两条防撞条之间固定,也可用橡胶手套充气支撑管路,使管道不折叠、牵拉气管插管;转运中的颠簸路段用手固定好导管。
5 小结
新生儿死亡率是评价一个国家经济状况、社会文明程度与国民健康水平的重要指标之一。而高危新生儿起病急、发展快、病情重、病死率高,给新生儿死亡控制带来挑战。因此,整合区域优质资源、建立区域性高危新生儿救治体系是降低新生儿死亡的重要环节,如何实现高危新生儿的安全转运,本研究仅从护理方面进行归纳,以供临床参考。
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