摘 要：目的:评价总结妊娠早中期药物流产病人疼痛管理的最佳证据，为妊娠早中期药物流产病人疼痛管理提供证据支持。方法:根据问题开发工具PIPOST确立妊娠早中期药物流产病人疼痛管理的循证问题，检索Up to Date临床决策系统、Joanna Briggs循证卫生保健国际合作中心图书馆、医脉通、美国指南网、加拿大指南网、the Cochrane Library、PubMed、万方数据库、中国知网中关妊娠早中期药物流产病人疼痛管理的临床实践指南、临床决策、证据总结、系统评价及随机对照试验，检索时间为建库至2019年5月31日，由2名研究者对文献质量进行评价，并进行证据总结。结果:共纳入7篇文献，其中指南2篇，临床决策4篇，系统评价1篇。汇总出疼痛评估与记录、疼痛处理、疼痛教育三大类别，20条证据。结论:汇总的20条妊娠早中期药物流产病人疼痛管理证据支持强，可在临床应用，医护人员在应用证据时结合临床情境和障碍因素，制定疼痛管理策略，评价镇痛效果，降低妊娠早中期药物流产病人疼痛水平，提高病人对疼痛控制的满意度。
关键词：药物流产 妊娠早中期 疼痛管理 最佳证据 证据总结 循证护理
Summary of the best evidence for pain management in patients with medical abortion in first and second trimester of pregnancy
XIAO Yumei GONG Guifang LIU Meiling YANG Qiumei HUANG Danmei
Guangzhou Women and Children Medical Center;
Abstract：Objective:To evaluate and summary the best evidence for pain management in patients with medical abortion in the first and second trimester of pregnancy, and to provide evidence support for pain management in patients with medical abortion in the first and second trimester of pregnancy.Methods:Based on the problem development tool PIPOST to establish evidence-based problems for pain management in patients with medical abortion in the first and second trimester of pregnancy, clinical practice guidelines, clinical decision-making, summary of evidence, systematic review and randomized controlled trials on pain management in patients with medical abortion in first and second trimester of pregnancy were searched from the Up to Date clinical decision system, the Joanna Briggs Library of Evidence-Based International Healthcare Centers, Chinese Clinical Guide Library, American Guide Network, the Cochrane Library, PubMed, WanFang database and CNKI.The retrieval time was from the establishment of the database to 31 July, 2019.Evaluation of the quality of the literatures and evidence summary were performed by tuo researchers.Results:A total of 7 literatures were included, including 2 guidelines, 4 clinical decisions, and 1 systematic review.Three categories were summarized.They were of pain assessment and recording, and pain management, and pain education, involving a total of 20 pieces of evidence.Conclusion:There is strong evidence for pain management in patients with medical abortion in the first and second trimester of pregnancy, which can be used in clinical application.Medical staff should combine clinical situations and obstacle factors during the application of evidence, so as to formulate pain management strategies, evaluate the analgesic effect, and reduce pain levels in patients with medical abortion in the early and second trimester, which can improve patient satisfaction with pain control.
Keyword：medical abortion; the first and second trimesters of pregnancy; pain management; best evidence; evidence summary; evidence-based nursing;
药物流产是使用药物终止早期(<孕7周)妊娠的方法，临床上常为米非司酮和米索前列醇联合用药，这一治疗方式被认为是药物流产的金标准[1]。裴开颜[2]的研究结果表明，米非司酮片配伍前列腺素类药物同样适用于10～28周妊娠引产。与人工流产相比，药物流产能最大限度地降低宫腔粘连、继发不孕等远期并发症的发生率[3],但药物流产过程中因内源性及外源性前列腺素引起的子宫收缩痛是药物流产中的主要问题[4]。据世界卫生组织数据统计显示：全球每年约有4 800万的女性进行人工流产，而我国每年人工流产达1 300万人次，位居世界第1位[5],据国家卫生计生委统计，我国每年人工流产人数呈上升趋势[6]。许多女性认为，药物流产时的疼痛是无法忍受的，甚至因害怕疼痛而选择对身体伤害更大的人工流产。目前，正常妊娠分娩时可采用分娩镇痛以降低产妇疼痛，并在国内得到推广[7],但妊娠早中期药物流产病人的疼痛未得到重视，医护人员和病人对疼痛认知不足，致病人的疼痛被低估。目前，国内仅有关于药物流产镇痛的相关原始研究[4,8],妊娠早中期药物流产病人疼痛管理最佳策略尚不清楚，尚未形成药物流产病人疼痛管理的循证指南、系统评价及证据总结。因此，本研究通过循证方法，系统检索国内外数据库，汇总妊娠早中期药物流产病人疼痛管理的最佳证据，旨在为妊娠早中期药物流产病人疼痛管理提供证据支持，从而降低药物流产病人的疼痛水平。
1 资料与方法
1.1 确立问题
本研究根据复旦大学JBI循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST[9],确立妊娠早中期药物流产病人疼痛管理循证问题。研究对象(P):妊娠早中期药物流产病人；干预措施(I):疼痛管理、药物镇痛、非药物镇痛方法；实践者(P):妊娠早中期药物流产病人及家属、医护人员、临床管理者；结局(O):病人疼痛水平、医护人员疼痛认知水平、医护人员疼痛处理水平；场所(S):医院；研究类型(T):临床指南、临床决策、系统评价、证据总结、随机对照试验。
1.2 证据检索
检索Up to Date临床决策系统、Joanna Briggs循证卫生保健国际合作中心图书馆、医脉通、加拿大指南网、美国指南网、the Cochrane Library、PubMed、万方数据库(WanFang database)、中国知网(CNKI)。检索时间为各数据库建库至2019年5月31日。
1.2.1 纳入与排除标准
纳入标准：①研究对象为停经时间7～27+6周；②用药方案为米非司酮配伍米索前列醇的药物流产病人；③文献的类型为循证指南、临床决策、系统评价、证据总结、随机对照研究；④语种类别为中英文，按照PICO的原则纳入文献。排除标准：①直接翻译的重复指南和证据总结；②内容不完善的指南和证据总结。
1.2.2 检索策略
英文数据库采用主题词和自由词结合的方式进行检索，检索式为：(the first or second trimesters of pregnancy, medical abortion OR abortion)AND(pain OR pain management OR labor pain relief)AND(guide OR expert consensus OR systematic review OR randomized controlled trials);中文数据库检索式为：(妊娠早期或妊娠中期药物流产病人或流产病人)和(疼痛或疼痛管理或镇痛治疗)和(指南或证据总结或系统评价或随机对照试验)。
1.3 文献的评价标准
由1名循证护理导师和2名接受过循证护理培训的研究人员对文献质量进行评价，出现不一致时由研究小组成员进行讨论，最终决定是否纳入[10]。指南采用2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(AGREE Ⅱ)[11]进行评价，该量表共6个领域、23个条目。每个条目按1～7分(1=很不同意，7=很同意)评分，计算每个领域得分的标准化百分比，判断指南的被推荐等级。系统评价采用AMSTAR量表评分标准[12]进行独立评价，该量表共11个条目，每个选项根据“是、否、不清楚或未提及”计分，是计1分，否计0分，不清楚或未提及计0.5分，总计11.0分，0～<5.0分为低质量；5.0～<9.0分为中质量；9.0～11.0分为高质量。临床决策追溯原始文献，根据研究设计的不同采取不同的质量评价体系。由于最终纳入的文献来自不同的网站，采用的证据分级系统不一致。因此，本研究统一对证据采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[13]进行Level 1～5证据分级，并确定证据的推荐级别，A级为强推荐，B级为弱推荐。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共检索到相关文献832篇，最终本研究纳入7篇文献[14-20],其中临床指南2篇，系统评价1篇，Up to Date临床决策4篇，文献均为英文文献。文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的一般情况(见表1)
表1 纳入研究的一般情况
2.3 纳入文献质量评价结果
2.3.1 纳入指南的质量评价结果(见表2)
表2 纳入指南的质量评价结果
2.3.2 纳入系统评价的质量评价结果(见表3)
2.3.3 纳入临床决策的质量评价结果
本研究纳入的4篇临床决策[17-20]均来源于国际公认的权威证据生成机构Up to Date, 为高质量证据，直接纳入。
2.4 证据汇总
研究人员根据证据综合原则进行证据总结，共总结出20项证据，分为疼痛评估与记录、疼痛教育、疼痛处理3个主题。按照2014年JBI干预性研究证据预分级及证据推荐级别系统对各项证据进行判定，各项证据的来源、质量等级和推荐等级详见表4。
表3 纳入系统评价的质量评价结果
表4 妊娠早中期药物流产病人疼痛管理最佳证据总结
2.5 证据分析
2.5.1 疼痛评估与记录
共提取3条证据，均来源于临床决策[17],证据提到病人口服米索前列醇后疼痛发作，妊娠物排出后疼痛可缓解，为了保持病人的舒适感并维持在病人可接受的水平，有必要进行疼痛评估，其内容包括疼痛的频率、疼痛程度、药物镇痛效果以及副作用，并推荐数字评分法进行疼痛评估(A级)。
2.5.2 疼痛教育
共提取1条证据，来源于临床决策[17],证据指出应给予出现明显疼痛、出血或其他不良反应的病人书面或口头的教育指导(A级)。
2.5.3 疼痛处理
共提取16条证据，止痛需求：证据提到产妇的要求是减轻疼痛的充分医学指示(A级),镇痛或麻醉的选择与足月妊娠引产类似(A级),证据来自临床决策专题，证据质量高。药物镇痛：证据指出许多女性需要一种或多种药物来缓解疼痛，通常情况下，使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)就足够，但有些女性会出现一定程度的疼痛，而这种疼痛只能通过阿片类药物缓解(A级)。阿片类药物可通过静脉、肌内注射或皮下间歇性快速给药，亦可通过病人自控镇痛(PCA)静脉给药(A级)。椎管内镇痛技术是缓解分娩疼痛的最有效方法。在没有禁忌证的情况下，可使用椎管内镇痛来控制需要药物镇痛产妇的分娩疼痛(B级)。上述3条证据均来自2012年Cochrane系统评价，该评价纳入15篇Cochrane评论(包括255项试验)和3篇非Cochrane评论(包括55项试验),探讨了分娩(流产)过程中的疼痛管理，包括药物干预和非药物干预，有更多的证据支持药理学方法的功效，质量等级高。同时，证据也提到非甾体抗炎药，如布洛芬是药物流产疼痛处理的一线药物，且不会干扰米索前列醇而影响药物流产效果(A级)。非甾体类抗炎药，如布洛芬优于乙酰氨基酚用于控制疼痛(A级)。建议在服用米索前列醇过程中出现疼痛时服用非甾体抗炎药(布洛芬200～400 mg)(A级)。上述3条证据均出自2016年版Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada指南和2018版National Abortion Federation指南，证据推荐来自随机对照试验，证据级别高。在服用米索前列醇时预防性给予多剂量的布洛芬，与需要时服用布洛芬相比，并未显著减少与药物流产相关的疼痛(A级)。此证据来自于PubMed系统评价，该系统评价发表于2011年，纳入了9项随机对照试验研究，探讨了早孕药物流产和孕中期药物流产的疼痛控制，虽未提出最佳推荐，但这条证据与来自Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada和National Abortion Federation的证据内容相关。因此，研究人员对证据进行综合评价后决定采纳。非药物镇痛方法，如浸泡在水中、放松的呼吸、触摸和抚摸、善意行为、热或冷的应用、瑜伽及音频镇痛，其涉及的原始文献来自Cochrane系统评价或Meta分析，质量较低，目前仅进行了少许随机对照试验，多数试验纳入的受试者较少、样本量和研究设计存在较大差异和方法学缺陷，但是非药物镇痛方法仅有极少严重副作用，仅需少量安全防范措施，可联合或序贯使用，提高总体疗效，因此推荐为A级。穴位针灸、局部麻醉神经阻滞、经皮神经电刺激、水阻滞、芳香疗法、机电生物反馈(B级)。
3 讨论
3.1 妊娠早中期药物流产病人疼痛管理证据总结的重要性及科学性
有研究表明，药物流产病人经历的疼痛严重程度较高，国外有指南提到药物流产病人的疼痛管理，但国内临床上较多关注正常妊娠分娩的镇痛问题，对妊娠早中期药物流产病人的疼痛问题关注度不够，仅停留在原始研究[4,8,21]。张婉莹等[22]对特殊人群的疼痛管理和评估现状调查发现，护士对特殊人群病人疼痛规范性评估、疼痛认知水平和疼痛处理水平都较低。英国、美国、加拿大、澳大利亚等国家出台了药物流产的临床指南，指南中提及疼痛管理的相关问题。而我国尚未出台相关的实践指南，也未有药物流产病人疼痛相关的系统评价和证据总结，临床尚未形成妊娠早中期药物流产病人最佳疼痛管理策略。本研究对妊娠早中期药物流产病人疼痛管理的最佳证据分别进行总结，为临床实践提供必要的理论参考。汇总的20项最佳证据分别来自National Abortion Federation、Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada和Up to Date临床决策系统，证据制定过程科学严谨。20项证据中Ⅰ级证据8项，来自设计严谨的随机对照试验，证据质量较高，2级证据3项，4级证据2项，5级证据7项。推荐等级包含A级推荐15项，B级推荐5项。
3.2 妊娠早中期药物流产病人疼痛管理的实用性
本研究从疼痛评估与记录、疼痛教育、疼痛处理3方面提出20项推荐意见，内容丰富，实用性和可行性较高，可为国内妊娠早中期药物流产病人疼痛管理提供参考。①疼痛评估与记录：为了将个体的舒适感维持在可接受的水平，有必要进行频繁的疼痛评估，评估基于病人自我报告，当病人主诉疼痛时应立即启动疼痛评估表，采用数字评分法进行疼痛评估，内容包括病人的疼痛部位、持续时间，疼痛程度，如服用止痛药物，应详细记录止痛药物的服用时间、起效时间、镇痛效果等。②疼痛教育：病人在药物流产过程中，医护人员应在病人出现疼痛症状时提供护理要点的口头或电子版宣教，内容包括妊娠早中期药物流产病人疼痛的来源、可选择的缓解疼痛的方式、镇痛的必要性、镇痛药物的安全性，即不会干扰米索前列醇发挥作用而影响药物流产的效果，重视药物流产病人的疼痛。③疼痛处理：疼痛管理有非药物镇痛和药物镇痛，通常情况下非甾体抗炎药物，如布洛芬可足够缓解病人疼痛，但随着妊娠周数的增加，对止痛需求的增加，可能需要麻醉性镇痛，当疼痛未缓解时应提供多种可选择的方式进行镇痛，按阶梯管理，止痛药物应当在病人出现疼痛时给予，妊娠中期药物引产病人镇痛的选择类似足月妊娠，同时应结合腹部热敷、抚摸、放松的呼吸、音乐疗法等非药物方法干预疼痛，减轻病人药物流产过程中的疼痛。④护理管理者：因镇痛方式的选择涉及个人意愿，护理管理者在进行疼痛管理时需将最佳证据和临床实际情况结合，制订系统化、个体化的妊娠早中期药物流产病人疼痛管理方案。
4 小结
本研究总结了妊娠早中期药物流产病人疼痛管理的最佳证据，分为疼痛评估与记录、疼痛教育、疼痛处理3个主题，为临床护理人员提供药物流产病人疼痛管理的循证依据。下一步研究将进行证据转化和应用，识别并处理证据应用中的障碍，动态分析证据应用效果，制定妊娠早中期药物流产病人疼痛管理策略。本研究纳入的证据均为英文文献，病人的体质、文化背景、医护人员对药物流产病人疼痛认知的水平、医护人员管理病人疼痛的态度和接受的培训等与我国存在差异。因此，临床应用时应充分考虑病人的个人文化背景情况、个人体质情况、医护人员的疼痛管理理念、医疗环境等，医护共同讨论后实施，以促进证据更有效地在临床开展。
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