摘 要：目的 探讨心理健康在农村地区老年人自评身体状况和睡眠质量间的中介作用。方法 采用EQ-5D量表中的VAS评分、GHQ-12老年人健康问卷和匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)分别评估老年人自评身体状况、心理健康和睡眠质量；采用bootstrap法进行中介效应检验。结果 自评身体状况与睡眠质量、身体健康得分呈负相关(r=-0.422,-0.224, P<0.001)，心理健康与睡眠质量得分呈正相关(r=0.258, P<0.001)；中介作用结果显示，农村地区老年人的心理健康在自评身体状况与睡眠质量之间起部分中介作用，其中介效应值为-0.476 (95%CI:-0.648～-0.319)，占总效应的39.18%。结论 自评身体状况与睡眠质量存在关联，同时，心理健康在其中发挥了部分中介的作用。
关键词:农村地区老年人;自评身体状况;心理健康;睡眠质量;中介效应;
The relationship between self-rated physical status and sleep quality among the elderly
in rural areas of Anhui Province: the mediating role of mental health
ZHANG Bei-bei LIU Song ZHANG Min HE Xin-ran ZHU Wei-zheng DING Hong
School of Health Management, Anhui Medical University
Abstract：Objective To explore the mediating effect of mental health on self-rated physical status and sleep quality among the elderly in Anhui Province. Methods The EQ-5D VAS score, GHQ-12 Health Questionnaire for the elderly, and Pittsburgh Sleep Quality Scale(PSQI) were used to evaluate the self-rated physical status, mental health, and sleep quality of the elderly. Bootstrap method was used to test the mediating effect. Results Self-rated physical condition was negatively correlated with sleep quality and physical health scores(r =-0.422,-0.224, P <0.001), and mental health was positively correlated with sleep quality scores(r=0.258, P<0.001). The mediating effect results showed that the mental health of the elderly in rural areas exerted a partial mediating effect between self-rated physical status and sleep quality, with a mediating effect value of-0.476(95% CI:-0.648 to-0.319), accounting for 39.18% of the total effect. Conclusion There is a relationship between self-rated physical condition and sleep quality, and mental health plays a partial mediating role.
Keyword：Rural elderly; Self-rated physical condition; Mental health; Sleep quality; Mediation effect;
我国第七次人口普查显示，60岁及以上人口已达2.64亿，占总人口的18.70%;65岁及以上人口约1.90亿，占比13.50%[1]。在老龄化程度不断加深的同时，随着社会和家庭结构的变化，加之身体衰老、疾病影响、支持系统不足等因素的共同作用，老年人的睡眠问题也日益凸显[2]。睡眠、饮食和锻炼被认为是人类健康的三大支柱，研究证明，睡眠问题会对身体健康产生严重的负面影响，如二型糖尿病、高血压、慢性疼痛、肥胖等[3,4,5]，睡眠已成为国内外研究重要的课题。数据显示，中国各地区中人群中存在睡眠问题的比例为45.5%，其中老年人占比56.7%[6]。老年人的年龄、性别、经济状况、身体状况、社会角色与生活方式的转变等因素是影响老年人睡眠质量的主要因素[7,8]，身体状况越差的老年人可能报告更差的睡眠质量。
数据显示，中国各地区中老年人存在心理问题的比例为2.26%～69.68%[9]，其中，农村地区老年人存在心理健康问题比例是城市老年人的1.76倍[10]。傅宏[11]的研究发现，与自评身体状况好的老年人相比，自评身体状况较不理想的老年人心理健康状况更差，且随着老年人身体健康状况的下降，心理健康水平往往也随之降低[12]。同时，国外一项研究证明，心理问题被发现是睡眠质量降低的一个原因，并且还在生活质量与睡眠质量之间起部分中介作用[13]。心理健康也被证明是睡眠障碍的预测因素[14]，国外研究发现，睡眠质量与心理健康之间存在关联，睡眠障碍(如失眠、嗜睡症、睡眠呼吸暂停和昼夜节律抱怨)与抑郁和焦虑之间的共病率较高[15]，优化心理健康可以促进睡眠质量[16]。
迄今为止，大多数研究都是致力于解决自评身体状况、心理健康与睡眠质量之间的双重关系。然而，很少有研究调查农村老年人的自评身体状况与睡眠质量之间的联系机制。在快速发展的老龄化社会已成为中国基本国情的背景下，探讨自评身体状况对睡眠质量影响的中介路径成为老年人疾病预防进程中需要深究的问题，理解这两者之间的关系对于提高老年人的睡眠质量与生活幸福感是至关重要的。因此，我们进行了一项横断面研究，旨在揭示农村地区老年人自评身体状况与睡眠质量之间的关系，同时检验自评身体状况和睡眠质量之间的关系在多大程度上可以通过心理健康来调节。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2021年7月—9月，我们在中国中部地区的安徽省蒙城县随机抽取了两个乡镇进行了一项横断面调查，在每乡镇随机抽取5个村庄，以村庄内≥60岁老年人为调查对象。排除标准包括感觉或认知能力的障碍、具有身体活动禁忌症、被医学诊断为患有原发性睡眠障碍(例如，睡眠呼吸暂停或原发性失眠)，或有其他任何混杂状况。调查之前，向所有调查对象口述研究目的和程序，调查员经过统一培训，在乡镇卫生院及村干部的支持下，调查员对村庄每位调查对象上门进行面对面调查。共有1 223名老年人接受了调查，其中1 188人完成整个调查过程，有效应答率为97.14%(1 188/1 223)。本调查研究已通过安徽医科大学研究伦理委员会伦理审查（编号：83220424）。
1.2 研究方法
1.2.1 自评身体状况
自评身体状况的测量采用EQ-5D量表中的视觉刻度尺(visual analogue scale,VAS)。VAS是EQ-5D量表中反映调查对象综合评价自我健康的标尺。标尺刻度由“0”至“100”，“0”代表“心目中最差的健康状况”，“100”代表“心目中最好的健康状况”，评分越高，自评健康状况越好。应答者在刻度尺上选择最能代表当天自己总体健康状况的位置，从而得出自评健康得分，即VAS评分。
1.2.2 心理健康评价
心理健康测量采用老年人健康问卷(GHQ-12)，这是一种自我评估筛选工具并且已成功应用于中国样本。该问卷共12个条目，采用“0～1评分”，每个条目的答案分为四个选项，回答前两项者计0分，回答后两项者计1分，总分范围为0～12分，高于3分视为有心理问题倾向，低于3分视为正常。GHQ-12总分越高，发生心理障碍的风险越高[17]。
1.2.3 睡眠质量评价
本研究采用匹兹堡睡眠质量量表(PSQI),PSQI由Buysse等人[18]于1989年编制，用于自评过去1个月内的睡眠情况。量表共7个维度，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物、日间功能障碍。每个维度为0～3分，累计得分范围为0～21分，累计得分越低，睡眠质量越好，累计得分≥7分说明存在睡眠障碍。
1.3 统计分析
运用Epidata 3.0双录入建立数据库，统计学分析利用SPSS 20.0软件完成。采用描述性分析、χ2检验等对基本人口学信息进行统计描述，Pearson相关分析检验各变量之间的相关性；为进一步探讨心理健康在自评身体状况对睡眠质量的中介效应的具体作用路径，本研究采用Hayes提出的中介效应检验方法[19]，将自评身体状况作为自变量，睡眠质量作为因变量，心理健康作为中介变量，检验中介效应的显著性。通过其开发的基于SPSS的宏程序PROCESS的Model 4，采用偏差矫正的非参数百分比Bootstrap法，重复抽取5 000次估计95%的置信区间，当各条路径系数的置信区间不包括0的时候，表明中介效应显著。并根据检验结果绘制出中介效应路径分析模型，见图1。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
表1描述了应答者的一般人口学特征。这项研究共涉及1 188名调查对象，其中男性584人(49.15%)，女性604人(50.85%)。637人(53.6%)睡眠质量很好，551人(46.4%)存在睡眠障碍。睡眠质量在性别、教育程度、工作状态、经济来源等基本人口学特征，慢性病患病、自我医疗情况、住院情况和心理健康等方面存在差异。见表1。
表1 调查对象基本人口学特征[n(%)]
Table 1 Basic Demographic characteristics of respondents[n(%)]
2.2 自评身体状况、心理健康与睡眠质量的关系
皮尔逊两两相关分析结果如表2所示，自评身体状况得分与睡眠质量和心理健康得分均呈负相关，心理健康得分与睡眠质量得分呈正相关。
表2 自评身体状况、心理健康与睡眠质量的相关分析
Table 2 Correlation analysis of self-rated physical condition,mental health,and sleep quality
Bootstrap检验分析揭示：自评身体健康状况得分可以负向预测睡眠质量得分（β=-0.740,P<0.001)，自评身体健康较好的老年人可能报告更好的睡眠质量。同时，自评身体健康得分负向预测心理健康得分：较高自评身体健康预测更好的心理健康(β=-1.109,P<0.001)；心理健康与睡眠质量之间也存在关联，较高的心理健康得分可能报告更高的睡眠质量得分(β=0.429,P<0.001)。见表3。
2.3 自评身体状况、心理健康与睡眠质量的中介作用分析
Bootstrap法检验结果显示，心理健康在自评身体状况与睡眠质量之间的关联中起着潜在的中介作用(β=-0.476,P<0.001)，其中介作用的95%CI(-0.648～-0.319)不包括0，说明心理健康能在农村地区老年人自评身体状况和睡眠质量间发挥部分中介作用。其部分中介效应值为-0.476，占总效应的39.18%。见表4。
3 讨论
本研究分析揭示了农村地区老年人自评身体状况、心理健康、睡眠质量三者的关系，自评身体状况与睡眠质量密切相关，自评身体状况差的老年人存在睡眠问题的风险更高。然而，这种相关性是通过直接和间接效应发生的，心理健康在自评身体状况和睡眠质量中间发挥了部分中介作用。
3.1 农村老年人自评身体状况、心理健康与睡眠质量现状
在1 188名调查对象中，957人(80.56%)自评身体状况打分在60及以上，其中303人(25.5%)评分在80分以上，231人(19.44%)自评身体状况不及格。表明大部分农村地区老年人对自己的身体状况较为满意。胡月[20]的研究发现，收入是影响老年人自评身体健康状况的重要因素，生活水平较低的老年人更可能对自身健康持消极态度。同时，本次研究结果显示，14.06%的农村老年人存在心理健康问题的倾向，较低于一般老年人群18.5%～24.47%[21,22]，这与李建华等人[23]的研究不同，可能原因是随着国家和社会对农村老年人的关注以及基础设施的不断完善、居住环境的改善等对农村老年人的心理健康产生积极影响。此外，551人(46.4%)报告了存在睡眠障碍的情况，这一结果相近与全国老年人(47.2%)患睡眠障碍的情况，高于城市老年人(41.4%)患睡眠障碍的情况[24]。可能与样本量及当地社会经济及医疗发展水平有关，农村老年人大多从事体力活动同时较少接触健康知识的宣传，从而导致其更高的睡眠障碍患病率。
3.2 自评身体状况、心理健康与睡眠质量的关系及中介分析
先前的研究观察到自评身体状况和心理健康之间的相关性，已有研究揭示了身体状况对心理健康的影响[25]，身体状况较差可能报告更差的心理水平，与本研究的结果一致。尤其是当其与同龄老年人身体状况进行比较时，身体状况较差者认为其生活、经济等方面拖累子女及家人，心理会存在一定的落差；同时，身体状况较差意味着更少的娱乐及社交活动，许多研究证明社会活动对心理健康的重要性[26]，由于身体不便从而被迫减少社交活动在一定程度也会对其心理健康造成一定影响。
本研究发现自评身体状况得分对睡眠质量得分有反向的影响，即身体状况越好，睡眠质量越好。这与S姚tefan L等人[27]的研究结果一致，老年人的睡眠时间和睡眠质量与其身体状况及身体活动有关，更积极的参与活动和更好的身体状况会带来更好的睡眠质量，较好的自评身体状况代表更健康的脏器系统，血液循环系统等，这些都能更好的促进睡眠。
本研究证实心理健康是农村老年人自评身体状况与睡眠质量的中介变量，发挥部分中介作用，占总效应的39.18%。心理健康作为中介因素，与自评身体状况与睡眠质量均呈相关关系，自评健康状况通过心理健康对睡眠质量产生一定的影响，即老年人自评身体状况越差，心理健康水平则越低，睡眠质量就越低。Jeffrey J.Kim等人[28]在针对德国社区和学生的一项研究中发现，当个人的睡眠质量和心理健康都不健康时，采取改善心理健康的措施，更能促进睡眠质量的提高。陆杰华在其对中国老年人的纵向数据的证据调查中证实中国老年人的心理健康与其睡眠质量存在正向相关关系。但上述研究都只发现二者之间的关系，并未发现老年人自评身体状况对其的影响。
首先，本研究的有效应答率为有效应答率为99.00%(1 188/1 200)，较高的有效应答率使得该研究结果有较高的可靠性。其次，我们使用了国际公认的测量问卷对研究对象进行客观测量。此外，这是首次在安徽省老年群体中进行的三个变量之间的相互关系，及心理健康在其中的中介作用检验的研究。
然而，本研究存在以下局限性：首先，EQ-5D量表中第五条目测量的是抑郁/焦虑的问题，已涉及到心理健康方面，虽然农村地区老年人对健康的理解较为狭隘，多数认为身体状况仅包括生理部分，但仍会产生老年人因存在心理问题而对VAS评分产生影响的情况，且各内容的测量是通过问卷获得的，这两者造成的偏差会对结果产生一定的影响。其次，由于本研究是横断面研究，虽然发现三者之间存在相关，但难以判断因果关联，这是我们在今后研究设计中需要注意的。最后，本研究的调查对象仅涵盖安徽省农村地区，受经济发展和文化背景等因素影响，本研究结果的外延性受限。
综上所述，我们的研究表明，自评健康状况差、存在心理问题会加重睡眠问题。此外，心理健康在自评身体状况和睡眠质量之间起中介作用。我们的研究探索了自评身体状况和睡眠质量之间的可能途径，并可能对提高农村老年人的睡眠质量有所启示，为疾病的临床预防提供信息。
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