摘 要：
目的 研究低钙腹膜透析液对慢性肾衰竭患者血清钙磷代谢、血红蛋白及残余肾功能的影响。方法 按随机数字表法将2019年6月至2021年6月入住平顶山市第一人民医院的118例慢性肾衰竭患者分为观察组(N=59)和对照组(N=59)。观察组采用低钙腹膜透析液透析治疗；对照组采用标准钙腹膜透析液透析治疗。观察两组患者血清钙磷代谢水平、血红蛋白水平、全段甲状旁腺激素水平、肾功能和残余肾功能水平以及肾损伤标志物水平。随访患者6个月，观察两组患者并发症情况。结果 观察组钙磷离子水平均低于对照组，血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)；两组血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。观察组血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平均低于对照组，残余肾功能(RRF)水平高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。观察组白介素-18(IL-18)和尿肾损伤分子(Kim-1)水平均低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。观察组并发症发生率为6.78%，对照组为10.17%，两组患者并发症发生率对比，差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 低钙腹膜透析液有利于调节透析患者的钙磷水平，减轻患者的肾功能损伤，延缓残余肾功能水平的降低，值得临床应用。
关键词:低钙腹膜透析液;慢性肾衰竭;钙磷代谢;残余肾功能;透析;
Effects of low Calcium peritoneal Dialysate on serum Calcium and Phosphorus
Metabolism, Hemoglobin and residual renal Function in Patients with chronic renal
Failure
ZHANG Hongjuan ZHAO Sufang
Department of Rheumatism and Immunology of kidney Disease, Pingdingshan First People's
Hospital
Abstract：
Objective To study the effect of low calcium peritoneal dialysate on serum calcium and phosphorus metabolism,hemoglobin and residual renal function in patients with chronic renal failure. Methods A total of 118 patients with chronic renal failure admitted to Pingdingshan First People's Hospital from June 2019 to June 2021 were randomly divided into observation group(N=59) and control group(N=59) according to the random number table. The observation group was treated with low calcium peritoneal dialysate, the control group was treated with standard calcium peritoneal dialysis fuid. The levels of serum calcium and phosphorus metabolism, hemoglobin, whole segment parathyroid hormone, renal function, residual renal function and markers of renal injury were observed in the two groups. The patients were followed up for 6 months to observe the complications of the two groups. Results The levels of calcium and phosphorus ions in the observation group were lower than those in the control group, and the level of hemoglobin was higher than that in the control group, the difference was statistically signifcant(P < 0.05); There was no signifcant difference in the level of serum parathyroid hormone(iPTH) between the two groups(P > 0.05). The levels of blood urea nitrogen(BUN) and serum creatinine(Scr) in the observation group were lower than those in the control group, and the level of residual renal function(RRF) was higher than that in the control group, the difference was statistically signifcant(P < 0.05). The levels of interleukin-18(IL-18) and urinary and renal injury molecule(KIM-1)in the observation group were lower than those in the control group, and the difference was statistically signifcant(P < 0.05).The incidence of complications was 6.78% in the observation group and 10.17% in the control group, there was no signifcant difference between the two groups(P > 0.05). Conclusion Low calcium peritoneal dialysis fuid is benefcial to regulate the calcium and phosphorus level of dialysis patients, reduce the renal function injury of patients, and delay the reduction of residual renal function level, which is worthy of clinical application.
Keyword：
low calcium peritoneal dialysate; chronic renal failure; calcium and phosphorus metabolism; residual renal function; dialysis;
慢性肾衰竭(CRF)是临床常见的肾脏疾病，是指由于各种因素导致的慢性肾实质受损，该病会引起代谢产物潴留，酸碱平衡紊乱以及水电解质紊乱等，危及患者生命安全[1]。临床常采用腹膜透析治疗CRF患者，腹膜透析是以人体自身腹膜为透析膜的一种透析方式，通过腹腔灌入透析液与同腹膜另一侧毛细血管内血浆成分交换溶质和水分，有效清除潴留的代谢产物和多余的水分，从而纠正水电解质和酸碱平衡，保护残余肾功能，稳定心血管系统，该方式优于血液透析[2]。临床研究发现[3],CRF患者往往出现低钙高磷现象，多数患者在腹膜透析时，会应用钙磷结合剂，同时在腹膜透析液中加入一定量的钙离子，以达到补钙降磷的目的。但在透析液中长期加入钙离子容易使患者发生高钙血症，引起各种并发症的发生。近年来有学者[4]提出在腹膜透析液中加入低钙以减轻CRF患者的钙负荷。因此为进一步探究该方案的可行性，本文对平顶山市第一人民医院行CRF腹膜透析的患者进行低钙腹膜透析液的应用，分析对患者预后的影响，从而为临床治疗CRF患者提供理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按随机数字表法将2019年6月至2021年6月入住本院的118例慢性肾衰竭患者分为观察组(N=59)和对照组(N=59)，对照组中男、女比例36∶23；年龄38～74岁，平均(48.5±5.4)岁；体质指数(BMI)为18～25kg/m2，平均(22.21±1.65)kg/m2。观察组中男、女比例38∶21；年龄36～78岁，平均(49.2±5.5)岁。BMI为18～25 kg/m2，平均(22.16±1.53)kg/m2。两组患者上述资料(性别、年龄以及BMI)对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过。
纳入标准：(1)经检查符合《肾脏病诊断学》[5]中对慢性肾衰竭的诊断标准；(2)采用维持性腹膜透析治疗的患者；(3)年龄超过18周岁的成年患者；(4)签署知情同意书者。
排除标准：(1)近3个月内发生腹膜炎无法进行腹膜透析治疗的患者；(2)合并血液系统疾病、传染性疾病或恶性肿瘤的患者；(3)有甲状旁腺切除史的患者；(4)同时参与其他研究者。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
所有患者均给予原发病治疗，并给予饮食指导，控制血压、血糖、血脂等。针对患者血钙、血磷以及全段甲状旁腺激素水平针对性给予钙磷结合剂和活性维生素D治疗。血磷超过1.77 mmol/L的患者常规低磷饮食，给予醋酸钙咀嚼片(生产厂家：北京百美特生物制药有限公司；规格：0.667 g/片；批号：国药准字H20183183)口服，3次/d,2片/次，餐中服用。根据患者血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平给予骨化三醇[(生产厂家：Roche Pharma (Schweiz) Ltd.规格：0.25μg/粒批号：H20140597)]治疗，iPTH水平在300～500 ng/L时，口服1.0μg/次；iPTH水平在501～1 000 ng/L时，口服2.0μg/次；iPTH水平超过1 000 ng/L时，口服4.0μg/次。所有患者均进行2周治疗。采用美国百特自动化腹膜透析机进行腹膜透析治疗，双卡夫Tenc khoff置管，耻骨联合上缘水平垂直向上7～9 cm，距左侧或右侧1～2 cm处做置管点，肝素盐水进行冲管，内外壁和侧孔肝素化。每日透析6～8 L，日间交换2～3次，留腹时间4 h；夜间交换1次，留腹时间9 h。对照组采用低钙腹膜透析液(1.25 mmol/L)透析治疗，观察组采用标准钙腹膜透析液(1.75 mmol/L)透析治疗。
1.2.2 检测方法
采集患者空腹晨静脉血3 mL，使用离心机进行旋转离心，3 000 r/min(离心半径10 cm)，离心10 min后收集上层血清，使用HITACHI 7600型全自动生化分析仪检测患者的钙离子、磷离子浓度以及血红蛋白水平；采用电化学发光免疫分析法检测患者血清iPTH水平。收集患者晨尿中段尿液，使用酶联免疫吸附法检测肾损伤标志物水平以及肾功能各指标水平。
1.3 观察指标
观察两组患者血清钙磷代谢水平、血红蛋白水平、iPTH水平、肾功能和残余肾功能水平以及肾损伤标志物水平。随访患者6个月，观察两组患者并发症情况，包括肾性骨病、感染和心脑血管疾病。肾功能观察血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平，计算残余肾功能(RRF)水平，RRF=[(尿尿素氮/血尿素氮)×(24 h尿量/1 440)+(尿肌酐/血肌酐)×(24 h尿量/1 440)]/2。肾损伤标志物观察尿白介素-18(IL-18)以及尿肾损伤分子(Kim-1)水平。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血清钙磷代谢、血红蛋白以及i PTH水平比较
治疗前两组患者钙离子、磷离子、血红蛋白以及iPTH水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组钙离子以及磷离子水平均低于对照组，血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组iPTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 两组患者肾功能和残余肾功能水平比较
治疗前两组患者肾功能和残余肾功能指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组BUN以及Scr水平均低于对照组，RRF水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组患者肾损伤标志物水平比较
治疗前两组患者IL-18以及Kim-1水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组IL-18和Kim-1水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组患者并发症情况比较
两组患者并发症包括肾性骨病、感染以及心脑血管疾病。观察组发生率为6.78%，对照组发病率为10.17%，两组患者并发症发生率对比，差异有统计学意义(P>0.05)。见表4。
3 讨论
慢性肾衰竭患者常见低钙血症症状，通过补钙能有效纠正低钙血症，但对于高磷血症的治疗需要通过饮食、透析、磷结合剂等多种途径进行控制。常规腹膜透析每周清除磷酸盐的总量约为2 000～2 500 mg，难以达到快速降磷的效果，且透析结束后血磷容易回升，因此如何控制慢性肾衰竭患者的血钙和血磷水平一直是临床研究的热点[6,7]。含钙磷结合剂的应用是临床降磷的主要手段之一，但当钙磷结合剂应用时间过长时，会影响患者的血钙水平，导致患者血钙升高，容易发生高钙血症，增加各种并发症发生的风险[8,9]。因此如何避免低钙血症、高钙血症和高磷血症一直是临床腹膜透析治疗的重难点。
目前临床上在进行腹膜透析时，为防止患者出现低钙血症，会给予一定量的钙浓度进行补充，与腹膜透析液混合进行腹膜透析。既往临床[10]多给予标准钙透析液进行透析，钙浓度为1.75 mmol/L，被认为在腹膜透析中有助于维持血钙水平，增加血流动力学的稳定性，降低甲亢的发生率等。但随着钙磷结合剂在临床广泛应用，若仍然使用标准浓度的钙透析液，会增加患者发生高钙血症的风险，从而限制钙磷结合剂的应用和维生素D的摄入，从而影响患者血磷水平[11]。近年来有学者提出[12]，采用低浓度钙离子腹膜透析液进行腹膜透析，能使患者血液中的钙离子浓度与正常值相当，不会明显增加血钙浓度，因此不会造成高钙血症，同时钙磷结合剂的应用进一步降低了钙磷水平，提高了腹膜透析患者的治疗安全性。因此本文为进一步研究低钙腹膜透析液对腹膜透析患者的影响，对本院腹膜透析患者进行研究，以标准钙腹膜透析液作为对照。结果显示，观察组钙离子以及磷离子水平均低于对照组，血红蛋白水平高于对照组，两组iPTH水平无差异。这是由于低钙腹膜透析液不会引起患者高钙血症，不限制含钙磷结合剂的应用，在调节患者钙磷代谢上更有效果[13]。虽然有研究发现[14]，应用低钙腹膜透析液时可能会过度刺激iPTH的分泌，但在本文研究中iPTH水平两组无差异，可能是由于两组患者均应用了活性维生素D，可间接作用于甲状旁腺细胞维生素D受体，从而抑制PTH的转录，降低PTH水平。血红蛋白是反映人体营养状况的指标之一，本研究结果表明低钙腹膜透析能有效纠正患者的贫血。
肾功能是反应慢性肾衰竭患者病情变化的重要指标，也是反应肾脏损伤程度的关键。有研究认为[15]，残余肾功能与慢性肾衰竭患者的死亡率密切相关，残余肾小球滤过率每上升1 mL/min，慢性肾衰竭患者的死亡风险就会降低25%。因此对两组患者进行了肾功能和残余肾功能的对比，结果显示，观察组BUN以及Scr水平均低于对照组，RRF水平高于对照组，提示低钙腹膜透析液对患者残余肾功能具有保护作用。这是由于低钙腹膜透析液能纠正钙磷代谢紊乱，延迟残余肾功能的减退，从而起到保护肾功能的作用。
观察两组患者肾损伤标志物时发现，观察组IL-18和Kim-1水平均低于对照组。IL-18是炎症因子中的一员，可起到促炎作用，肾脏损伤后，可诱导近端小管上皮细胞表达，进入尿液后，IL-18水平明显升高。Kim-1是一种跨膜蛋白，在正常的肾脏中表达水平较低，但在肾脏损伤时，Kim-1水平明显升高。本研究结果表明，低钙腹膜透析液对缓解肾脏损伤具有较好效果，能有效维持残余肾功能水平，及时清除代谢和毒素等春产物。最后随访两组患者6个月，观察两组患者治疗后并发症情况，结果显示，两组患者并发症发生率并无明显差异。结果表明使用低钙腹膜透析液治疗时效果可靠，安全性高。
综上所述，低钙腹膜透析液有利于调节透析患者的钙磷水平，减轻患者的肾功能损伤，延缓残余肾功能水平的降低，值得临床应用。
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