摘 要：目的 探讨超声引导下经口腔内与经颏下粗针穿刺活检在口腔病变诊断中的安全性及临床价值。方法 选取66例临床拟行口腔病变穿刺活检患者随机分为两组，超声引导下经口内粗针穿刺活检组33例，经颏下穿刺活检组33例，以手术病理结果及随访作为金标准，比较超声引导下经口腔内与经颏下粗针穿刺活检诊断口腔肿瘤的优势与不足。结果 口腔组中2例，因张口受限改为经颏下穿刺活检，取材成功率为93.9%(31/33),诊断准确率和假阴性率分别为93.5%和6.5%;经颏下组7例，因距离远无法显示或无安全穿刺路径等，改为经口腔进行穿刺活检，经颏下取材成功率为78.8%(26/33),诊断准确率和假阴性率分别为88.5%和11.5%。经颏下组6例患者穿刺术后出现颌下腺炎。结论 超声引导下口腔疾病穿刺活检应根据肿瘤部位选择最佳的穿刺方式，对于无张口障碍患者，经口腔内粗针穿刺活检较经颏下粗针穿刺活检更安全。
关键词：口腔肿瘤 经口腔超声引导 经颏下超声引导 穿刺 超声检查
Comparative Study of Transoral and Trans-submental Ultrasound-guided Biopsy for Oral Lesions
Zou Shibin Wei Ting Lu Man Pu Wei Liao Jifen
Ultrasound Medical Center, Sichuan Cancer Hospital & Institute, Sichuan Cancer Center,the Second People′s Hospital of Sichuan Province, the Affiliated Cancer Hospital,School of Medicine,UESTC;
Abstract：Objective To compare the safety and value of transoral ultrasound-guided biopsy with trans-submental ultrasound-guided biopsy for oral lesions. Methods Sixty-six patients who were clinically proposed to undergo oral biopsy for oral lesions were randomly divided into two groups.33 cases in the ultrasound-guided transoral biopsy group and 33 cases in the trans-submental biopsy group. Taking the surgical pathological results and follow-up as the gold standard, comparing the advantages and disadvantages of ultrasound-guided transoral and trans-submental biopsy for the diagnosis of oral tumors. Results In the oral group, 2 cases were changed to submental biopsy due to restricted mouth opening. The success rate of transoral ultrasound-guided biopsy was 93.9%(31/33), and the diagnostic accuracy and false negative rates were 93.5% and 6.5%; In the submental group, 7 cases were unable to display due to the long distance or lack of safety puncture path, etc., they were changed to oral biopsy. The success rate of trans-submental ultrasound-guided biopsy was 78.8%(26/33), the diagnostic accuracy rate and false negative rates were 88.5% and 11.5%. Six patients in the submental group developed submandibular gland inflammation after puncture. Conclusions In ultrasound-guided oral biopsy, the best biopsy method should be selected according to the tumor site. For patients without mouth opening disorder, intraoral core needle biopsy is safer than trans-submental core needle biopsy.
Keyword：Oral lesion; Transoral ultrasound-guided; Trans-submental ultrasound-guided; Biopsy; Ultrasonography;
口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一[1-2],早期精准诊断对口腔癌患者预后及治疗方案的选择至关重要[3-4]。组织病理学是诊断口腔肿瘤的金标准，钳夹法或内镜下切取是临床常用的活检方法，但切取难度大，且易导致假阴性[5]。随着超声介入技术的不断发展，超声引导穿刺活检具有实时、安全、精准、微创等特点，在临床上应用越来越广泛[6-8]。本研究探讨超声引导下经口腔内穿刺活检与经颏下穿刺活检对口腔性病变诊断的安全性及临床价值，旨在为临床应用提供参考。
资料与方法
1. 研究对象
选取2018年11月至2020年8月我院门诊及住院口腔病变患者66例，均拟行超声引导下粗针穿刺活检，随机分为两组，其中超声引导下经口腔内粗针穿刺活检者33例，经颏下超声引导穿刺活检者33例。其中男46例，女20例，平均年龄(61.4±11.3)岁，范围33～86岁。纳入标准：①钳夹法或内镜切取活检困难或诊断不明者；②能耐受经颏下及经口腔内穿刺术者；③有安全的穿刺路径；④经外科手术证实。排除标准：①严重凝血功能障碍及出血倾向者；②全身症状衰弱或合并其他严重疾病；③未经外科手术证实或失访者。本研究经本院伦理委员会批准(批准号：JS-2018-022-01)。所有患者术前均行输血前九项、血常规、凝血功能等检查，并签署知情同意书。
2. 仪器与方法
采用Philips EPIQ 7超声诊断仪。超声引导下经口腔内粗针穿刺活检使用腔内探头10 MHz, Bard 1825全自动穿刺活检枪及穿刺架。检查时患者取仰卧位，下颌骨下缘与床面垂直，使用无菌腔内超声探头套后，将探头轻放入口腔内，观察并记录病灶大小、形态、内部回声及其与周围组织的关系；彩色多普勒超声探测病灶内血管分布、走行及与周围血管的关系，见图1。选择最佳穿刺点及穿刺安全路径，避开液化坏死、囊变区域、血管、神经、骨骼等。行口腔消毒、铺巾，含服1%利多卡因胶浆行口腔黏膜表面麻醉。更换消毒探头套，安置穿刺架，探头找到合适的安全穿刺路径后，穿刺针通过穿刺架引导孔，超声观察到针尖到达病灶内后，激活穿刺枪、退针。为保证取材质量，穿刺2～3次。穿刺组织经10%甲醛溶液固定后送病理科。穿刺结束后使用无菌棉签按压穿刺部位，经观察1 h后返回病房或离开。
超声引导下经颏下粗针穿刺活检采用Philips EPIQ 7超声诊断仪，浅表探头5～12 MHz。检查时患者取仰卧位，下颌骨下缘与床面垂直，将探头置于颏下，观察并记录病灶大小、形态、内部回声及其与周围组织的关系；彩色多普勒超声探测病灶内血管分布、走行及与周围血管的关系，见图2。超声引导下避开血管及正常组织，并对病灶内高度可疑处进行取材。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，采用BD 1610半自动穿刺活检枪。取2～3条组织条。穿刺组织经10%甲醛溶液固定后送病理科。
穿刺结束后使用无菌棉签按压穿刺部位，经观察1 h后返回病房或离开，记录有无发热、穿刺部位疼痛、肿胀、出血、神经损伤等并发症。疼痛评分采用目测类比评分法(visual analogue scale, VAS)。术前评估，无法穿刺者定义为取材不成功。
3. 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x¯±s)表示。计数资料采用概率描述。以手术病理为金标准，统计取材成功率、诊断准确率和假阴性率及并发症发生情况，以评价超声引导下经口腔内及超声引导下经颏下粗针穿刺活检诊断口腔肿瘤的价值，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
66例患者中35例病灶位于口腔(舌体14例，口底13例，硬腭4例，牙龈4例),31例病灶位于口咽(舌根15例，咽旁间隙9例，软腭4例，扁桃体3例)。病灶平均最大直径为(32.1±11.2)mm。恶性肿瘤44例，其中30例鳞状细胞癌，6例腺样囊性癌，5例黏液表皮样癌，1例黑色素瘤，1例横纹肌肉瘤，1例淋巴瘤，均经手术病理证实；良性病变22例，其中炎性病变10例，血肿3例，多形性腺瘤8例，神经鞘瘤1例，经手术病理或随访证实。
超声引导下经口腔内粗针穿刺活检组33例，因2例张口受限改为经颏下穿刺活检，经口腔取材成功率为93.9%(31/33);超声引导下经颏下粗针穿刺活检组33例，因4例位于舌体，1例位于硬腭，1例位于软腭，1例位于咽旁间隙，因受骨、气体等干扰，距离远而且无法显示或无安全穿刺路径等，改为经口进行穿刺活检，经颏下取材成功率为78.8%(26/33),两组间取材成功率差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 超声引导下经口腔内与经颏下粗针 穿刺活检两组间不同参数
以手术病理及随访为金标准，经口腔内粗针穿刺活检诊断准确率和假阴性率分别为93.5%和6.5%;超声引导下经颏下粗针穿刺活检诊断准确率和假阴性率分别为88.5%和11.5%。超声引导下经口腔内粗针穿刺活检诊断准确率高于经颏下粗针穿刺活检，假阴性率低于经颏下粗针穿刺活检，但两组间差异无明显统计学意义(P>0.05)。
超声引导下经口腔穿刺组，术中无疼痛，穿刺后均有少量出血，纱布压迫后10 min均自行停止，术后1 d感术区稍肿胀，疼痛评分平均(4.5±2.1)分。颏下粗针穿刺活检组，术中感疼痛，疼痛评分平均为(5.2±2.7)分，进针部位有少量出血，纱布压迫后10 min均自行停止，术后1 d, 6例患者穿刺部位肿胀，超声检查发现穿刺路径均经过颌下腺，该侧颌下腺均不同程度肿大、血流丰富，提示颌下腺炎。两组患者均无大出血或神经损伤等并发症。
讨 论
口腔癌发病率居癌症发病第六位，其恶性程度高、进展快，常表现为非特异症状，临床诊断困难，多数口腔癌患者确诊时已属于晚期，生存率急剧下降至35%。钳夹法或内镜下切取活检是目前临床上常用活检手段，然而，对黏膜下浸润生长或起源于口咽等较深层次的病变，病变黏膜表面多正常，且口腔肿瘤内部易坏死囊变，常规钳夹法或内镜下切取活检难度大，诊断准确率低，常呈阴性结果，严重影响患者后续治疗，尤其是对恶性肿瘤的误诊、漏诊，可能导致严重的后果。有文献报道常规切取活检对口腔病变诊断的假阴性率可高达50%[9-10]。
相比于CT、MRI等影像技术，超声引导下穿刺活检具有精准、微创、实时动态、无辐射等优势，目前已广泛应用于甲状腺、淋巴结、涎腺、乳腺等疾病的诊断中[11-12]。既往报道[13]经颏下超声检查不仅能较好显示舌部病变的结构特征、内部血流分布，而且能清晰显示病变与舌黏膜层及肌层的关系，超声引导下经颏下粗针活检对内镜活检困难的舌根癌具有重要的临床价值。但经颏下超声检查易受口腔气体、骨骼及皮下脂肪等干扰。然而，目前国内外尚无超声引导下经口腔内与经颏下粗针穿刺活检在口腔占位性病变诊断中的安全性及临床价值的对比研究。
本研究发现超声引导下经颏下穿刺活检由于受探测深度的限制及口腔气体的干扰，远场舌、硬腭、软腭等病变往往显示不清晰，不能经颏下行穿刺活检。超声引导下经口腔内穿刺，能有效避免口腔气体、骨骼及皮下脂肪等的干扰，能近距离显示黏膜下及位置较深的口腔病变，包括其边界、形态、内部回声、血流及其与邻近组织关系，且有穿刺架引导，更加精准，确保穿刺针沿安全穿刺路径进针，避开穿刺液化囊变区及损伤周围粗大血管，导致穿刺率降低或并发症发生。
本研究中，超声引导下经颏下粗针穿刺活检术后6例患者自述穿刺部位疼痛、肿胀，超声检查发现颌下腺肿大、血流较丰富，提示颌下腺炎。而经口腔内粗针穿刺活检因近距离探测，穿刺距离短，穿刺过程中通过的口腔正常组织少，术后无感染、大出血或神经损伤等并发症。因此，相较于超声引导下经颏下粗针穿刺，超声引导下经口腔内穿刺活检更安全，值得临床推广应用。
本研究为单中心、回顾性研究，入组样本量较小，可能会导致选择偏倚，今后尚需扩大样本，进行多中心、前瞻性研究来进一步探讨影响超声引导下经颏下与经口腔内穿刺活检的因素。
综上所述，超声引导下口腔疾病穿刺活检，应根据肿瘤部位选择最佳的穿刺方式，对于无张口障碍患者，经口腔内粗针穿刺活检较经颏下粗针穿刺活检更安全，且并发症少。
结 论
口腔疾病的穿刺活检中，超声引导下经口腔粗针穿刺活检比经颏下粗针穿刺活检更安全，值得临床推广。
参考文献
[1] BRAY F,FERLAY J,SOERJOMATARAM I,et al.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin,2018,68(6):394-424.
[2] SIEGEL R L,MILLER K D,JEMAL A.Cancer statistics,2020[J].CA Cancer J Clin,2020,70(1):7-30.
[3] WETZEL S L,WOLLENBERG J.Oral potentially malignant disorders[J].Dent Clin North Am,2020,64(1):25-37.
[4] NADEAU C,KERR A R.Evaluation and management of oral potentially malignant disorders[J].Dent Clin North Am,2018,62(1):1-27.
[5] FORNAGE B D,EDEIKEN B S,CLAYMAN G L.Use of transoral sonography with an endocavitary transducer in diagnosis,fine-needle aspiration biopsy,and intraoperative localization of retropharyngeal masses[J].AJR Am J Roentgenol,2014,202(5):W481-486.
[6] 郭璇妍，卢漫，贺凡丁，等.超声引导下关节腔注射联合关节囊扩张治疗冻结肩[J].中国医学影像技术，2018,34(7):1081-1084.
[7] WANG L,LU M,WU X B,et al.Contrast-enhanced ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in patients with upper abdominal cancer pain:Initial experience[J].Eur Radiol,2020,30(8):4514-4523.
[8] 王丽荟，陈路增，高莹，等.超声引导下甲状腺结节粗针穿刺活检与细针抽吸取材满意率比较[J].中国超声医学杂志，2017,33(3):199-202.
[9] CHEN S,FORMAN M,SADOW P M,et al.The diagnostic accuracy of incisional biopsy in the oral cavity[J].J Oral Maxillofac Surg,2016,74(5):959-964.
[10] LEE J J,HUNG H C,CHENG S J,et al.Factors associated with underdiagnosis from incisional biopsy of oral leukoplakic lesions[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2007,104(2):217-225.
[11] HAUGEN B R,ALEXANDER E K,BIBLE K C,et al.2015 american thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer:The american thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2016,26(1):1-133.
[12] 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)[J].中国癌症杂志，2019,29(8):609-680.
[13] 叶真，曲延征，林礼务，等.舌癌的超声诊断研究[J].中华超声影像学杂志，2001,10(3):40-42.
