摘要：针对口腔种植专科护理的发展现状，分析口腔种植专科护理发展面临的挑战，包括：护士的相关知识及能力有待提升、个性化护理流程化有待优化、资料收集管理有待加强等。今后还应基于循证护理探索适合我国国情的口腔种植专科护士培训及管理体系，构建整体、规范、系统的口腔种植专科护理模式。
关键词：口腔种植；护理；口腔科
早在古代，欧洲、中东、中美洲人们就试图使用人或动物的牙齿、雕刻的骨头和贝壳等材料植入颌骨来替代缺失的牙齿。1953年，瑞士哥德堡医科大学的Branemark教授在偶然的机会中发现了钛金属装置的骨结合，从而开启了种植牙发展的历程。时至今日，口腔种植学已成为口腔医学中新兴且发展迅速的分支学科，它的发展和进步也丰富了护理工作的内涵，促进了口腔种植专科护理的兴起和发展。随着人们对优质生活的不断追求，口腔种植治疗广泛运用于各类牙列缺损和牙列缺失的治疗，而口腔种植技术和护理技术的精进，也使得种植牙的适应证变得越来越广，多种复杂的种植治疗在临床逐渐推广。这些复杂的种植治疗，借助软硬组织增量术、上颌窦提升技术或数字化等技术手段以及辅助全身治疗，已经能够成功地满足对美观要求极高的美学病例、修复严重牙槽嵴萎缩的患者或伴有全身复杂系统疾病的患者。然而，复杂的种植治疗也对口腔护理提出了更高的要求，促进护理工作更全面、细致、精准。
1口腔种植专科护理的发展概述
口腔种植护理学是由口腔医学、口腔种植学和护理学相互交叉发展而形成的一门新兴学科，涉及口腔种植护理相关的专业理论和实践，既包含了相关护理经验和技巧也体现了专科特点［1］。临床中，从护理学的角度观察患者口腔健康状况和疾病状态，运用临床护理程序、护理学的各种理论和技术，协调医师做好各种口腔种植修复围手术期的护理工作，促进患者口腔状况从疾病状态向健康状态转化，已经成为口腔种植护士的职责。口腔种植治疗具有周期长、手术精细、术后维护要求高等特点。不同技术难度的治疗伴随着不同程度的手术相关并发症风险。专业、全面及规范的护理可起到保障医疗质量、缩短手术时间、提高患者满意度的作用。目前，我国口腔种植护理的专业内容正逐步拓展，主要包括四手操作技术、种植手术的围手术期配合，种植手术室的管理、消毒隔离和感染控制、患者档案管理、健康指导及种植后的延续护理等。口腔种植护理具有较强的专科性，但目前国内口腔种植专科护士的培养尚处于摸索阶段。多数口腔科临床护士缺乏口腔医学和护理的专业背景，口腔临床知识及技能的培训缺乏系统性，主要依靠传、帮、带的教学方式进行培养。口腔种植专科护士的培养需尽快跟上口腔种植医学发展的步伐，步入科学化、专业化、规范化和信息化的发展轨道［2-3］。
2口腔复杂种植护理面临的挑战
复杂的种植治疗面对的是一些极端的口腔状况，患者常伴有复杂的全身系统疾病且对治疗结果有更高的期待。这也对医疗技术以及医疗护理服务提出了更高要求。
2.1护士的相关知识及能力有待提升
复杂种植治疗是以多学科为基础的协作序列治疗，护理工作需全面、细致地参与其中。这就需要护理人员具备全面的知识储备。通过临床评估制订安全有效、疗效可期的口腔种植修复方案是成功治疗的基础。口腔护理专业人员作为医患沟通的桥梁，要通过充分沟通了解患者的口腔与全身情况以及对治疗方案的期待，采用系统的方法全面收集信息，对特殊因素和风险进行评估，协助医师制订令患者满意的治疗方案，为后续的治疗安全及可预期疗效提供保障。2.1.1注重多学科知识提升口腔复杂种植治疗常需考虑患者老龄化、伴有全身基础疾病、正在接受药物治疗等可能存在的风险［4］。例如，糖尿病患者由于局部免疫失常，导致种植体周围的抗感染能力降低，易伴发炎症；同时，高血糖微环境、胰岛素减少、晚期糖基化终末产物积累以及微血管病变等又可能影响成骨细胞及破骨细胞的功能，影响患者的骨代谢［5-6］。又如一些控制全身疾病的药物可影响骨代谢，并有可能影响种植治疗的预后。护理人员应综合药理学、内科学等知识，细致地询问患者病史，有效评估种植手术风险。评估内容主要包括以下4个方面。①评估心脑血管疾病、糖尿病等慢性病的风险。②评估药物对骨结合的影响。如噻嗪类利尿剂［7-8］、β受体阻滞剂、二甲双胍、胰高血糖素样肽-1等有利于骨结合；而抗骨质疏松药物双磷酸盐则与颌骨坏死有关，成为种植手术的禁忌用药［9］。③评估药物对全身的影响。最常见的药物是各类抗凝剂，可增加患者发生重大出血事件的风险。④评估吸烟、饮酒等对牙齿种植的风险。2.1.2强化口腔专科知识随着各种口腔种植辅助手术治疗的开展，口腔种植适应证也在不断扩大。护士是否掌握各类辅助手术的适应证、原理和护理要点直接影响到临床护理质量。骨增量术是目前临床中最常用的口腔种植治疗手段，具体技术包括以下几种［10］。①引导骨再生（guidedboneregeneration，GBR）技术。GBR技术是指在骨缺损处利用生物屏障膜维持手术建立的空间，并借此阻挡增殖较快的上皮细胞和成纤维细胞长入，保证增殖速度较慢的成骨细胞和血管的生长［11］。GBR适用于牙槽骨有一定萎缩的患者，植骨材料有自体骨和骨代用品。②上颌窦底提升技术：包括上颌窦侧壁开窗法（lateralwindowtechnique）和经牙槽突上颌窦底提升法（transalveolartechnique）两种。前者又称上颌窦外提升，后者又称上颌窦内提升。上颌窦底提升技术适用于上颌后牙缺失后牙槽嵴高度不足，种植体植入时易穿透上颌窦的患者。③骨劈开及骨挤压。骨劈开是牙槽嵴宽度不足时所采取的一种水平向增加牙槽突骨量的微创手术。骨挤压是通过骨挤压器械对牙槽嵴进行挤压。该方法适用于牙槽突骨质密度较低的患者。④外置式植骨技术。该技术是将骨组织移植到患者体内种植缺骨区域的技术，适用于骨量严重不足者（植入区骨厚度小于等于3mm，高度小于等于7mm）。骨移植材料分为自体骨、同种异体骨、异种骨及人工合成骨。护士运用专科知识，根据不同辅助手术的特点进行相应的护理配合和健康指导，可以有效控制患者的术后并发症。
2.2个性化护理流程有待优化
口腔种植治疗涉及的环节颇多，包括患者评估、患者准备、物品准备、疼痛管理、感染控制管理、手术配合及健康指导等。由于患者的个体差异极大，导致护理工作繁冗复杂。已有不少研究显示，口腔种植护理工作的标准流程化，有利于提高医患对治疗的满意度［12］。具体工作中，只有针对不同患者、不同种植治疗方案不断优化流程，尽量做到个性化，才能满足新时代口腔种植治疗需求，实现以人为本的优质护理。如对于上颌窦提升种植手术患者，若伴有颞颌关节紊乱症状，则无法按照常规护理流程进行操作，需适当避免患者长时间张口，增加定时给予患者休息、按摩关节的环节。因此，临床工作中需进一步探索诊疗护理工作流程化与个性化相融合的新路径。
2.3资料收集管理有待加强
有效的资料收集及信息管理有助于及时总结专科护理经验，并进行回顾及探索性分析。口腔种植护理的发展还有很长的路要走，临床医学工作中一些针对性地收集、归纳和总结资料的方法可以为我们提供很好的借鉴。参照相关内容并结合护理工作的特点，不同阶段的资料收集应有不同的侧重点。①术前：询问并记录患者的既往史、用药史及家族史等信息；收集患者的检查资料及结果（如X线检查片、下颌骨锥形束计算机断层扫描影像结果等），实验室检查结果（包括血常规、凝血全套、生化指标等），口腔检查情况；评估患者颌面部有无肿物、肿胀以及颌面部运动、张口度、口腔卫生情况等；评估并记录患者的血压、脉搏等生命体征指标及焦虑程度；了解糖尿病患者的血糖监测情况等。②术中：监测并记录血压、脉搏，必要时测血糖；评估患者的疼痛程度及麻醉药品使用情况；评估患者的焦虑程度；记录种植体系统及型号、手术步骤与种植机使用程序的匹配情况、植入扭力、手术步骤与工具的匹配情况、突发事件及处置、患者病情变化及处理等。③术后：了解并记录患者伤口愈合情况、并发症发生情况、疼痛情况以及依从性，以及手术器械、工具的损耗及使用次数等。
3口腔复杂种植专科护理展望
随着医学发展及卫生事业专业化的不断进步，护理的专科化发展已成为必然趋势。为了满足口腔种植的快速发展对护理工作的要求，整体、规范、系统的口腔种植专科护理模式构建迫在眉睫。目前的口腔种植专科护理理论培训尚缺乏系统性，多数护士对于种植专业知识以及新技术还处在被培训、被教育的阶段。而口腔专科护理知识并不仅仅是几个学科的简单叠加，针对一些新的诊疗技术（如无牙颌患者种植修复术、Onlay植骨术、数字化引导美学种植修复术等）及患者需求（如患者种植后的口腔自我维护及延伸护理等），相关专科护理操作技术规范和护理流程均有待进一步探索。基于循征角度构建具有前瞻性的完善知识体系将是提升口腔专科护理价值、促进口腔复杂种植专科护理蓬勃发展的基础。同时，除通过加强国内外进修、培训以提高在职人员的专业理论和技能外，还应从准入标准、培训考核规范、人才管理等方面建立完善的制度［1］，形成我国口腔种植专科护理人员培养、培训及管理的统一标准。
作者：张凌怡 单位：上海交通大学附属第六人民医院
