摘 要：目的 分析早期预警评分联合CRAMS [循环（C）、呼吸（R）、腹部创伤（A）、运动（M）、语言（S）]评分在多发性创伤急救患者中的应用价值。方法 选取2019年4月至2021年4月我院收治的100例急诊多发性创伤患者，按照入院先后顺序将其分为对照组（n=50,2019年4月至2020年4月）和联合组（n=50,2020年5月至2021年4月）。对照组实施常规CRASM评分急救处理，联合组实施早期预警评分联合CRAMS评分急救处理。比较两组的干预效果。结果 联合组的抢救反应时间、急诊抢救时间短于对照组，抢救成功率高于对照组，24 h留观意外事件发生率低于对照组（P<0.05）。救治1周后，联合组的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)水平低于对照组（P<0.05）。联合组抢救成功者病情未恶化占比高于对照组（P<0.05）。联合组患者家属对急救处理的满意度显著高于对照组（P<0.05）。结论 将早期预警评分联合CRAMS评分应用于多发性创伤急救患者救治中，能够缩短救治时间，提高救治成功率，降低炎症因子水平，提升家属满意度。
关键词:多发性创伤;急救;早期预警评分; CRAMS评分;救治成功率;
Application value of early warning score combined with CRAMS score in emergency
patients with multiple trauma
ZHANG Shuchuan
Linzi District Maternal and Child Health Care Hospital
Abstract：Objective To analyze the application value of early warning score combined with CRAMS[circulation(C), respiration(R), abdomen(A), motor(M), speech(S)] score in emergency patients with multiple trauma. Methods One hundred emergency patients with multiple trauma admitted in our hospital from April2019 to April 2021 were selected and divided into control group(n=50, from April 2019 to April 2020) and combined group(n=50, from May 2020 to April 2021) according to the order of admission. The control group received routine CRASM score emergency treatment, and the combined group received early warning score combined with CRAMS score emergency treatment. The intervention effects of the two groups were compared.Results The rescue reaction time and emergency rescue time of the combined group were shorter than those of the control group, the rescue success rate was higher than that of the control group, and the incidence of accidents in 24 h observation was lower than that of the control group(P<0.05). After 1 week of treatment, the levels of tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-6(IL-6) and interleukin-1β(IL-1β) in the combined group were lower than those in the control group(P <0.05). The proportion of successful rescuers without condition deterioration in the combined group was higher than that in the control group(P<0.05). The family members' satisfaction with emergency treatment in the combined group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion The early warning score combined with CRAMS score applied in the treatment of emergency patients with multiple trauma can shorten the treatment time, improve the success rate of treatment, reduce the levels of inflammatory factors, and improve the satisfaction of family members.
Keyword：multiple trauma; emergency; early warning score; CRAMS score; success rate of treatment;
多发性创伤是指有≥2个解剖部位受到严重创伤，多见于车祸、生产意外、高处坠落等事件中，是一种高能量损伤，很有可能危及患者的生命安全[1,2]。多发性创伤患者会有大面积脏器组织受损、失血过多以及各项器官功能紊乱失衡等表现，若未能及时得到有效处理，则会增加病死率、影响预后[3]。对于急诊医护人员而言，如何在黄金时间内识别患者病情并采取针对性的应急救治措施是提高抢救成功率的关键。在抢救过程中准确评估患者病情，为其提供相应科学、合理的急救处理来帮助稳定患者病情、降低病情恶化程度对于患者的身体健康和生活质量有积极意义[4,5]。CRAMS[循环（circulation,C）、呼吸（respiration,R）、腹部创伤（abdomen,A）、运动（motor,M）、语言（speech,S）]评分是针对简单急救病情的评估系统，在急诊科得到了广泛的应用。早期预警评分在院前急救、危重症患者病情评估方面也存在一定优势，其是一种生理评分系统，便于护理人员在较短时间内完成对患者的有效评估，提出早期的预警，有效避免危重患者病情延误[6]。将二者联用评估有望提升救治成功率，本研究即分析早期预警评分联合CRAMS评分在多发性创伤急救患者中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年4月至2021年4月我院收治的100例急诊多发性创伤患者，按照入院先后顺序将其分为对照组（n=50,2019年4月至2020年4月）和联合组（n=50,2020年5月至2021年4月）。对照组男性27例，女性23例；年龄22～76岁，平均（42.63±5.14）岁；受伤原因：交通伤、坠落伤、爆炸伤、其他分别20、13、9和8例。联合组男性30例，女性20例；年龄21～77岁，平均（42.34±5.28）岁；受伤原因：交通伤、坠落伤、爆炸伤、其他分别18、14、8和10例。两组的一般资料无显著差异（P>0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准同意；患者及家属均对本研究内容知情。纳入标准：经检查符合多发性创伤相关诊断标准[7]；伤后至入院时间<12 h；≥2种创伤；病历资料完整。排除标准：未经治疗已经死亡；中途放弃治疗；存在精神障碍性疾病；合并凝血功能障碍。
1.2 方法
对照组实施常规CRAMS评分急救处理，总分0～10分，分值越低表明患者病情越严重，接诊后，完善对患者的相关检查及评估。
联合组实施早期预警评分联合CRAMS评分急救处理，具体如下。(1)成立并培训急救小组：组员包括护士长1名、急救医生2名、责任护士6名，对小组成员进行多发性创伤急救流程培训，确保其能够精准评估多发性创伤患者病情，并在短时间内开展各项创伤救治措施。(2)院内急救护理小组在与院前医护人员进行交接时，需立即开放绿色通道，充分获悉患者的病情以及转运过程中生命体征变化，并对患者进行全身检查，利用校正去重的早期预警评分结合CRAMS评分进行评估，主要评估内容有心率、收缩压、脉搏、血氧饱和度、呼吸支持、持续4 h尿量、意识状态、循环系统、呼吸频率、胸腹触诊、语言表达、肢体运动，总分0～33分，分为轻度患者（0～10分）、重度患者（11～21分）、危重患者（22～33分）。(3)评估处理。a.针对轻度患者，需仔细观察其生命体征变化，在留观室观察0.5～1 h后，若患者病情稳定无异常改变，则在进行相应处理后便可让患者出院，并预约复诊时间，若发现经量表评估后创伤级别有增高情况，则需立即进行排查，并安排进行相应检查，实施急救处理。b.针对重度患者，例如胸、腹部、四肢开放性伤口患者，需要进行伤口加压包扎处理，并在抢救过程中观察和计算渗液量；对于闭合性伤口患者，需要观察其意识状态和生命体征，并及时倾听患者主诉，若发现有心率、血压升高等情况，则需要警惕转为危重级别的可能，立即开放静脉通道，完成补液处理，并记录出入量；观察患者呼吸情况，详细记录呼吸指标，一旦发现患者有呼吸不畅的情况，需要检查是否存在气道堵塞，视具体情况进行气管插管，预防堵塞，另外还需及时清理口鼻处异物，保持呼吸通畅；对于病情符合转诊患者，需要立即通知相应科室进行接诊准备，另外还要及时通知相应科室医生安排手术，做好相关术前准备，维持患者生命体征稳定，确保患者能够耐受手术，避免患者二次受伤。c.对于危重患者，需要观察患者全身血运情况，若有活动性出血现象，则及时使用止血带进行固定，注意松紧度和使用时间；若出现腹部脏器膨出，则要及时进行覆盖包扎，禁止还纳；若患者合并骨折，则行常规固定处理，减少患者移动，保护血管等；找出患者失血的原因以及具体出血部位，对于无法控制出血者，需立即开通绿色通道，采取手术抢救，此外还要立即准备血制品和液体，保持内环境稳定和平衡，在进行补液时需注意限制补液量，避免血压增高导致体内创面大量出血，准确记录出入量；辅助麻醉师完成气管插管或气管切开操作，缓解患者呼吸窘迫症状，并注意观察患者血氧饱和度参数变化，及时进行吸痰操作；另外，还要加强心电监护，准备除颤仪；为患者留置导尿管，方便观察其肾脏微循环灌注情况，若患者尿量>30 m L/h，提示其处于休克早期阶段；若患者尿量增加，则说明其休克症状、肾脏微循环状况有所改善；每10 min使用结合量表进行评估，观察患者病情变化。
1.3 观察指标及评价标准
(1）抢救相关时间及预后。统计抢救反应时间（接到急诊电话后准备好急救物品并迅速出诊所用时间）、急诊抢救时间，记录抢救成功率（经抢救后患者生命体征稳定长达3个月）和24 h留观意外事件发生率（意外事件包括心搏骤停、休克、心绞痛、心律失常等）。
(2）炎症因子水平。于救治前和救治1周后抽取患者静脉血，离心处理，使用酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6）、白细胞介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）水平，试剂盒购自北京冬歌博业生物科技有限公司。
(3）抢救成功者病情恶化程度。评价标准：(1)轻度恶化为病情较轻，患者经过短时间治疗便可出院；(2)中度恶化为病情较重，在经过急救处理后需转入专科进行下一步诊治或转入重症监护室；(3)重度恶化为患者病情危重，存在脑死亡风险，直接送往重症监护室接受治疗；(4)未恶化为病情逐渐倾向好转。
(4）患者家属对急救处理的满意度。使用我院自制满意度量表对患者家属统一进行满意度调查，满分10分，分为A、B、C级，分别代表满意（≥7分）、基本满意（3～6分）和不满意（<3分）。满意度=（A级例数+B级例数）/总例数×100%。满意度量表的内容效度指数为0.91，内在一致性信度Cronbach'sα系数为0.83，信效度良好。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计学软件处理数据，计数资料用n/%表示，行χ2检验，计量资料用表示，行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的抢救相关时间及预后比较
联合组的抢救反应时间、急诊抢救时间短于对照组，抢救成功率高于对照组，24 h留观意外事件发生率低于对照组（P<0.05，表1）。
表1 两组患者的抢救相关时间及预后比较
2.2 两组患者救治前和救治1周后的炎症因子水平比较
救治1周后，联合组的TNF-α、IL-6及IL-1β水平低于对照组（P<0.05，表2）。
表2 两组患者救治前和救治1周后的炎症因子水平比较
2.3 两组抢救成功者的病情恶化程度比较
联合组抢救成功者病情恶化程度低于对照组；联合组抢救成功者病情未恶化占比高于对照组（P<0.05）。见表3。
表3 两组抢救成功者的病情恶化程度比较（n/%）
2.4 两组患者家属对急救处理的满意度比较
联合组患者家属对急救处理的满意度显著高于对照组（P<0.05，表4）。
表4 两组患者家属对急救处理的满意度比较（n/%）
3 讨论
急诊多发伤患者受伤部位较多，病情复杂，以出血性休克多见，病死率极高，若未能得到有效治疗和处理，则会严重危害患者的生命安全和预后，需要临床加强重视[8]。急诊抢救对时间要求较高，需要在短时间内对患者进行医疗处理，否则会失去抢救时机，故而对医务人员技术、环境等要求较高，但在实际工作当中，受各部门衔接不畅、未有相应的抢救制度等因素的影响，急诊科应急能力欠缺，使得抢救效率有所下降，且同时缺乏有效的评估工具和量表指标，从而导致部分患者患者未得到有效救治[9,10]。
本研究分析早期预警评分联合CRAMS评分在多发性创伤急救患者中的应用价值，结果显示，联合组的抢救反应时间、急诊抢救时间短于对照组，抢救成功率高于对照组，24 h留观意外事件发生率低于对照组（P<0.05），表明早期预警评分联合CRAMS评分有助于提高多发性创伤急救患者的抢救效率。究其原因在于，早期预警评分联合CRAMS评分处理中，健全组织管理机制，成立抢救护理小组，随叫随到，接到急诊电话后迅速出诊，且抢救物品、器材完好，在小组组长的带领下逐步有序地开展急救工作，有利于缩短抢救反应时间；合理应用CRAMS评分系统，对循环、呼吸胸腹、运动、语言系统损伤的严重程度进行评估，指标选取较为客观且易获取，能够在短时间内对患者生命指征变化进行评估和掌握，便于急救人员及时根据患者生命体征变化改进抢救方案，在有效时间内最大程度提高抢救效果；早期预警评分通过各项监护仪器显示生理参数并设置相应赋值，能够判断患者接近下一风险的促发值；早期预警评分联合CRAMS评分联合使用能够客观评估病情，及早发现潜在病情变化风险，及时修改应急预案，便于医护人员配合控制已知风险和未知风险，及时开展多部门支持配合，快速缩短抢救反应时间，入院后立即开通绿色通道便于危重患者能够第一时间得到救治，从而能够提高抢救成功率；救治成功后，使用结合量表有利于医护人员根据客观指标清晰、有条理、积极主动地采取相应治疗处理方案，加强留观病房管理，包括生命体征观察、随时查房等，便于及时发现异常并有效处理，有助于降低24 h留观意外事件发生率[11,12]。
本研究结果还显示，救治1周后，联合组的TNF-α、IL-6及IL-1β水平低于对照组（P<0.05）；联合组抢救成功者病情恶化程度低于对照组；联合组抢救成功者病情未恶化占比高于对照组（P<0.05），表明采用早期预警评分联合CRAMS评分进行干预对于改善患者预后具有积极意义。机体受创后，TNF-α、IL-6、IL-1β水平会急剧升高，与患者病情加重密切相关。通过动态测评CRAMS评分能够及时掌握患者病情变化，且联合应用早期预警评分能够帮助医护人员对患者病情进展情况进行预测和有效评估，避免延误潜在危重患者的病情，提高危重患者的治疗效果，保障患者生命安全；两种评分联合处理还有利于对多发性创伤急救患者病情作出客观、科学的定量评价，准确揭示患者病情严重程度，快速评估，为患者急诊抢救赢得更多时间；另外，两种评分联合处理还能及早识别患者潜在的危险信号，对多发性创伤急救患者病情进行分层，根据不同病情严重程度进行针对性抢救处理，及早预测可能引起病情加重的危险因素，并遵医嘱为患者加强用药、护理指导，降低机体炎症因子水平，提升患者的存活率，降低病情恶化风险。
本研究中，联合组患者家属对急救处理的满意度显著高于对照组（P<0.05），表明应用早期预警评分联合CRAMS评分处理能够促进医患关系的友好发展，有助于提高抢救质量。早期预警评分联合CRAMS评分处理能够提高医务工作者的病情评估、风险预警和病情处理能力，使其具有更加准确的判断能力、疾病整体观念和决策能力，及早发现异常情况并进行处理，改善患者预后。在多发性创伤急救患者交接过程中全面、客观评估病情，早期发现患者机体“预警”信号有利于为急诊急救方案的制定提供参考，便于医护人员及时和患者及家属进行沟通、了解现存病情风险，最大程度提高患者的救治成功率，促进患者康复，且有利于提高患者及家属对抢救处理的满意度。本研究仍存在一定的不足，例如，仅在1家医院实施干预，研究结果可能存在偏倚，下一步将继续扩大样本量并延长干预时间，实施多中心研究，进一步验证本方案的有效性和科学性。
综上所述，将早期预警评分联合CRAMS评分应用于多发性创伤急救患者救治中，能够缩短救治时间，提高救治成功率，降低炎症因子水平，提升家属满意度。
参考文献
[1] 刘小燕,钟彬,徐洁,等.结构化创伤护理团队在严重多发性创伤患者急救过程中的应用[J].当代护士(上旬刊),2021,28(10):111-113.
[2] 季银霞,刘艳芹,吴兰青.创伤救治原则联合标准化抢救流程在多发性创伤患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2021,27(18):151-152.
[3] 秦艳丽.标准化抢救护理流程+创伤救治原则对急诊多发性创伤患者抢救反应时间的影响[J].黑龙江医学,2020,44(7):983-985.
[4] 何叶.CRAMS联合改良早期预期评分在多发性创伤患者急救管理中的应用研究[J].实用医院临床杂志,2021,18(3):108-111.
[5] 胡颂红.改良早期预警评分在急诊创伤留观患者陪检及转运中的应用[J].中国社区医师,2020,36(19):134-135,137.
[6] 沈蓝,陈朝明,张杰清,等.改良早期预警评分对评估院前急救患者病情及预后的价值[J].中国社区医师,2020,36(15):51-52.
[7] 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组.多发伤病历与诊断:专家共识意见(2013版)[J].创伤外科杂志,2014,16(2):192,封3.
[8] 葛文汉,李兵,阮海林,等.CRAMS评分在急性创伤住院患者中的应用研究[J].创伤外科杂志,2014,16(1):4-7.
[9] 谭雯,侯丹.改良早期预警评分表在院前急救护理中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(18):86-87.
[10] 茅文斌,秦燕明,汤勇,等.损害控制性复苏策略在严重多发伤急救中的应用研究[J].创伤外科杂志,2020,22(11):860-863,877.
[11] 马晖,蒋明富,李欣华,等.CRAMS评分在院前急救老年创伤患者中的应用研究[J].宁夏医学杂志,2021,43(6):568-570.
[12] 周文丽改良早期预警评分系统在院前急教中的应用J]护理研究,2020 34(10):1851-1853.
