摘 要：目的 运用PDCA[计划（plan,P）、执行（do,D）、检查（check,C）、处理（action,A）]循环质控管理模式又称戴明环管理，通过分析某院急诊患者静脉输液使用现状，制订降低输液率的可行措施及实施效果评价。方法 根据某上海交通大学医学院附属瑞金医院2021年1—7月急诊患者输液情况，医院从2021年8月开始对急诊静脉输液采用PDCA管理，比较实施前后静脉输液使用率的改进情况。结果 2021年1—7月，统计得到该院急诊就诊患者共计266 425人次，平均输液率达39.25%，且有增高趋势，静脉注射剂专项点评显示急诊内科注射剂处方占比最高。自2021年8月份采取相关措施后，该院急诊输液率逐月降低，急诊内科注射剂处方占比有所下降，2021年8—10月同比分别下降11.56%、6.26%和8.65%,2021年10月份平均输液率降低至35.72%。结论 研究表明该院2021年上半年整体急诊输液率较高，该情况可能与不恰当的治疗理念、不适合的医疗方式和不合理的用药情况相关。PDCA循环管理能够显著降低急诊患者静脉输液率，提高静脉输液合理用药水平，对提高急诊静脉输液安全水平具有显著的效果。
关键词:急诊静脉输液; PDCA管理;戴明环管理;降低输液率;合理用药;
静脉输液是指供静脉滴注用的大容量注射液（通常是指容量不小于50mL的液体灭菌制剂），其吸收快、起效迅速，是急诊患者重要的治疗手段[1]。静脉输液使药物直接进入血液循环系统，在这个过程中，由于药物与溶媒混合后引起的不溶颗粒增加[2]、多种药品的配伍或联合用药的安全隐患[3]、预配好的输液因储藏运输条件和放置时间导致溶液pH、内毒素、渗透压、药物溶解度等不可预知的变化以及输液时的滴注速度与滴注时间的不统一与不规范，使得静脉输液与其他给药方式相比更容易引起药品不良反应[4]。静脉输液的不合理过度使用，不仅不能改善患者的治疗效果，还存在更多安全隐患[5]。连续几年的《国家医疗服务与质量安全报告》[6]显示，我国二级以上医院住院患者静脉输液治疗比例居高不下，据不完全统计，我国进行静脉滴注给药的比例已经达到90%以上[7]。如果严格按照输液使用指征评价，其中有70%的输液是不必要或者是可以用其他给药途径代替的[8]，因此2021年国家卫健委发布的《2021年国家医疗质量安全改进目标》将降低住院患者静脉输液使用率列为十大目标之一[9]。
PDCA循环质控管理模式又称戴明环管理，由计划（plan,P）、执行（do,D）、检查（check,C）、处理（action,A）四阶段组成，是一种科学性全面质量管理模式[10,11]，已广泛运用于医疗卫生领域，如药事管理、处方规范管理、药品不良反应管理等方面，并均取得了不错的效果[12,13]。本研究通过分析2021年上半年本院急诊输液使用的现状与变化趋势，采用PDCA管理制订出更符合实际、更有效的降低急诊患者静脉输液使用率的方法，推进全院合理用药水平。
1 资料与方法
1.1 临床资料
通过上海交通大学医学院附属瑞金医院门急诊电子医嘱系统提取从2021年1月1日至2021年10月31日急诊就诊总人次及接受过静脉输液（包括静脉推注、静脉滴注、输液泵、微量泵推注、输液泵点滴）的患者人次，疫苗、溶媒、局部麻醉、封闭、结膜下、肌内注射、皮下注射、球后注射、皮试不列入静脉输液的统计范围。其他提取数据包括静脉输液患者的性别占比，年龄分布信息，不合理医嘱等以备分析。
1.2 管理方法
2021年1—7月为PDCA实施前阶段，应用常规方法管理。2021年8—10月采用PDCA管理。具体方法如下。
1.2.1 计划阶段（plan)
①现状分析：医院组建静脉输液专项管理小组，由医院分管领导、医务处、临床科室和药剂科相关人员组成。根据2021年1—7月急诊静脉输液率统计结果，分析主要存在的问题包括人员教育不充分、静脉输液制度不完善、静脉用药不合理等。②原因分析：医院方面，未重视对患者、临床医护关于静脉输液的教育和培训工作，未出台相关静脉输液的管理方案，没有明确无需静脉输液的常见多发病，没有成文的急诊静脉输液管理方案。信息系统方面，审方系统不完善，缺乏对于静脉输液的动态管理，针对不合理静脉用药缺乏提示和监管。人员方面，医师固有的用药思维，将静脉输液视为治疗捷径，对相关制度不重视；审方药师工作量大审方时间短，临床药师与医师、患者沟通不足。③计划目标：针对以上发现的问题，制订提升静脉输液质量、降低急诊输液率的目标。
1.2.2 执行阶段（do)
人员教育培训方面，全面加强宣教，从2021年7月开始，药学部门相关人员定期参与急诊科室医护人员岗前培训，针对急诊输液现状、静脉输液指征、无需输液病种、静脉输液合理用药等方面对医护人员进行培训，以提高急诊使用静脉输液治疗的合理使用水平。同时参照麻醉药品和精神药品培训模式，根据典型案例分析、处方点评结果等对医师、护士进行静脉输液可能引起的潜在危害和安全性要求进行培训。临床药师深入临床对患者进行一对一的宣教，倡导“能口服不肌注，能肌注不输液，输液风险堪比小手术”的理念。
制度与医疗管理方面，工作组配合医院相关部门共同制订了《急诊原则上无需静脉输液治疗的常见多发病》《急诊静脉输液管理规范》等管理细则以求尽快建立完善的输液管理体系。同时加强药事管理，做到有规可守，有据可查。同时针对特殊人群输液也需要制订相关条例，以确保特殊人群的静脉输液安全。
信息系统方面，由计算机中心配合，建立起急诊乃至全院的联合信息系统，学习先进经验，建立“医-药-护”三方联合工作站，医生工作站进行预警干预、系统拦截，药学工作站进行审方管理、动态监测、处方点评，护士工作站进行输液管理。抓重点疾病、典型药品，从专项药物如PPI制剂、中药注射剂、抗菌药物等入手，进行处方点评及用药评价，同时优化药品供应机制，优先保障常用药物口服、外用等剂型的合理供应。
1.2.3 检查阶段（check)
每月对临床医护人员进行静脉输液考核、定期对患者进行静脉用药问卷调查，促进药师与医护、患者的沟通。加强审方信息系统的升级优化。通过信息系统观察急诊输液使用率情况，计算急诊输液率，同时进行急诊静脉输液专项点评，评估静脉合理用药情况。
1.2.4 处理阶段（action）
管理小组对改进状况和依然存在的问题进行汇总整理。静脉输液使用情况需要实时监控，建立该机构静脉输液治疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行数据分析、反馈。运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，进一步提出改进措施并落实。
1.3 统计学处理
根据国家医疗质量安全改进目标住院患者输液率计算公式，本院急诊患者输液率采取同样的计算方法（公式1），并利用SPSS 20.0及Excel对上述提取的数据进行整理、统计、作图，结合药品说明书和相关文献，对该院2021年1—7月急诊患者静脉输液使用的概况、趋势及合理性进行分析及评价，并根据2021年8—10月期间输液使用情况分析PDCA循环管理在降低静脉输液率中的作用。
2结果
2.1 急诊输液患者的基础资料
2021年1—10月，本院急诊就诊患者共计392804人次，其中接受过静脉输液的共有152469人次。其接受静脉输液治疗的患者中有男性81031(53.15%）人次，女性71438(46.85%）人次，男性的比例高于女性。年龄70岁以上占比30.85%,10岁以下儿童占比5.42%，年龄中位数为61.78岁，超过50岁的中老年患者占总数的64.22%。
2.2 管理前后输液使用率的基础情况比较
在2021年8—10月采用PDCA管理后，与同年1—7月相比，就诊患者的人数、男女比例和年龄分布比较，差异无显著性，见表1。
表1 2021年1—10月急诊就诊人次与输液率
PDCA管理实施前，2月份急诊患者静脉输液率最高，达到43.88%。其他几个月输液率整体维持在40%左右一个较高的水平，且有增高趋势，7月达到又一个峰值，输液率为40.34%,1—7月的平均输液率为39.25%。采用PDCA后管理，急诊月平均就诊人次有所上升，男女比例、年龄分布并没有明显差异，但是输液率整体呈现明显降低的趋势，到10月降低至35.72%，相比7月份，降低11.45%，见表2。根据输液率计算公式计算得到，2021年的输液率从8月份到10月份，整体输液率有了明显的降低，均低于40%，相比较2020年同月，同比均有所降低，见表3。
2.3 静脉注射剂专项比较
除急诊患者静脉输液率的数据调研外，在采取PDCA管理前后分别针对急诊台面各科室的静脉注射剂使用情况进行专项点评。分别在PDCA管理前后各抽取处方100张。结果显示相较于管理前，管理后每张处方的平均药品和金额、抗菌药物占比和静脉注射药物占比均有明显降低，且处方合理率保持稳定提高，见表4，可见PDCA管理对于急诊静脉注射剂的安全、规范和有序使用起到了积极的作用。
两次点评中，我们发现处方占比较高的科室是急诊内科、急诊抢救室、急诊普外科、临观普内科和急诊儿科。我们在管理期间对处方占比最高的急诊内科进行了重点关注。药师根据静脉输液安全知识和最新制订的相关管理细则对该科室进行了重点培训，相关负责人也通过约谈医生、加强考核等手段再一次强调了降低输液率的重要性。在管理后急诊内科的处方占比、抗菌药物和静脉输液药物的使用比例均有所下降，抗菌药物使用比例降低为15.55%，静脉注射药物使用比例降低至69.97%，见表5。急诊抢救室、急诊普外科和临观普内科的静脉注射药物占比在两次点评中都超过了80%，且下降幅度不明显，这可能与疾病种类和病程较重有关。
3 讨论
近年来，由于患者人数的增加、医疗资源的紧张、相关政策的缺失以及对于医药护相关人员及患者的教育的不足，急诊输液率始终居高不下。这一情况加大了急诊患者的输液风险，极易导致患者在输液中出现不良事件，从而影响治疗效果、医患关系、患者满意度甚至生命健康安全。在此基础上对急诊输液情况的调查结果不容乐观。就诊人群老龄化使得较高的静脉输液率必将导致更高的不良事件发生率。本就相对缺乏的静脉输液知识在涉及中老年人群时将变得更为薄弱。
该院药剂科充分认识到输液率降低的迫切性，认为降低输液率的工作是一个持续改进的过程，因此区别于以往普通的处方点评工作，本次急诊患者降低输液率工作创新性采取了PDCA循环质控管理，包括计划、执行、检查、处理4个阶段。计划阶段，药师作为此次质控管理的主体充分认识到降低静脉输液率不仅仅是药师需要重视，院级管理层、护理、医师也需要共同参与，群策群力分析原因，提出输液率降低目标和方法。执行阶段，药师作为降低输液率工作的推动者，定期进行临床教育与患者科普、重点药品和重点科室专项点评、信息化管控，做到全面降低急诊患者静脉输液率。检查阶段，措施是否有效还需要数据检验，药师会实时监控并反馈输液率给临床。处理阶段，降低急诊输液率作为典型持续改进的案例，药师也会及时发现过程中的各项问题并进行改进建议。
经过对急诊输液率PDCA循环质控管理后，药师对2021年8—10月的急诊患者输液率和输液量使用情况进行再一次统计。结果显示，8—10月的月输液率分别为39.35%、38.87%和35.72%，平均输液率为37.98%，较2021年1—7月有下降趋势。同时与2020年同月同比均有不同程度的下降（分别下降11.56%、6.26%和8.65%），在10月份急诊输液率重新回到了35%水平。对管理前后的急诊静脉注射剂专项点评结果显示PDCA管理明显降低了急诊处方中抗菌药物和静脉注射药物的比例，同时对用量最大的急诊内科进行重点关注，在医生、护士、药师和患者的共同努力下，急诊内科抗菌药物和静脉注射药物的使用比例均有所下降。以上结果说明PDCA管理在降低输液率上产生了明显的效果，它能够有效地提升临床医护与患者对静脉输液使用和安全的认识、增加药师与医护和患者的沟通意识、促进医院信息系统更新地更加全面和有针对性、有利于急诊静脉输液治疗的安全性、经济性与有效性。
综上所述，PDCA循环质控管理在被应用于急诊静脉输液管理后，展现出了它的理论和实践优势，在全方面降低急诊输液率、保障急诊输液安全、降低不良反应等方面成效显著。在这一过程中有效的计划是一切管理的基础，通过对数据的分析和对具体情况的研究，寻找出其中的不足和缺陷加以完善。而执行者的能力是管理成功的决定性因素，医生、护药师及病人都扮演着重要的角色，医生是临床用药的决策者，护士是临床输液的护理者，药师是临床处方的审核者。在PDCA管理过程中三者缺一不可，与病人共同组成了维护输液安全，减少非必要输液的团队。对于结果的分析和处理是管理成果的保证和延续，其后我们延续这次管理的经验和方法，并对重点药品的使用情况进行分析评价，进一步稳定并降低急诊患者静脉输液率，改善该院输液过度使用的情况，提高患者用药合理性。最后争取将PDCA循环管理方式进一步运用于全院住院患者静脉输液的管理中，在该院营造一个合理、高效、安全、经济的静脉输液环境。
参考文献
[1] 夏艳玲,易佳,李丽,等.中心静脉导管维护质量管理中静脉治疗管理小组的作用[J].当代医学, 2018, 024(022):59-61.
[2] 张红旭,郭辉.医院输液微粒与大气PM2. 5比较及监管过度输液的预防医学意义[J].中国医院药学杂志, 2016, 36(13):1132-1135.
[3] 吴君,张茜,吕雄文,等.某三甲医院实施静脉输液专项检查管理成效分析[J].中国医院药学杂志, 2017, 37(13):1302-1304.
[4] 罗崇彬,李丽萍,方健,等. 202例静脉给药不良反应报告分析[J].今日药学, 2014(5):370-372.
[5] 罗平,尹桃,刘韶,等.中国医院质量安全管理:《输液安全》团体标准的制订与实施评价[J].中国卫生质量管理, 2021, 28(10):24-27.
[6] 张元鸣飞,樊静,周谋望,等. 2013-2018年国家三级医院康复医学科住院患者医疗服务与质量安全报告:基于医院质量监测系统病案首页数据[J].中国康复医学杂志, 2020, 35(7):771-774.
[7] 黄美艳,周葵,蔡秀江.某院静脉药物配置中心不合理用药医嘱分析[J].中国处方药, 2019, 17(9):54-56.
[8] 刘丽英,舒健,文伟,等.我院药师在降低儿科门/急诊静脉输液率中的综合干预实践[J].中国药房, 2019, 30(19):2722-2726.
[9] 国家卫生健康委医政医管局, 2021年国家医疗质量安全改进目标[J].中国卫生质量管理, 2021, 28(4):15.
[10] 白俊萍,刘俊兰,史文举,等. PDCA循环管理在三甲医院门诊管理中的应用[J].解放军医院管理杂志, 2018, 25(7):644-646.
[11] 孙梦茹,蒋军,游一中,等.基于PDCA循环的医院门诊不合理处方干预管理体系的构建[J].医药导报, 2020, 39(2):250-255.
[12] 刘文莉,周璟璐,张桂蓉.基于PDCA理论的医院不良事件管理体系建设探索[J].重庆医学, 2021, 50(24):4297-4300, 4306.
[13] ZENG S, WANG D, LIU W, et al. Overuse of intravenous infusions in China:focusing on managementplatform and cultural problems[J]. Int J Clin Pharm, 2019, 41(5):1133-1137.
