摘 要：目的:探讨急性上消化道出血救治快速通道的临床效果。方法:分析2021年6月—2022年2月北部战区总医院启动急性上消化道出血救治快速通道后经急诊科收治的消化道出血患者的临床资料，并选取2020年9月—2021年5月未启用快速通道时救治的患者临床资料进行对比。结果:快速通道启用后急性上消化道出血患者首次内镜检查时间、止血时间、输血量、住院时间、治疗费用分别为(9.72±2.80)h、(9.76±2.83)h、200(0,400)mL、(6.18±1.34)d、(9237.40±3288.84)元，均低于快速通道启用前的(17.66±5.01)h、(18.11±5.99)h、400(0,600)mL、(7.77±1.72)d、(11 275.38±2749.34)元，通道启用后内镜检查率、手术率及病死率(98.33%,10.83%,0.83%)均优于启动前(67.34%,3.44%,6.03%),差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:急性上消化道出血快速通道可提高医院急性上消化道出血救治能力，可推动急性消化道出血患者得到及时有效的救治。
关键词:急性消化道出血;快速通道;术中肠镜;
Evaluation and analysis of the effect of fast-track treatment for acute upper
gastrointestinal hemorrhage
ZHANG Rujun DAI Jjing YANG Qiao
WANG Xin JIN Hongxu
Department of Emergency, General Hospital of the Northern Theater Command
Abstract：Objective: To investigate the clinical effect of fast track in the treatment of acute upper gastrointestinal bleeding. Methods: The clinical data of patients with gastrointestinal bleeding, who were admitted to the emergency department of General Hospital of the Northern Theater Command, from June 2021 to February 2022 were compared with the clinical data of patients without fast-track treatment from September 2020 to May 2021. Results: After activation of the fast track, the time of first endoscopic examination, hemostasis time, blood transfusion volume, hospital stay, and treatment cost in patients with acute upper gastrointestinal bleeding after fast-track activation were(9.72±2.80)h,(9.76±2.83)h, 200(0, 400)mL,(6.18±1.34) d and(9237.40±3288.84) Yuan, respectively, which were all lower than those without fast-track activation[(17.66±5.01)h,(18.11±5.99)h, 400(0, 600)mL,(7.77±1.72)d,(11275.38±2749.34) Yuan], and the differences were statistically significant(P<0.05). Endoscopy rate, surgery rate, and mortality rate(98.33%, 10.83%, 0.83%) after channel activation were better than before initiation(67.34%, 3.44%, 6.03%), and the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion: The fast track of acute upper gastrointestinal bleeding can improve the hospital's ability to treat acute upper gastrointestinal bleeding, and promote the timely and effective treatment of patients with acute gastrointestinal bleeding.
Keyword：acute upper gastrointestinal bleeding; fast track; intraoperative colonoscopy;
急性上消化道出血是危及生命的常见临床急症之一，随着人口老龄化及抗血栓药物的应用，患病率呈上升趋势[1,2,3,4]。上消化道出血成年人每年发病率为100/10万～180/10万，病死率为2%～15%[5,6]。近年来，随着治疗消化道出血药物种类的增多，同时介入、内镜、重症监护技术水平的提高，消化道出血患者的预后有所改善，但是大出血患者的死亡率仍然处于较高水平[7]。
为提高急性消化道出血救治能力，我科参照急诊医联体急性上消化道出血救治快速通道项目建设要求及国内外急性消化道出血诊疗指南[5,8,9,10,11],结合本院及科室特点，制定了以急诊科为主导、多学科协作的急性上消化道出血救治快速通道流程，取得了良好的临床应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2021年6月—2022年2月北部战区总医院启动急性上消化道出血救治快速通道后经急诊科收治的120例消化道出血患者，其中男64例，女56例；平均年龄(57.89±10.99)岁；另选取2020年9月—2021年5月未启用快速通道救治的116例患者，其中男66例，女例50;平均年龄(57.88±10.43)岁。一般资料比较见表1,差异无统计学意义，具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经本院医学伦理委员会批准[No: Y(2022)082]。
1.2 方法
所有患者均按急性上消化道出血诊疗规范进行诊治，快速通道启用前由急诊接诊后经消化科医师会诊决定诊疗方案。快速通道启用后患者由急诊外科总住院医师(具有丰富急腹症外科诊治经验)评估病情并决定患者诊疗流程，全程参与患者诊治过程(图1)。分析对比快速通道启用前后急性上消化道出血患者的首次内镜检查时间、止血时间、输血量、住院时间、住院费用、内镜检查率、手术率及病死率。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：年龄18～75周岁，以呕血和(或)黑便首次至急诊科就诊且符合《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2020版)》中关于危险性上消化道出血诊断标准的患者。
排除标准：创伤、医源性损伤等其他因素引起的上消化道出血；孕产妇；不配合治疗的患者；严重心、脑、肺功能障碍；严重凝血功能障碍及血液系统病患者；消化道穿孔患者。
1.4 观察指标
快速通道启用前后患者首次内镜检查时间、止血时间、输血量、住院时间、住院费用、内镜检查率、手术率及病死率。
1.5 统计学方法
使用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，呈正态分布的计量资料以X¯¯¯±S表示，两组间比较采用独立样本t检验；呈偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料以%表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者出血原因
两组患者出血原因见表2。
2.2 快速通道启用后两组患者内镜检查率、手术率、介入率及病死率比较
快速通道启用后两组患者内镜检查率、手术率、介入率及病死率比较见表3,快速通道启用后内镜检查率、手术率及病死率均优于启用前(P<0.05)。
2.3 快速通道启用后患者首次内镜时间、止血时间、输血量、住院时间、住院费用比较
快速通道启用后患者首次内镜时间、止血时间、输血量、住院时间、住院费用比较见表4。快速通道启用后患者首次内镜时间、止血时间明显缩短，输血量、住院时间、住院费用均明显减少(P<0.05)。
表1 两组急性上消化道出血患者一般资料比较
3 讨论
急性上消化道出血起病急，进展快，如未得到及时有效的治疗，可导致循环衰竭，甚至死亡。尽管随着内镜、重症监护等技术水平的提高，消化道出血患者的预后已有所改善，但由于病情评估不足、救治通道不流畅、救治过程中医疗风险(责任)划分不清等问题常导致院内救治延迟，耗费大量医疗资源的同时亦可引起治疗失败。
研究表明内镜检查是明确急性消化道出血病因、部位以及治疗的重要环节，首次急诊内镜检查时间与低病死率、缩短住院天数及降低住院费用相关[12,13],而内镜检查延至24 h后则与病死率增加相关[14,15]。尽管目前国内外指南一致推荐急性消化道出血患者应于出血后24 h内完成内镜检查，然而传统救治模式下，患者急诊入院后，由专科会诊提出诊疗建议，再由急诊医师按会诊意见进行诊疗。但在整体诊疗过程中，专科医师并不全程参与，因此无法对病情的实时变化做出及时有效的评估，这常引起对病情进展及严重程度的误判。此外，专科医师在会诊意见中常要求患者生命体征平稳、血红蛋白达到一定水平，以规避转运及内镜检查围术期的风险，因此临床上常陷入“内镜治疗——生命体征平稳”的逻辑悖论中，并导致内镜检查时机的延误[16]。
在本研究中，绿色通道启用后首次内镜时间明显提前[(17.66±5.01) h vs.(9.72±2.80) h, P<0.01],内镜检查率明显升高(98.33% vs.67.24%,P<0.05)。这主要与诊治流程的优化相关：患者就诊于急诊科后，医疗组长对患者进行紧急评估及临床处置[17],而后由急诊外科总住院医师全面接管患者，并对患者进行第二次详细评估。如无内镜检查禁忌则直接联系专科医师启动急诊内镜检查流程，并负责患者转运途中的监护及气道保护等。我们通过总住院医师专人负责制，减少了专科医师会诊环节，保证了对患者病情变化的实时评估，同时使各治疗环节稳定衔接，进而缩短了内镜检查等待时间。此外，通过“急诊科-急诊外科病房-急诊重症监护室”一体化救治链模式，上消化道出血危重患者的转运风险及内镜检查围术期诊治风险都得到了确实保障，减少了专科医师为规避风险而延迟或拒绝内镜检查的情况，使患者能够及时完成相关诊治。
由于内镜检查时间提前，止血时间也随之缩短。而对于大多急性上消化道出血，内镜下治疗(套扎、硬化剂或组织胶注射等)止血效果良好[18,19]。此外，内镜检查过程中急诊外科总住院医师全程参与，可第一时间了解患者内镜检查情况，对于内镜止血失败的患者，将启动介入或手术治疗流程进一步诊治。这也是快速通道启用后患者手术率明显得到提升的原因(10.83% vs.3.44%,P<0.05)。在启动快速通道后，120例患者中有118例完成了内镜检查。其中发现需要外科手术治疗的患者13例(胃肿瘤出血9例，胃杜氏病出血2例，胃巨大溃疡出血2例),这类患者无法通过内镜治疗完成止血，故第一时间经过外科手术进行处理，并全部治愈出院。与之相对的，是快速通道启用前，由于较低的内镜检查率，需要外科手术的患者不能被发现，从而导致较低的手术率，部分患者不能得到及时有效止血，病死率相对较高。
此外，在临床实践中，我们也会发现不明原因的消化道出血，这类患者在常规胃肠镜的检查过程中无法明确病灶，为诊治方案的进一步选择带来了困难[20]。一般情况下病情允许时我们选择完善小肠镜检查或腹部血管CTA检查，但若患者经积极内科治疗无效或生命体征不稳定，我们将按通道流程进入手术程序。在这一过程中，术中肠镜的联合应用，亦取得了良好的结果，有9例不明原因消化道出血均得到了及时止血和病因处理(4例小肠动脉畸形并出血，1例阑尾出血，2例回肠憩室出血，2例空肠溃疡出血，均通过手术切除病灶治愈)。
当然，流程的优化本质上是对现有技术条件的合理安排，技术水平的提高才是解决根本问题的最终途径。例如在本研究中，排除标准包括了部分合并症如严重凝血功能障碍，也基本除外了内镜检查的相关禁忌证，但临床上该类患者并不罕见，其治疗通常选择内科保守治疗，能够耐受介入或手术干预者仍为少数，这是快速通道无法避免的缺陷，也是危重消化道出血患者治疗中的难点。在这一点上，仍需要全体医护人员的努力。
综上所述，我们通过启用以急诊科为主体、急诊外科总住院医师专人负责的急性上消化道出血治疗快速通道，优化了救治流程，提高了救治效率，使急性消化道出血患者止血时间、住院费用及病死率等明显降低，具有良好的临床应用效果。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。
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