摘 要：
目的:探索血同型半胱氨酸浓度与急性心肌梗死(AMI)患者冠脉病变严重程度的关系。方法:选取符合纳入及排除标准的AMI患者共118例。根据冠脉病变支数分为单支病变组(n=17)、双支病变组(n=25)和三支病变组(n=76);同时将这118例患者进行冠脉Gensini评分，并依据四分位数分为组1(n=29),组2(n=31),组3(n=29),组4(n=29)。分别比较年龄、性别、既往吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、家族冠心病史；入院24 h内血总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、超氧化物歧化酶、同型半胱氨酸、随机血糖、N端-B型前脑钠肽及入院72 h内左室射血分数。结果:性别、同型半胱氨酸、随机血糖为冠脉病变支数的危险因素(P<0.05);同型半胱氨酸及左室射血分数为Gensini评分的危险因素(P<0.05)。结论:血同型半胱氨酸水平是预测AMI患者冠脉病变严重程度的重要标记物。
关键词：
急性心肌梗死 冠脉病变支数 冠脉Gensini评分 同型半胱氨酸
Homocysteine in predicting the severity of coronary artery in patients with acute myocardial infarction
FAN Dandan YAO Fanglan QU Hui MIAO Changqing
Department of Emergency,the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University;
Abstract：
Objective: To explore the relationship between homocysteine(Hcy)and the severity of coronary artery in patients with acute myocardial infarction(AMI). Methods: A total of 118 patients with acute myocardial infarction who met the inclusion and exclusion criteria of AMI were selected. Groups according to the numbers of coronary artery lesion: single vessel lesion group(n=17); double vessels lesion group(n=25); three vessels lesion group(n=76); Groups according to the quartile of Gensinis scores: group 1(n=29),group 2(n=31), group 3(n=29), group 4(n=29). Compare the differences of age, gender, history of hypertension, diabetes, smoking, drinking, and family history of coronary heart disease; the results of total cholesterol, triglyceride, high density lipoprotein, low density lipoprotein, superoxide dismutase, Hcy, random blood glucose, N-terminal B-type probrain natriuretic peptide within 24 hours after admission and left ventricular ejectin fraction within 72 hours. Results: Gender, Homocysteine and random blood glucose are risk factors for the numbers of coronary artery lesions(P<0.05); The Homocysteine, left ventricular ejection fraction are risk factors for Gensinis scores(P<0.05); Conclusion: Homocysteine is an important marker for the severity of coronary artery in patients with AMI.
Keyword：
acute myocardial infarction; homocysteine; number of coronary artery lesions; Gensini scores;
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是急诊科常见病多发病，其发病凶险，患者常有濒死感，易并发恶性心律失常，如室颤、传导阻滞或室壁瘤等危及生命[1]。我院急诊科胸痛中心每年接诊较多AMI患者，常根据患者心电图、心肌酶及肌钙蛋白[2]等指标判断心梗部位，进一步行冠脉造影确定病变血管并给予相应的血管内治疗。目前，外周血生物标记物多是用于AMI诊断，在反映冠脉病变严重程度上尚无相应的指标。同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)天然存在于人体中，其降解异常会导致高同型半胱氨酸血症[3](hyperhomocysteinemia, HHcy),研究报道HHcy与动脉闭塞性疾病，如脑、心和肾脏病等有关[3],也会导致巨幼细胞性贫血、阿尔茨海默病、抑郁症等，甚至影响妊娠。人体中甲硫氨酸在甲硫氨酸腺苷转移酶作用下生产S-腺苷甲硫氨酸，甲基化后生产腺苷同型半胱氨酸，经水解酶降解为Hcy, Hcy有3个降解途径[4]:①在维生素B6、胱硫醚β合成酶和γ-胱硫醚酶作用下生成半胱氨酸；②和甜菜碱经甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶作用下生成甲硫氨酸；③在维生素B12、甲硫氨酸合成酶、甲硫氨酸合成酶还原酶作用下生成甲硫氨酸。升高的Hcy水平被认为是心血管疾病的预测因子，HHcy被认为与总死亡率及心血管病死亡率相关，但是Hcy是否是心血管疾病严重程度的危险因素仍然存在争议[5]。
本研究通过分析急诊科胸痛中心确诊AMI并行冠脉造影的患者的临床资料，得出影响冠脉病变严重程度的危险因素，旨在为AMI患者提供简便有效的参考指标，进一步指导临床工作。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2017年7月—2018年3月期间于西安交通大学第一附属医院急诊科胸痛中心被诊断为“急性心肌梗死”的所有患者。纳入标准：①符合AMI的诊断标准[1];②入院后24 h内化验过Hcy及血脂；③入院后72 h内行冠脉造影检查；④临床资料完整。排除标准：①先心病、心肌病或心脏瓣膜病等其他心血管疾病；②恶性肿瘤、急慢性感染性疾病、脑卒中、自身免疫性疾病、肝肾功能不全及内分泌疾病。
本试验已经取得西安交通大学第一附属医院医学伦理委员会的批准(伦理批号：XJTU1AF2021LSK-058),匿名回顾性分析所有患者的住院资料，无任何干预措施，符合免除知情同意的条件。
1.2 研究方法
应用西安交通大学第一附属医院电子病历系统收集上述118例患者的完整资料。①一般资料：年龄、性别、既往有无吸烟史、饮酒史、高血压史，糖尿病史；有无家族冠心病史；②入院24 h内所查外周静脉血指标：总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL-C)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)、Hcy、随机血糖、N端-B型前脑钠肽(N-terminal B-type probrain natriuretic peptide, NT-proBNP);③入院72 h内冠脉造影结果及LVEF。
分组方法：依据冠脉造影结果将所有患者分为冠脉单支病变组、双支病变组和三支病变组；并根据Gensini评分标准将所有患者依据四分位数分为4组，分别比较各组一般资料和临床资料的差异。Gensini评分标准[6]:首先根据冠脉狭窄程度确定基本评分，狭窄直径<25%计1分，≥25%～<50%计2分，≥50%～<75%计4分，≥75%～<90%计8分，≥90%～<99%计16分，99%～100%计32分；再根据不同冠脉分支确定相应系数，分别为：左主干(LM)病变×5;左前降支(LAD)病变：近段×2.5,中段×1.5,远段×1;对角支病变：D1×1,D2×0.5;左回旋支(LCX)病变：近段×2.5,钝缘支×1,远段×1,后降支×1,后侧支×0.5;右冠状动脉(RCA)病变：近、中、远和后降支均×1。该病变血管评分=该冠状动脉的狭窄基本评分×该病变部位的系数，各病变血管得分总和即为该患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分。
1.3 统计学方法
应用SPSS 25.0软件进行数据分析，对于计数资料应用频数及百分数表示，组间及组内比较用Mann-Whitney U秩和检验；计量资料符合正态分布的应用x¯±s表示，组间及组内比较用单因素ANOVA方差分析，不符合正态分布的计量资料应用中位数及四分位间距[M(QR)]表示，组间及组内比较用Mann-Whitney U秩和检验；多因素比较应用多元有序Logistic回归。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 冠脉病变支数分组比较结果
依据冠脉造影结果，将118例患者分为冠脉单支病变组17例，冠脉双支病变组25例，冠脉三支病变组76例。3组患者的性别、随机血糖、Hcy比较，差异有统计学意义(P<0.05);年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、家族冠心病史、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、SOD、NT-proBNP及LVEF 3组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
不同冠脉病变支数组发生急性心肌梗死的男性均明显多于女性(图1a)。由图1b可知，冠脉三支病变组随机血糖高于冠脉单支病变组(P<0.05)。由图1c可知，随着冠脉病变支数增多，血Hcy浓度明显增高，其中冠脉三支病变组Hcy浓度均高于冠脉双支、冠脉单支病变组(均P<0.05)。
将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多元有序Logistic回归，结果显示性别、随机血糖、血Hcy浓度为冠脉病变支数的独立危险因素(P<0.05),见表2。
2.2 冠脉病变Gensini总分四分位数分组比较结果
依据Gensini评分标准，将118例患者依据四分位数分为4组：Gensini评分[3,35.88]为组1共29例，Gensini评分(35.88,56]为组2共31例，Gensini评分(56,83.25]为组3共29例，Gensini评分(83.25,244]为组4共29例。4组之间总胆固醇浓度、LDL-C、Hcy、LVEF比较，均差异有统计学意义(P<0.05);性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、家族冠心病史、甘油三酯、HDL-C、SOD、随机血糖及BNP 4组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
由图2a可知，血总胆固醇浓度进行组内两两间比较，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。由图2b可知，血LDL-C进行组内两两间比较，组1 LDL-C浓度较组2明显下降。由图2c可知，LVEF进行组内两两间比较，组4均低于组1和组2,且差异具有统计学意义(均P<0.05)。由图2d可知，血Hcy进行组内两两间比较，Gensini评分越高，Hcy浓度越高，组4 Hcy浓度明显高于其他3组，且差异具有统计学意义(均P<0.05)。
将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多元有序Logistic回归，结果显示血Hcy浓度、LVEF为冠脉病变Gensini总分的独立危险因素(P<0.05),见表4。
表1 3组患者资料的比较
图1 性别、随机血糖、血Hcy浓度在3组之间的组内比较
表2 多元有序Logistic回归
表3 4组患者资料的比较
图2 胆固醇、LDL-C、LVEF、Hcy在4组之间的组内比较
表4 多元有序Logistic回归
3 讨论
Hcy是甲硫氨酸的代谢产物，Hcy代谢途径酶的缺陷，体内叶酸、维生素B6、维生素B12的缺乏，或者进食过多富含甲硫氨酸的食物会导致Hcy代谢异常，引起HHcy[7]。HHcy被认为是脑血管疾病及心血管疾病[8]的独立危险因素，并且认为与慢性肾脏病、静脉血栓形成、阿尔茨海默病、精神疾病、妊娠异常等有关[1,6]。异常的Hcy代谢会导致氧化还原反应失衡和氧化应激反应从而导致蛋白质及核酸增加、碳水化合物氧化和脂质过氧化，这些会导致有细胞毒性的产物增加。叶酸在Hcy代谢过程中非常重要。叶酸中间代谢产物通过一碳单位为嘌呤环提供碳原子[2];5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T多态性影响血清叶酸和Hcy的代谢[2],MTHFR基因缺陷会导致细胞周期调控异常、DNA复制异常及DNA和蛋白质甲基化异常，从而引起心脑血管疾病、癌症、神经管缺陷、唇腭裂等。
Ma等[9]研究显示，高浓度血Hcy、低水平的叶酸和维生素B12水平与冠心病分类有显著相关。通过补充叶酸、维生素B6及维生素B12可以降低血Hcy水平，但是这并不降低心血管疾病发病风险，所以血Hcy水平被认为是心血管疾病发病风险的标记物而不是其病因。
研究显示，Hcy≥15 μmol/L和脂蛋白(a)≥500 mg/L被认为是加重急性冠脉综合征的危险因素[10]。Ma等[11]发现升高的血浆Hcy水平是AMI患者30 d心血管不良事件的独立预测因子。Li等[12]研究显示，血清Hcy及高敏C-反应蛋白能反映冠心病冠脉病变严重程度。Peng等[13]研究显示，植入冠脉支架且合并HHcy的AMI患者更易于有冠脉微循环功能不全、心脏功能不全和3个月的不良预后。Fu等[14]研究显示，在80～89岁患急性冠脉综合征老年患者中，HHcy是远期全因死亡率和主要不良心脏事件的重要预测因子。Liu等[15]研究显示，HHcy是冠心病严重程度的独立危险因素，且与低水平的叶酸和维生素B12显著相关。研究显示，尼可地尔通过PI3K/Akt/eNOS信号通路改善了Hcy导致的冠脉微血管失功能[16]。
SOD被认为是一种抗氧化剂，研究显示，相对于普通AMI患者，糖尿病相关AMI患者SOD浓度是较低的[17]。Ye等[18]研究显示，抗氧化应激的SOD与冠心病的严重程度相关。本研究中SOD与冠脉病变严重程度无相关性，可能是由于样本量较少。Calling等[19]研究显示，甘油三酯和HDL-C能有效地预测中年女性AMI发病风险。Sarkar等[20]研究显示，血清甘油三酯、空腹血糖、血清总胆固醇浓度是AMI发病的危险因素，HDL-C是AMI发病的保护因素[21]。
NT-proBNP被认为是反映心功能的指标，Zhao等[22]研究显示NT-proBNP能预测冠心病患者冠脉病变严重程度。研究发现NT-proBNP与冠脉三支病变相关[23]。然而，本研究中并未显示NT-proBNP与冠脉病变相关，这可能与样本量较少有关。
综上，本研究系统分析了Hcy、血脂及NT-proBNP与AMI患者冠脉病变支数及冠脉病变Gensini评分的关系，得出血Hcy水平不仅是预测AMI患者冠脉病变严重程度的标记物，也是其独立危险因素，可以为冠心病高危患者提供指导，从而降低其AMI发病率。本研究的不足之处在于样本量偏少，且为单中心研究，可以进一步扩大样本量，以增加试验的精确度。
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