摘 要：
目的:探讨初始血糖联合APACHEⅡ评分对急性创伤患者短期预后的评估价值及初始血糖与初始血乳酸的相关性。方法:收集2017年1月—12月东部战区总医院急诊抢救室收治的940例诊断为急性创伤的患者临床资料，根据治疗结局分为生存组与死亡组，回顾性分析并比较各组基本生命体征、初始血糖值、初始血乳酸、APACHEⅡ评分、抢救天数、重症监护室天数、住院天数、28 d病死率、急诊处理、患者去向等指标，同时研究初始血糖联合APACHEⅡ评分在急性创伤患者短期预后中的意义，并分析初始血糖与初始血乳酸间的相关性。结果:存活组患者的初始血糖值显著小于死亡组[6.9(5.9,8.6)mmol/L vs.11.0(9.7,15.6)mmol/L,P<0.01],初始血乳酸水平也显著低于死亡组[1.5(1.0,2.5) mmol/L vs.4.7(2.5,7.2) mmol/L,P<0.01];初始血糖联合APACHEⅡ评分对急性创伤患者预后的评估能力(AUC=0.901)优于单独初始血糖(AUC=0.873)或单独APACHEⅡ评分(AUC=0.856);急性创伤患者初始血糖与初始乳酸水平呈正相关(r=0.448,P<0.01)。结论:初始血糖值联合APACHEⅡ评分对急性创伤患者病情严重程度及短期预后有较好的评估价值，有利于急性创伤患者病情的早期识别并尽早处理以改善预后。
关键词：
初始血糖 APACHEⅡ评分 急性创伤 预后
The evaluation value of initial blood glucose combined with APACHE Ⅱ score for short-term prognosis of patients with acute trauma
ZHANG Peng WANG Mengmeng SUN Zhaorui CAO Liping REN Yi ZHUANG Suyuan DONG Yan NIE Shinan
Graduate School of Wannan Medical College; Department of Emergency Medicine,General Hospital of Eastern Theater Command,PLA;
Abstract：
Objective: To explore the evaluation value of initial blood glucose combined with APACHE Ⅱ score on the short-term prognosis of patients with acute injury as well as the correlation between initial blood glucose and initial blood lactate. Methods: The clinical data of 940 patients diagnosed with acute trauma admitted to the Department of Emergency Medicine, General Hospital of Eastern Theater Command from January 2017 to December 2017 were collected. According to the outcome, they were divided into survival group and death group. The basic vital signs, initial blood glucose level, initial blood lactate, APACHE Ⅱ score, rescue days, intensive care unit days, hospitalization days, 28-day fatality rate, emergency treatment, patient whereabouts and other indicators of each group were retrospectively analyzed and compared. The significance of combined APACHE Ⅱ score in the short-term prognosis of patients with acute trauma, and the correlation between initial blood glucose and initial blood lactate was analyzed. Results: The initial blood glucose level of the survival group was significantly lower than that of the death group(6.9[5.9, 8.6]mmol/L vs. 11.0[9.7, 15.6]mmol/L, P<0.01), and the initial blood lactate level of the survival group was also significantly lower than that of the death group(1.5[1.0, 2.5]mmol/L vs. 4.7[2.5, 7.2] mmol/L, P<0.01); The ability of initial blood glucose combined with APACHE Ⅱ score to assess the prognosis of acute trauma(AUC=0.901) is better than initial blood glucose alone(AUC=0.873) or APACHE Ⅱ score alone(AUC=0.856); the initial blood glucose of acute trauma patients is positively correlated with the initial lactate level(r=0.448, P<0.01). Conclusion: The initial blood glucose combined with APACHE Ⅱ score has a good evaluation value for the severity of acute patients of trauma and the short-term prognosis. which was beneficial for the early identification to promote the diagnose and the early treatment to improve the prognosis.
Keyword：
initial blood glucose; APACHE Ⅱ score; acute trauma; prognosis;
随着社会快速发展，现代化生活方式逐渐普及，交通工具等多种因素导致的急性创伤发生率不断增高，基于我国巨大的人口基数，每年有大量创伤患者需要救治。早期评估创伤患者病情严重程度及预后有利于早识别、早处理并改善患者预后及降低病死率[1]。在创伤患者中，急诊入室的初始血糖及其变化与其病死率密切相关[2]。APACHE Ⅱ评分具有准确判断病情发展趋势、为疾病预后提供较为客观依据的能力，近些年同样广泛运用于创伤患者的救治过程中[3]。而APACHE Ⅱ评分中缺少血糖指标，两者联合是否有利于提高对创伤患者预后的评估。乳酸作为细胞无氧代谢的标志，在血糖代谢的过程中乳酸同样扮演者重要的角色[4]。本研究对创伤患者早期临床资料进行分析，探讨初始血糖联合APACHE Ⅱ评分对急性创伤患者短期预后的评估作用及初始血糖与初始血乳酸之间的相关性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2017年1月—12月期间于东部战区总医院急诊抢救室收治并诊断为创伤的患者。入选标准：①满足急性创伤诊断并入院治疗；②年龄≥14岁；③外伤后24 h内入院。排除标准：①不可救治的创伤，如头颅离断伤，出现尸斑等；②既往存在心、脑、肾等重要器官基础疾病、恶性肿瘤及严重系统性疾病；③患者受伤前存在糖尿病或其他器官急慢性损伤造成的血糖升高；④入院时已死亡或已放弃治疗的患者；⑤入院后30 min后未获得血糖、乳酸水平资料，入院24 h未接受APACHE Ⅱ评分。所有患者均依照病情接受及时的治疗与生命抢救措施，所有检验检查及抢救治疗措施均获得患者及患者家属的知情同意。28 d后随访患者预后。
1.2 方法
收集符合入选标准的创伤患者入院后30 min内抽取动脉血检测初始血乳酸水平，血乳酸通过丹麦RADIOMETER公司提供的ABL800血气检测仪检测，抽取静脉血通过美国强生VITROS5600全自动干化学分析仪检测初始血糖值。同时收集患者的人口学资料及临床资料(性别、年龄、基本生命体征、受伤部位、致伤原因、抢救时间、住院时间等)。①以28 d为观察终点，根据生存与否将纳入研究的创伤患者分为存活组和死亡组，比较存活组与死亡组之间的临床资料及初始血糖、初始血乳酸、APACHE Ⅱ评分等临床参数。②对纳入研究的所有创伤患者通过Logistic回归分析确定影响预后的独立危险因素；③绘制受试者工作特征(ROC)曲线，同时计算ROC曲线下面积(AUC),比较初始血糖、APACHE Ⅱ评分及两者联合诊断对急性创伤患者预后的评估作用；④对创伤患者初始血糖与初始血乳酸绘制散点图，并进行相关性分析，探究两者之间的联系。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行统计学处理。定量资料符合正态分布采用x¯±s表示，不符合正态分布采用中位数(四分位间距)[M(QR)]表示，定性资料采用例数和百分比表示。符合正态分布的定量资料两组单因素比较采用完全随机设计独立样本t检验，不符合正态分布的定量资料两组比较采用两样本Mann-Whitney U检验；定性资料组间比较采用χ2检验；符合线性相关采用Pearson相关分析，不符合线性相关采用Spearman秩相关分析，探究初始血糖与血乳酸的相关性；对临床指标进行专业筛选后行单因素及多因素Logistic分析其影响预后的独立危险因素；根据初始血糖、APACHE Ⅱ评分及两者联合诊断资料，通过MedCalc 19.1统计软件生成ROC曲线，通过比较各组AUC以及DeLong-DeLong非参数法比较不同ROC曲线的曲线下面积，探究初始血糖、APACHE Ⅱ评分及两者联合诊断对急性创伤患者短期预后的评估作用。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料及存活组、死亡组比较
根据纳排标准最终纳入940例急性创伤患者，其中男682例，女258例；年龄(50.7±17.89)岁；存活组916例，死亡组24例；致伤原因前三为车祸伤(495例)、摔伤(169例)、高处坠落伤(108例);受伤部位前三的分别为头颈部(543例)、多发伤(137例)、四肢(114例)。存活组初始血糖、初始血乳酸、APACHE Ⅱ评分、ISS评分均显著小于死亡组；存活组在住院天数上显著大于死亡组，表明创伤不同于其他疾病，其本身病情严重程度及预后差异较大，严重创伤患者病情进展快，短期病死率高，虽积极抢救，但往往早期就出现休克或多器官衰竭的严重并发症。病情较轻的创伤患者同时也往往需要历经长时间的病情转归。见表1。
2.2 创伤患者短期预后的独立危险因素分析
存活组与死亡组之间的指标进行临床筛选后进行单因素及多因素Logistic分析后得到：D-Dimer>28.72 mg/L(OR=1.040,P<0.05)、Lac>3.8 mmol/L(OR=1.220,P<0.05)、Glu>7.6 mmol/L(OR=1.103,P<0.05)、APACHE Ⅱ>12(OR=1.126,P<0.05)是影响创伤患者预后的独立危险因素。见表2。
2.3 初始血糖与APACHE Ⅱ评分及两者联合诊断对急性创伤患者预后的评估作用
通过绘制初始血糖、APACHE Ⅱ评分及两者联合诊断的ROC曲线，计算不同ROC曲线的AUC,对三者的AUC进行比较得到：初始血糖联合APACHE Ⅱ评分对急性创伤患者短期预后的评估能力(AUC=0.901)优于单独初始血糖(AUC=0.873)或单独APACHE Ⅱ评分(AUC=0.856)。再比较发现：ISS评分(AUC=0.920)对急性创伤预后的评估能力优于初始血糖、APACHE Ⅱ评分两者联合诊断(AUC=0.901),但两者之间的ROC曲线比较差异无统计学意义(Z=0.483,P=0.629>0.05)。这表明在急性创伤患者短期预后的评估上，APACHE Ⅱ评分中加入血糖指标可能会进一步提高APACHE Ⅱ评分对预后的评估作用。见表3、图1。
表1 存活组与死亡组患者基本资料比较
表2 创伤患者预后的独立风险因素分析
表3 Glu、APACHE Ⅱ及两者联合对急性创伤患者预后的预测价值
图1 初始血糖与APACHE Ⅱ评分及两者联合诊断预测急性创伤患者预后的评估作用
2.4 初始血糖与初始血乳酸的相关性
急性创伤患者高水平乳酸往往伴随着高水平的血糖与死亡率，通过观察初始血糖与初始血乳酸之间的散点图发现存在明显的相关性，而通过Spearman秩相关分析显示：急性创伤患者初始血乳酸与初始血糖呈正相关(r=0.448,P<0.01)。见图2。
图2 初始血糖与初始血乳酸的相关性分析
3 讨论
急性创伤患者入室时常伴随血糖升高的现象，现研究认为创伤早期的血糖升高状态往往来自于机体的应激性血糖升高[5]。当机体受到创伤等刺激后处于应激状态，促使神经及内分泌系统呈现高代谢状态，同时过量的胰高血糖素等调节激素大量分泌导致相对的胰岛素缺乏或暂时的胰岛素抵抗，继而导致难以降低的高血糖状态及无法抑制的肝糖异生[6]。
Winkelmann等[7]一项纳入772例患者的回顾性分析表明：入院初始血糖值是创伤患者发生休克及死亡率的独立指标，当入院血糖>11.5 mmol/L时发生休克的风险将提高至2倍，死亡风险也提高至2.5倍。Diebel等[8]的研究也指出创伤早期的高血糖状态加重外伤造成的血管内皮损伤及凝血功能障碍，而且在急性创伤患者的院前救治过程中，血糖以其广泛性和易得性可以补充血压、指脉氧监测的不足，从而提高评估急性创伤患者早期出现休克的可靠性。而APACHE Ⅱ评分作为重症患者预后及病情严重程度的重要评分，同创伤和损伤严重程度评分(TRISS)比较，APACHE Ⅱ评分不仅仅包括患者急性损伤的评估，还包括患者慢性健康评分，将患者的基础疾病和潜在疾病一同纳入创伤患者病情严重程度及预后的评估当中，对于评估创伤患者出现多器官衰竭更为重要[9]。而APACHE Ⅱ评分的指标中缺乏血糖指标，本研究发现：初始血糖、APACHE Ⅱ评分联合诊断和ISS评分对急性创伤患者的短期预后具有较好的评估能力，而两者之间的ROC曲线比较差异无统计学意义(Z=0.483,P=0.629),这代表初始血糖、APACHE Ⅱ评分两者联合诊断和ISS评分可能具有相同的准确性，而初始血糖、APACHE Ⅱ评分两者联合的敏感度(87.21%)略大于ISS评分(87.12%),初始血糖、APACHE Ⅱ评分两者联合诊断可能优于ISS评分。Kreutziger等[10]的回顾性研究中，入院血糖是识别多发伤患者失血性休克及不良预后的一项廉价、快速且易于获得的实验室指标(临界值为9.4 mmol/L)。虽然本研究中初始血糖的临界值较低，而APACHE Ⅱ的临界值为12,也小于ICU重症创伤患者死亡组的临界值23.69分，但两者联合诊断提高了创伤患者的动态病情评估的敏感度[11]。ISS评分部分指标需要医生自行判断，具有一定主观性，早期初始血糖值联合APACHE Ⅱ评分对急性创伤患者进行短期预后评估将是可靠的，尤其对于患有基础疾病或潜在疾病的创伤患者，有利于急诊医师更为精确评估患者病情严重程度及短期预后，积极与患者家属沟通，避免误诊、漏诊的发生。
以往的研究证明，在急性创伤患者中早期血糖升高和血乳酸升高是不良结局的危险因素，现广泛认为创伤患者高血糖与某种程度的高乳酸水平同样属于生理性应激的组成部分，血乳酸可能是解释血糖与创伤患者并发多器官衰竭相关性的中间物质[12-13]。本研究对初始血糖与初始血乳酸进行相关性分析显示，急性创伤患者初始血乳酸与初始血糖呈正相关(r=0.448,P<0.01)。但在Freire等[14]的研究中，较高血乳酸水平与较低血糖水平的组合则提示更高院内死亡率，其机制尚未了解。同时由于在创伤患者的血糖管理研究中，迄今未能证明多种血糖管理策略可以有效改善患者预后，而乳酸可能是解决问题的关键[15]。单独乳酸对于创伤患者同样具有重要价值，在急性颅脑创伤患者的神经功能结局的预测中，乳酸清除率并不优于任何时候的血乳酸水平[16]。血乳酸联合神经元特异性烯醇化酶对创伤性颅脑损伤预后具有一定预测价值[17]。乳酸的价值同样也需要进一步研究。
在急性创伤救治过程中，初始血糖与APACHE Ⅱ评分均在急性创伤患者的病情严重程度及短期预后的评估中扮演重要角色，而初始血糖联合APACHE Ⅱ评分对急性创伤患者短期预后的评估可能是优于ISS评分的一种尝试。
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