摘 要：虚拟现实(VR)作为一种新兴的战略性技术，在多学科融合以及助力学科发展中举足轻重。本文旨在对VR在患者整体护理领域中的应用形式和现状进行综述，以期为优化患者整体护理提供新方法，为保证临床护理质量，提高护理服务水平提供新路径。
关键词:虚拟现实;整体护理;应用现状;
虚拟现实(virtual reality,VR)技术出现于20世纪60年代，目前已广泛应用于军事、医学、航空航天、智慧城市等诸多领域，成为不同专业发展赖以推崇的新型信息技术。与“互联网+”的发展路径类似，VR+X(应用领域)俨然已成为一种新的发展趋势，VR进入了“+时代”[1]。在我国，VR已被列入“十三五”规划的战略性新兴产业，政府对VR在医疗护理领域中的应用给予了充分重视。整体护理是护理人员按照现代“生物-心理-社会-医学”模式，在全程化、全面化、专业化、科学化进行护理临床业务和护理管理的各个环节中，提供以患者为中心的优质护理[2]。美国整体护理协会提出“整体”指个体在生理、心理、社会以及精神方面的内在统一，且个体受到所处内部和外部环境的影响而发生行为改变[3]。因此，为进一步推广我国VR在临床护理领域中的应用，现将VR在整体护理中的应用现状综述如下。
1 VR概述
VR指综合计算机、多媒体、仿真等多学科技术，在视、听、触感等方面生成与真实环境高度近似的数字化环境，用户借助必要的装备(如特制的头盔、手套等)与虚拟环境中的客体进行自然交互，从而产生身临其境的感受和体验[4]。VR的典型特征可归纳为“3I”，即沉浸感(immersion)、交互性(interaction)和构想性(imagination)。
2 VR在患者整体护理中的临床应用
VR为临床护理领域带来了前所未有的变革，在护理评估、症状护理、康复护理、心理治疗、患者自我管理、延续性护理等多个方面展示出独特的技术优势和良好的应用前景，并可通过远程跨学科协作护理，优化患者整体护理，提高护理服务品质。
2.1 护理评估和诊断
VR通过实时记录评估系统中患者的测评数据，保留数据的动态性和完整性，利于护士更加全面直观地评价患者疾病的进展和行为能力水平，弥补了传统评估方式的局限性。曾迎春等[5]设计开发了基于VR的癌症患者认知评估系统，包括认知评估、认知康复干预和认知评价3个模块。VR迅速获取治疗效果的反馈信息，还可记录其潜伏期和解决策略等，使患者信息得到了更精准全面的量化。西班牙马德里圣卡洛斯医院眼科开发了一款基于动眼追踪技术的VR系统，该工具可以评估青光眼患者的注视情况，以便及时处理患者在日常生活中的突发情况[6]。Hrlyck等[7]利用Jansari VR系统评估情绪障碍患者的执行能力和认知水平;Floris等[8]利用心动描记原理设计嵌入式的VR耳机，以非侵入性方式评估心脏功能和呼吸状态变化。
2.2 症状护理
2.2.1 缓解疼痛
多项研究已表明VR是一种更为有效和安全的疼痛减轻技术，并建议将其单独作为一种非药物镇痛方法而纳入疼痛管理策略。有临床研究将VR镇痛疗法应用到操作性疼痛如静脉输液等基础护理操作中，还应用于烧伤后创面撕裂修复等专科操作中[9]，并可扩展到由手术、化疗等引起的急慢性神经病理性疼痛的缓解中[10]。Bani等[11]将VR作为止疼措施应用于乳腺癌患者，结果表明与单独使用吗啡相比，VR+吗啡疗法更能控制乳腺癌患者的疼痛。徐怡等[12]将VR应用于缓解痉挛型脑瘫患儿治疗性疼痛，患儿佩戴VR头戴式显示设备，结果表明疼痛应激的生物标志物皮质醇水平显著降低，证实VR可有效降低疼痛应激反应。VR同样应用于心理原因引起的局部特异性疼痛，目前研究者致力于将VR与人体神经科学和神经调节的最新学说相结合[13]。Solcà等[13]通过耦合脊髓刺激(SCS)与VR，证实VR改善疼痛的功效，在停用SCS-VR后，镇痛作用仍然存在，这表明VR阵痛疗法有延续性和治疗潜力。
2.2.2 缓解疲乏感
VR所营造的虚拟环境提供想象空间，使患者集中注意力并沉浸其中，精神上获得舒适，从而减轻疲乏感。Al-Sharman等[14]研究表明，VR康复训练游戏极大改善了多发性硬化症患者的疲乏感，提高了患者的舒适性。VR可有效减轻癌症症状和化疗后患者躯体疲乏感，不仅在临床上易实施，并且提高了患者治疗方案依从性和疾病应对能力，增加了生存机会[15]。
2.2.3 减轻淋巴水肿
Atef等[16]发现VR可有效减轻单侧乳房切除术后患者淋巴水肿程度。金艾香等[17]将VR应用于腋窝淋巴结清扫术后乳腺癌患者，通过阶段性患侧上肢训练，结果表明患肢淋巴水肿等病理现象逐渐得到消除。
2.2.4 改善肌肉无力，增加肢体灵活性
Golomb等[18]研究显示，3例重度右偏瘫性脑瘫患者应用家庭远程康复VR游戏后握力增强，骨密度增加，食指和拇指的活动范围扩大。对13例处于脑卒中康复早期阶段患者，在常规护理的基础上，Vanbellingen等[19]加用基于Leap Motion手势传感器的VR视频游戏训练3周，发现患者的手指灵活性、握力显著改善。
2.3 康复训练
传统枯燥重复的理疗康复方法正发展成为基于VR的新型康复模式，但VR本身并没有康复作用，而是患者与VR自然交互，充分激发患者康复动机，提高对康复方案的依从性，促进健康行为的正向强化。并且患者可根据自身情况个性化设置训练强度和频率，以达到患者训练动机和康复效果的平衡。
2.3.1 改善认知功能，提升自我感知
在认知康复领域，VR能够促进注意力、记忆力、空间能力、信息处理和整体认知的康复，在脑卒中、脑损伤、创伤后认知障碍等多疾病中有良好的康复效果。VR刺激多个感知通道，增强神经可塑性，促进患者对输入环境的认识，从而改善认知障碍。Maggio等[20]利用BTs-Nirvana VR系统首次对处于最低意识状态的慢性意识障碍患者进行VR认知康复干预，并使用脑电图评估其认知功能变化，结果显示VR重新激活脑神经递质传递通路，促进镜像神经元的参与，患者对视觉刺激反应明显。而脑卒中患者在VR认知训练中表现为对语言的记忆能力和处理速度及自我感知的提升[21]。国内外学者借助VR系统创新了多种认知康复模式，如利用Lokomat Pro+VR构建提升创伤性脑损伤患者参与动机和最大改善认知障碍的康复模式[22]。
2.3.2 提高平衡能力，预防跌倒
VR通过帮助患者获知自身在空间中的定位及运动方向，整合动静态下的躯体感觉和视觉信息，以提高平衡协调能力，预防跌倒的发生。McEwen等[23]研究发现，与处于相同VR环境下而无训练内容的对照组比较，进行VR平衡训练游戏的治疗组在训练后1个月的平衡能力测定中明显更优，且无跌倒情况的发生。林志诚等[24]研究中治疗组帕金森病患者采用VR平衡游戏训练，对照组进行常规平衡训练，结果表明治疗组治疗4周后Berg平衡量表评分、计时“起立-行走”测试时间、BioDex平衡测试系统评分均优于对照组，且治疗结束后6周内平均跌倒次数少于对照组。
2.3.3 改善运动能力，加强躯体控制
VR训练通过提供多感知的逼真虚拟环境，改善躯体运动障碍，加强对身体姿势或步态等控制，突破了传统康复技术(如Bobath技术、PNF技术、运动再学习等)复杂且不易评价的局限性。对步行功能FAC分级≤2级的亚急性脑卒中患者，Bergmann等[25]采用VR+下肢康复机器人进行步态功能训练4周后发现，患者步行时间较对照组更长，步行功能改善更明显。金艾香等[17]对38例乳腺癌改良根治术后患者通过VR康复系统协助进行患肢功能康复，并与38例观看康复操作视频进行功能锻炼的对照组进行比较，结果表明VR辅以游戏的康复训练，可促进患者上肢肢体功能的恢复。
2.3.4 增加躯体耐力，提高生活自理能力
慢性疾病易导致机体功能长期受到抑制，消磨患者意志和信心。VR通过充分激发患者康复训练意愿，提高机体耐力，最大程度提升患者日常生活质量。胡丹丹等[26]研究发现，VR组患者的FEV1占预计值的百分比及FEV1/FVC高于行常规肺康复训练的对照组，6 min步行距离长于对照组，慢性阻塞性肺疾病(COPD)评估测试评分低于对照组。提示VR可有效改善老年COPD患者肺功能，提高运动耐力，减轻呼吸困难症状。
2.4 心理治疗
护士可通过VR制定更具弹性的个性化方案，帮助患者习得经验的迁移，突破生态瓶颈，推进患者在疾病恢复中整体性的内在统一，拓展心理护理的新方式。
2.4.1 缓解消极情绪，提高舒适感
VR通过分散患者注意力，缓解外界压力、疾病甚至死亡产生的消极情绪，提高舒适感。如通过VR心理疗法，减轻帕金森患者因躯体症状而产生的焦虑、抑郁和慌张等表现;改善血友病患儿需接受多次静脉注射治疗的程序性焦虑;缓解白血病、乳腺癌、脑瘫等疾病导致的烦躁、焦虑等情绪，也可应用于姑息护理领域中，以减轻患者和家属面对死亡产生的负面情绪。
2.4.2 克服精神障碍，增加正念
VR联合多种心理治疗方法帮助患者克服心理障碍，增加正念，回归日常生活。例如VR+正念和认知偏差解释修正疗法治疗广泛性焦虑障碍;VR+系统脱敏疗法治疗特定恐惧;VR辅助认知行为疗法通过降低灾难性信念期望、提高感知缓解社会焦虑障碍[27];VR暴露疗法最早关注的疾病是恐高症，随后发展成为创伤后应激障碍的治疗方法。
2.4.3 治疗精神疾病，提高现实感知
VR通过严格控制刺激，为精神疾病患者实施更加精准的护理干预措施，增强其现实感知水平。Freeman等[28]在全面评估30例迫害妄想症患者的精神症状和妄想状态后，随机将患者分入VR认知疗法组或VR暴露疗法组进行相同时间的心理干预。再次评估后发现，两组妄想等级均降低，回避行为减少，精神症状得到缓解，提示VR治疗精神疾病的潜力和有效性。目前治疗精神疾病的VR类型呈现多样化，与精神疾病的复杂机制和临床诊断的困难和隐匿性相关。
2.5 患者自我管理
中国医科大学附属盛京医院胸外科医护人员在VR环境下对肺癌化疗患者的饮食、用药、运动等进行指导，在健康宣教中加入鼓励性语言，以提升患者的训练动机，强化学习行为[29]。VR通过身临其境的感受激发患者想象力，帮助患者从生理和情感上恢复对生活的信心，进而改善生活质量。医护人员根据VR系统反馈的参数帮助患者更准确了解化疗过程及潜在风险，增加医患沟通，从而提高患者满意度。新加坡国立大学针对青光眼和糖尿病视网膜病变等存在隐形眼部疾病的患者研发了一款沉浸式VR系统，以解决人们对眼部疾病和筛查认识不足的问题，实现患者对眼部的自我监测，避免因就医延迟而导致严重的眼部病变[30]。
2.6 延续性护理与随访管理
基于VR的延续性护理与随访管理指利用计算机技术及配套传感器设备，为患者营造一个具备高沉浸感和交互功能的综合信息环境，旨在将护理服务延续到医院之外。通过系统软件在医院与患者之间建立起实时的远程通信，护士通过接收反馈数据进行随访管理，保证疾病预后护理的延续性。基于VR的延续性护理的关键取决于护士对患者持续评估和实时评价，实现多样化和个性化护理。汉城国立大学康复医学院开发了一款针对缺血性脑卒中患者的VR康复游戏，干预组每日在家中使用移动设备接收MoU-Rehab VR系统提供的30 min常规治疗和30 min VR上肢康复训练，随访过程中与对照组每日1 h常规训练相比，VR明显促进了脑卒中患者上肢功能的恢复[31]。Berton等[32]将VR应用到膝关节和髋关节置换术后等的延续性康复治疗中，可明显改善患者躯体功能且无不良反应，证实了VR的有效性和安全性。
3 小结与展望
VR在医疗护理领域中的拓展，加速了信息技术与医学的交叉融合，克服了传统护理工作模式的局限性。实践表明，在临床护理领域中，VR优化了患者整体护理实施程序的各个环节，能够帮助护士更全面、系统地为患者提供优质护理服务，促进患者疾病康复，引导患者形成健康行为，顺应国家“健康中国”战略。但VR在临床护理领域的应用仍处在建设和发展阶段，其临床应用价值、实践效益以及有效性，未来仍需进一步验证，从而为创新优质护理服务方法，提升患者护理服务水平提供更多的参考。
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