摘 要：目的:总结3例回肠造口术后腹部切口感染病人的护理经验。方法:在腹部切口处使用封闭式负压引流技术(vacuum sealing drainage, VSD),回肠造口处使用两件式凸面透明造口袋，外接一次性引流瓶引流排泄物，做好VSD的观察和护理、肠造口及周围皮肤的观察和护理、营养支持等。结果:病人感染得到控制，伤口愈合，康复出院。结论:对于回肠造口术后伤口不愈并发腹部切口感染的病人采用VSD联合造口袋，并加强各项护理，能够有效地隔离肠造口排泄物刺激周围伤口，控制感染，促进病人的康复。
关键词：封闭式负压引流; 回肠造口; 腹部切口感染;
Keyword：vacuum sealing drainage; ileal stoma; abdominal incision infection;
回肠造口术是将末端回肠拖出腹壁做一造口，以达到排泄、转移肠内容物的目的[1],而回肠造口排泄物较稀且多，富含消化酶，对皮肤刺激性强，易出现皮炎等情况[2]。造口袋收集排泄物处理不佳，易导致排泄物泄漏直接刺激周围皮肤以及腹部切口，造成腹部切口感染加重，迁延不愈，病人住院时间延长、经济成本增高、心理压力增大。腹部切口感染是外科手术的常见并发症，导致腹部切口感染的原因有很多，其中老年人机体脏器、组织功能不断衰退，抗感染能力以及免疫功能降低，对手术的耐受性降低，极易发生切口感染[3]。如果伤口处理不得当，甚至可引发更严重的并发症，严重者导致死亡。封闭式负压引流技术(vacuum sealing drainage, VSD)可以清除局部坏死组织，增加局部血流量，促进新生肉芽组织的生长，加快创面愈合[4],也可有效隔离排泄物的污染[5],尤其对于软组织创面感染的治疗效果得到临床肯定，并推广应用[6]。我院于2018年3月—2019年6月对3例回肠造口术后腹部切口感染的病人采用VSD联合造口袋对病人的腹部切口以及肠造口进行治疗和护理，减轻了病人的痛苦，减少了医护人员的工作量，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年3月—2019年6月收治的3例回肠造口术后腹部正中切口不愈合、全层裂开的病人为研究对象，男1例，女2例，年龄分别为57岁、61岁、63岁，平均年龄60.3岁；小肠坏死1例，绞窄性肠梗阻2例。病例特点：①造口定位欠佳，肠造口距离腹部切口位置较近，距离腹正中切口右缘2～3 cm。②肠造口突出皮肤高度不够，肠造口突出皮肤高度0.30～0.85 cm。③回肠造口排泄物刺激，病人大便不成形，以水样便为主，量多，每日排出量1 800～2 350 mL;排泄物渗漏，回肠排泄物主要为碱性小肠液，具有很强的腐蚀性。有报道显示：渗漏时间>1 h, 局部皮肤即可被肠液侵蚀[7],可见肠造口红肿，肠造口周围皮炎，分级为Ⅰ～Ⅱ级[8],肠造口周围皮肤潮红、水肿、糜烂，皮炎大小为1.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。④造口用品选择不正确，采用普通一件式造口袋易渗漏，频繁更换造口袋、强行剥离粘胶板等造成皮肤的二次损害。⑤腹部切口被排泄物污染，腹部切口敷料可见排泄物污染，腹部纵向切口大小为2.5 cm×11 cm～4 cm×18 cm, 切口可见黄褐色粪水聚集，可见炎性渗出物。
1.2 方法
1.2.1 腹部切口的处理方法
医生在手术台上对病人腹部切口进行清创后用桀亚人体生物敷料或(和)油纱进行伤口覆盖，大小选择与创面重合。使用VSD半透密封膜在创面周围进行环形覆盖，宽度为5～6 cm, 需避开肠造口位置，VSD半透密封膜距离肠造口1 cm处使用防漏膏隔离；裁剪VSD敷料超过伤口2～3 cm, 覆盖于油纱上，裁剪VSD半透密封膜为宽约6～10 cm长条形，粘贴半透密封膜的力度均匀，每张膜重叠区域为2～3 cm。护士接好造口袋，造口袋底板左缘粘贴到整套VSD材料上，调节负压值75～125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
1.2.2 肠造口的换药方法
用生理盐水棉球清洁肠造口及周围皮肤，方纱擦干后用湿润的方纱覆盖肠造口，以免排泄物污染；喷造口粉共3次，在皮炎处使用水胶体敷料，使用VSD密封膜在肠造口左缘1 cm处隔离，并在肠造口周围涂上防漏膏；选用凸面底板，凸面底板可使周围皮肤下压，造口乳头突出，排泄物尽可能收入造口袋中[9,10,11];按瘘口的大小和形状剪出适合肠造口大小的底板，接上两件式透明造口袋，便于观察肠造口和周围皮肤的情况；配用造口腰带加固[12],进一步减小肠造口周围缝隙；外接一次性引流瓶，引流瓶接造口袋处的引流管两边剪侧孔，接口处用3M透明敷料粘贴固定。一次性引流瓶引流不畅时可使用墙式负压接一次性引流袋，负压值调整为20～30 mmHg。造口袋接好后，嘱病人双手环形按压造口底板20 min, 并平卧位休息30 min, 以增加造口底板与皮肤的贴合力，病人体位以右侧卧位及平卧位为主。
1.2.3 VSD的观察和护理
①维持封闭式负压的持续使用以及负压值的稳定。②每班检查负压的有效性，包括贴膜、管道连接、管道固定及负压压力等，如果负压敷料塌陷结实，说明负压良好，负压引流有效[13]。③观察及记录引流液的性质、颜色、量等，观察薄膜覆盖处是否有血凝块，检查引流是否通畅等。④5～7 d协助医生更换负压装置，如果被排泄物污染，立即更换。⑤教会病人及家属正确识别机器报警以及负压的有效状态及无效状态。
1.2.4 肠造口的观察和护理
①肠造口的护理：观察肠造口的颜色，排便的颜色、质、量，周围皮炎的恢复情况，如果排泄物渗漏，立即更换造口袋，避免排泄物刺激周围皮肤及切口。②应用防漏膏可以有效避免排泄物与皮肤接触，减少肠造口周围皮炎的发生，阻隔排泄物污染腹部切口，并可以使贴造口袋皮肤处平整，避免因皮肤不平整问题导致的造口袋渗漏[14]。③选用两件式凸面底板透明造口袋，并使用腰带固定，腰带固定以不影响腹部呼吸为宜[15],可以稍微调紧腰带，通过腰带与底盘的双作用下压造口皮肤，黏膜相对突出，以利于收集排泄物。④每隔2 h挤压负压引流瓶1次，注意观察引流瓶引流是否通畅，负压引流瓶排泄物达1/3时倾倒排泄物，每隔3 d更换1次引流瓶，注意连接口处有无渗漏。⑤使用墙式负压时保持负压值的稳定，注意连接口是否密封，做好管道护理，避免折叠、拉扯、挤压管道，导致引流不畅、渗漏、管道打折、脱落等。⑥保护肠造口周围的皮肤，减轻疼痛，除了造口粉、造口膜，也可以使用液体敷料等。⑦更换造口袋动作轻柔、清洗周围皮肤干净彻底，避免因强行剥离粘胶板、局部皮肤清洗不当造成周围皮肤机械性损伤。
1.2.5 个体化营养支持
①治疗前期，为减少排泄物的产生，避免排泄物渗漏污染腹部切口，由医生开立禁食医嘱，请营养科会诊，根据病人的具体情况，配制适合病人的“全合一”肠外营养，告知病人肠外营养可以提供机体所需的营养物质，促进病人康复，改善病人预后[16]。②治疗2～3周后，腹部切口保持清洁、干燥，肉芽组织生长，逐渐过渡至肠内营养与肠外营养联合。3～4周后逐渐恢复进食，给予高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，避免进食产气类食物，如土豆、红薯、芋头等，避免辛辣刺激性食物等。③使用肠内/外营养期间，每隔2 h监测病人的血糖变化[17],病人血糖控制在5.6～12.1 mmol/L,根据病人血糖情况及时调整营养配比，必要时辅以胰岛素治疗。
1.2.6 心理护理
病人伤口迁延不愈，心理压力大，产生了悲观、焦虑等消极心理问题。积极和病人沟通，给予病人鼓励和支持，解释肠造口的必要性，让病人正确地认识肠造口。因肠造口离伤口创面较近，做好更换造口袋注意事项的宣教，向病人做好手术的宣教，解释VSD的治疗特点和效果以及治疗过程的注意事项，让病人了解手术的方式；并通过成功案例的介绍，邀请同伴教育者[18]对病人进行宣教，让成功的病人以自己的亲身体验告知病人造口术后不会影响日常生活，以提高病人治疗的信心及配合治疗的积极性，减轻病人的心理负担。
1.2.7 针对性宣教
有效的健康宣教可以帮助病人恢复健康，也可以取得病人的信任并配合治疗，建立良好的护患关系[19]。通过指导、学习、自我操作的方法，鼓励病人参与自我护理，帮助病人及家属学会封闭式负压的观察、注意事项，学会正确选择造口袋、正确裁剪底板、正确更换造口袋，学会造口并发症的观察与防治方法，正确合理的饮食等。
1.2.8 其他护理
做好病人生命体征的观察和记录以及生化指标、术后感染组合指标的记录，术后给予病人积极的抗感染、护胃、抑酸、补液等对症治疗；在各项操作中严格无菌操作等。
2 结果
病人感染得到控制，体温正常、白细胞计数恢复至正常范围。创面逐渐缩小、肉芽组织生长达到二次植皮、缝合的手术机会，伤口愈合。肠造口红润、无红肿、周围皮炎痊愈。通过医护人员的多方面配合，加强观察和护理，病人分别于53 d、66 d、59 d康复出院。通过电话、微信等方式对病人随访6个月，病人伤口愈合，无破溃情况；病人家属能正确选择合适的造口袋，正确更换造口袋，未发生周围皮炎的情况，肠造口红润。
3 讨论
腹部切口感染是外科的常见并发症，本案例中病人由于肠造口距离腹部切口较近，仅有2～3 cm的距离，肠造口突出皮肤的高度较低，回肠造口排泄物呈水样且量大，造口袋粘贴困难，排泄物易渗漏。由于排泄物的直接刺激，造成肠造口红肿、肠造口周围皮炎、腹部切口愈合不良等，病人感染加重，形成了恶性循环。如何有效地收集肠造口的排泄物，减少排泄物对周围皮肤的刺激、腹部切口的污染，促进切口的愈合，需要做到以下方面。
3.1 保持负压的有效性
通过采用VSD促进肉芽组织快速生长；封闭创面，减少腹部切口与肠造口间的交叉感染，并可以有效隔绝排泄物的污染；有效地引流坏死组织及分泌物；通过密封的创面和持续的负压吸引，使创面形成持续或相对低氧的微酸性环境，从而抑制创面病原微生物的生长[20],刺激相关修复信号的启动，创面内纤维蛋白溶解，进行自溶性清创[21]。因此，在使用VSD的过程中，要保持负压的密闭性及负压的持续作用。
3.2 选择适合的肠造口用品
肠造口处采用两件式凸面底板透明造口袋进行护理，利用凸面底板加压于周围皮肤，使造口基部隆出，抬高造口基部黏膜高度，有利于排泄物排出[22];采用两件式造口袋，可根据肠造口排泄情况及造口袋污物情况，及时排出排泄物，并可分离清洁，减少分离底板对周围皮肤的刺激，优于一件式造口袋[23];在敷料薄膜的边缘及肠造口周围使用防漏膏处理，在前期排泄物多且不成形时使用一次性引流瓶或低负压值的墙式负压进行排泄物引流，有排泄物渗漏时及时更换造口袋。每班加强观察，做好肠造口及皮炎的护理，避免排泄物污染腹部切口。此外，可用欧尼胶布协助固定底板，需注意排泄物渗漏时不可使用此方法，因小肠液碱性刺激，在渗漏的情况下用胶布防固会加重排泄物对皮肤的刺激。
3.3 医护共同合作
通过医护联合的方式，由主管教授与造口师共同制订适合病人的治疗和护理方案，并让造口师参与到病人前期的手术中，在手术台上完成造口袋的更换，积极的医护合作是医疗和护理质量改进的重要保障[24],有助于提高医疗、护理水平，消除疾患，促进病人康复[25]。通过良好及有效的护患沟通，满足病人、尊重病人、关爱病人的沟通方式，了解病人的感受和需求[26],加强病人的心理护理，取得病人的理解和配合，增强病人治疗疾病的信心。
4 小结
VSD联合造口袋应用于回肠造口术后腹部切口感染的病人，能缩短切口的愈合时间，有效控制感染，收集排泄物，减少对肠造口周围皮炎的刺激，能减轻医护人员的工作量。在普通换药情况下，医生每日换药次数为3次或4次，护士每日更换造口袋次数为6～9次，采用VSD联合造口袋进行治疗和护理后，逐渐由每天一换变成3 d一换、7 d一换。通过总结3例回肠造口术后腹部切口感染病人的护理经验，得出VSD联合造口袋能有效促进病人腹部切口感染的康复。
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