摘 要：目的:利用三维超声分析阴道分娩与剖宫产分娩初产妇产后盆膈裂孔的差异性以及临床意义。方法:选择2019年1月—2021年7月在常州市中医医院成功分娩且接受产后三维盆底肌超声检查的124例临床病例进行回顾性分析。依据产妇分娩方式以及剖宫产术不同时间介入分为经阴道分娩组(73例)、临产前剖宫分娩组(16例)、第一产程剖宫分娩组(24例)、第二产程剖宫分娩组(11例)。比较各组产后盆底肌功能异常率以及盆膈裂孔超声参数情况。结果:经阴道分娩组、第二产程剖宫分娩组产妇盆膈裂孔面积(HA)、前后径(AP)、左右径(LR)以及盆底肌功能异常率均高于临产前剖宫分娩组、第一产程剖宫分娩组,差异有统计学意义(P<0.05);经阴道分娩组与第二产程剖宫分娩组产妇HA、AP、LR、盆底肌功能异常率比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。结论:经阴道分娩与第二产程剖宫产介入分娩对初产妇产后盆膈裂孔结构以及盆底功能都有着较高程度的损害,并且两者之间损害程度相似,临床应重视阴道分娩与第二产程剖宫产介入分娩的初产妇产后的三维盆底超声检查。
关键词:三维盆底超声检查;初产妇:盆底肌功能障碍;
盆底功能障碍是由多种因素造成女性盆底支持系统的承托与稳定作用下降，引起子宫、直肠、膀胱等盆腔脏器偏离正常位置，进而导致盆腔内脏器出现不同程度功能障碍的一组临床疾病。三维盆底超声是客观评价女性盆底组织结构的主要方法，具有影像清晰、准确性良好、无创等优势[1,2]。在我国，基于三维盆底超声检查的已育女性盆底功能障碍检出率已超过40%，严重影响生活质量与社会功能[3]。目前，盆底生物反馈疗法、针刺治疗、中医特色护理等方法在改善女性盆底肌功能障碍方面获得了一定的临床效果[4,5]，但是临床预防仍是首要目标。既往研究认为，怀孕与分娩是造成产后盆底肌功能降低的独立性危险因子[6]。然而，目前尚未明确具体的分娩方式以及剖宫产术不同时间介入对初产妇产后盆底的影响。本次研究利用经会阴三维盆底肌超声检查分析经阴道分娩与剖宫产术不同时间介入对初产妇产后盆膈裂孔三维超声参数的影响，以促进三维盆底超声在盆底结构损伤评估中的运用，同时也为初产妇人群的盆底功能障碍中医早期预防、及早中医特色治疗干预提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019年1月—2021年7月期间在常州市中医医院成功分娩且接受产后三维盆底超声检查的124例产妇进行回顾性分析。纳入标准：(1)初产妇，年龄22～35岁；(2)孕前体重指数（body mass index,BMI）为18.5～23.9 kg/m2;(3)单胎妊娠，孕周37～<42周；(4)阴道分娩、剖宫产术分娩不限；(5)新生儿出生体重2.5～4 kg;(6)在产后6～8周内接受了盆底功能检查，且临床资料规范、完整。排除标准：(1)孕前有尿失禁、盆腔炎症、盆腔器官脱垂以及其他盆底肌功能障碍性疾病者；(2)伴有妊娠高血压、妊娠糖尿病以及其他高危妊娠并发症者；(3)分娩后接受过盆底肌康复治疗者；(4)手术切口恢复不良、恶露异常者。
1.2 方法
1.2.1 资料收集与分组：
收集、记录入组病例的年龄、孕前BMI、孕周、新生儿体重、新生儿头围、分娩情况、产后复查时盆底功能影像学参数等临床资料。依据产妇分娩方式的不同进行分组，分为经阴道分娩组、剖宫产分娩组。在剖宫产分娩组中，根据剖宫产介入时间的不同分为3个组，即临产前剖宫分娩组、第一产程剖宫分娩组、第二产程剖宫分娩组。
1.2.2 三维盆底超声检查：
仪器：彩色多普勒超声诊断仪（型号：Voluson E8），频率（4～8)MHz。检查方法。受检者平卧，取膀胱截石位，嘱其髋部屈曲，并且适量外展。操作者将探头紧贴受检者的耻骨联合下缘，获得盆底的正中矢状切面，在受检者静息状态下、缩肛动作状态下分别测得盆膈裂孔的面积（HA）、左右径（LR）以及前后径（AP），均测量3次，最终取平均值。
1.2.3 盆底肌肌力检查：
仪器：盆底肌电生物反馈仪（型号：SA9800）。检查方法：受检者排空膀胱，取屈膝仰卧位，肌电探头置入阴道，嘱受检者进行盆底肌收缩以及放松运动，测得盆底深层肌肌电图，根据盆底肌力牛津分级系统[7]分为0～Ⅴ级，0级最弱，Ⅴ级最佳，任意盆底深层肌肌力≤Ⅲ级，即可认为盆底肌功能异常。
1.3 统计学方法
采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组产妇一般资料比较
最终有124例初产妇入组，其中，经阴道分娩组73例，临产前剖宫分娩组16例、第一产程剖宫分娩组24例、第二产程剖宫分娩组11例。各组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 各组产妇盆膈裂孔三维超声参数比较
静息状态与缩肛状态下，经阴道分娩组、第二产程剖宫分娩组产妇HA、AP、LR都高于临产前剖宫分娩组、第一产程剖宫分娩组，差异有统计学意义（P<0.05），经阴道分娩组与第二产程剖宫分娩组产妇无论是静息状态下还是缩肛状态下，两组之间HA、AP、LR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 各组产后盆底肌功能异常率比较
在124例初产妇中，盆底肌功能异常有72例，异常率为58.06%。经阴道分娩组、第二产程剖宫分娩组产后盆底肌功能异常率高于临产前剖宫分娩组、第一产程剖宫分娩组，差异有统计学意义（P<0.05）。经阴道分娩组与第二产程剖宫分娩组之间的异常率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
女性盆底支持系统是由盆底肌肉群、韧带、筋膜以及神经等支持组织构成，各个支持组织好像“吊床”一样共同支撑子宫、膀胱等盆腔内器官，并且维持着这些器官在盆腔中的正常位置。然后，在女性妊娠以及分娩的自然生理过程中，一方面，盆底支持组织受到了极大的牵拉以及承重，另一方面怀孕期间女性体内雌孕激素处于较水平，导致盆底的结缔组织出现不同程度地松弛，从而造成盆底肌承托功能下降，产后易出现盆底肌结构损伤。
目前，盆底三维超声检查已成为评估女性盆底结构最常用、有效的影像学方法，该检查方法对盆底器官可进行直观、清晰地呈现，从而能精准评估盆底功能以及解剖结构，同时还具有非侵入性、重测性好、操作简单等临床优势。在盆底支持系统中，肛提肌发挥着关键性支撑作用，其收缩能力可直接反映盆底肌功能，而肛提肌收缩能力则通过盆膈裂孔影像学结构变化量化体现，当肛提肌收缩能力出现下降，盆膈裂孔面积以及前后径、左右直径就会增大[8]。本次研究结果显示，静息与缩肛状态下，经阴道分娩组、第二产程剖宫分娩组产妇HA、AP、LR都明显高于临产前剖宫分娩组、第一产程剖宫分娩组（P<0.05），经阴道分娩组与第二产程剖宫分娩组产妇无论是静息状态下还是缩肛状态下，两组之间HA、AP、LR比较，都差异无统计学意义（P>0.05）。表明第二产程剖宫产介入分娩与经阴道分娩都对初产妇产后盆底肌结构造成较高程度的损害，与何花等[9]研究结论一致。有研究显示，第二产程时间的延长能显著增加产后盆底肌群结构的损伤风险。在第二产程时转剖宫产术的产妇通常存在第二产程延长或停滞现象，胎头对产妇盆底肌肉的压迫时间更为持久，从而可能对盆底肌造成不可逆的损伤[10]。
孙芳等[11]大样本调查显示，在1 628名产妇中，盆底肌力异常的发生率达到70.2%。在35岁及以上高龄产妇人群中，盆底肌功能障碍的发生率高达79.51%[12]。而本次研究结果显示，初产妇产后盆底肌功能异常总发生率为58.06%，同时发现，经阴道分娩组产后盆底肌功能异常率明显高于临产前剖宫分娩组、第一产程剖宫分娩组（P<0.05），与既往研究[13]结果相似。胎儿在经产道娩出过程中，会严重挤压女性盆底肌群，导致盆底支持组织受到过度地牵拉，直接对盆底肌功能以及盆底形态结构造成损伤，而有研究显示，如果在经阴道分娩中实施了助产技术，则会进一步加重盆底肌损害[14]。因此，经阴道分娩一直被认为是女性盆底功能障碍性疾病的主要致病因素，但剖宫产术是否能保护女性盆底功能，目前对此并无定论。本次研究结果显示，第二产程剖宫分娩组产后盆底肌功能异常发生率同样明显高于临产前剖宫分娩组、第一产程剖宫分娩组（P<0.05），并且该组功能异常率与经阴道分娩组比较无统计学差异（P>0.05）。表明第二产程剖宫产介入分娩与经阴道分娩都对初产妇产后盆底肌功能都有着较高程度的损害，与刘芬等[15]研究结果相近。这可能是因为在第二产程介入剖宫产的产妇常常伴有胎头下降迟缓、产程延长甚至停滞等分娩异常因素，而这些因素的存在都可进一步加重胎儿对盆底支持组织过度地牵拉，从而损害盆底肌功能。
综上所述，经阴道分娩与第二产程剖宫产介入分娩对初产妇产后盆底肌结构以及功能都有着较高程度的损害，并且两者之间损害程度相似，临床应重视经阴道分娩与第二产程剖宫产介入分娩的初产妇产后的三维盆底超声检查，以便及早发现、及早干预，降低产后盆底肌功能障碍性疾病的发生率。
参考文献
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