摘 要：目的 观察宫颈锥切术对足月妊娠初产妇各产程的影响，并分析锥切术与各产程之间的关系。方法选择2016年5月至2018年4月于北京妇产医院建档且有宫颈锥切术史的足月妊娠初产妇（n=76）为观察组，随机选择同期无宫颈锥切术史的足月妊娠初产妇（n=155）为对照组。通过回顾性研究，比较两组产妇各产程时间的长短，并通过逻辑回归分析锥切术与各产程时间长短的相关性。结果 (1)观察组<35岁产妇（n=58）的第一、三产程及总产程均显著短于对照组（n=137），且两组相比差异均有统计学意义（P=0.024, 0.018,0.034），而第二产程长于对照组，差异无统计学意义（P> 0.05）；(2)观察组≥35岁产妇（n=18）的第一、二、三产程及总产程均长于对照组（n=18），差异均无统计学意义（P>0.05）；(3)观察组全部产妇(n=76)的第一、三产程及总产程均短于对照组(n=155)，第二产程长于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）；(4)宫颈锥切术与各产程均无明显相关性（P>0.05），也不是各产程的独立影响因素（P>0.05）。结论 对于<35岁的产妇，宫颈锥切术可缩短产程；对于≥35岁的产妇，宫颈锥切术不影响产程进展。宫颈锥切术与各产程均无明显相关性，也不是各产程的独立影响因素。
关键词:言颈锥切术;产程;初产妇;
Analyze the impact of cervical conization on labor duration of nulliparity with term
pregnancy
YUAN Min DAI Yinmei
Bejing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University/Beijing Maternal and Child
Health Care Hospital
Abstract：
Objective To analyze the impact of cervical conization on each labor stage of nulliparity with term pregnancy. Methods 76 cases of full-term nulliparitis with a history of cervical conization were enrolled as the observation group. 155 cases of healthy full-term nulliparitis were enrolled as the control group randomly. Medical records of two groups were established in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital during May 2016 to April 2018. The duration of each labor stage were compared and their relationship between cervical conization were analyzed. Results(1) The duration of the first, third stage of labor and total stage of labor were all significant shorter in the observation group who were < 35 years old(n = 58) than the control group(n = 137),(P = 0.024, 0.018, 0.034). While the second stage of labor was longer than the control group, with no significant difference(P > 0.05).(2) The duration of the first, second, third stage of labor and the total stage of labor in experiment group who were ≥ 35 years old(n = 18) were longer than the control group(n = 18), but the differences were not significant(P > 0.05).(3) The duration of the first, third stage of labor and total stage of labor were shorter in the observation group(n = 58) than the control group(n = 137). The second stage of labor was longer than the control group, but the differences were not significant(P > 0.05).(4) There were no significant correlation between cervical conization and each stage of labor(P > 0.05). And cervical conization were not independent factor of each stage of labor(P > 0.05). Conclusions Cervical conization can shorten labor duration on those who are < 35 years old,and has no effect on those who are old. Cervical conization was not independent factor of each labor stage.
Keyword：
cervical conization; labor duration; nulliparity;
子宫颈鳞状上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion,SIL）是一组与宫颈癌密切相关的癌前病变的统称，常发生于25～35岁的育龄期女性[1]，发病情况呈上升趋势[2]。其治疗手段主要为宫颈锥切术[1]，许多女性在手术治疗后仍有生育需求，但对于宫颈锥切术与产程关系的研究报道相对较少。为此，本文对2016年5月至2018年4月于北京妇产医院建档且既往有宫颈锥切术史的单胎足月妊娠经阴道分娩的初产妇进行回顾性研究，观察宫颈锥切术对各产程的影响，并分析宫颈锥切术与各产程之间的关系。
资料和方法
一、资料来源
收集2016年5月至2018年4月于北京妇产医院建档的有宫颈锥切术史的初产妇及同期无宫颈锥切术史的初产妇的信息。本研究共入组足月单胎妊娠经阴道分娩的初产妇231例，其中既往有宫颈锥切术史产妇（n=76）为观察组，随机纳入同期无宫颈锥切术史初产妇（n=155）为对照组。本研究经北京妇产医院伦理委员会审批通过。收集并记录产妇的分娩年龄、孕前身体质量指数、孕期增长体重、产次、分娩孕周、临产方式（自然临产、引产临产）、分娩方式、新生儿体重、各产程时长、总产程时长、出院诊断等数据。
二、纳入与排除标准
入组标准：(1)既往有锥切术史（LEEP或CKC）者手术记录完整；(2)病理诊断明确：HSIL;(3)单胎；(4)足月（≥37周，且<42周）；(5)初产妇；(6)纵产式-头先露；(7)经阴道分娩；(8) 20～45岁；(9)临床记录完整。排除标准：(1)既往有其他子宫、阴道手术史；(2)合并子宫、阴道畸形者；(3)合并宫颈癌；(4)严重其他躯体疾病患者。
三、统计学方法
运用SPSS 21.0软件对数据进行处理及统计学分析。正态分布的计量数据以平均值±标准差的形式表示，两组比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量数据以中位数形式表示，采用MannWhitney秩和检验。计量资料采用Pearson卡方检验、Fisher精确检验。运用点二列相关性分析进行相关性分析，多元线性回归分析影响产程的相关因素。所有P值均为双侧性，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况
观察组与对照组年龄比较，差异有统计学意义（P<0.001）；观察组有4例产妇孕期行宫颈环扎术，对照组仅有1例，两者相比差异有统计学意义（P=0.041）；观察组与对照组在孕前BMI、孕期增重、分娩孕周、孕期是否合并胎膜早破、高血压、糖尿病、临产方式、新生儿体重几方面相比差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
二、宫颈锥切术对产程的影响
对观察组及对照组的各产程分别行独立样本t检验，其中观察组<35岁产妇的第一、三产程及总产程均小于对照组，且两组相比差异均有统计学意义（P=0.024,0.018,0.034），而观察组<35岁产妇第二产程、观察组≥35岁产妇及全部产妇的第一、二、三产程及总产程与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
对孕前是否行宫颈锥切术和各产程分别进行点二列相关性分析，宫颈锥切术与第一、二、三产程及总产程的相关系数分别为-0.091、0.062、-0.095、-0.079,P值分别为0.167、0.346、0.152、0.233，结果提示宫颈锥切术与各产程均无明显相关性（P>0.05）。对全部足月妊娠产妇的年龄、孕前是否行宫颈锥切术、孕期是否合并胎膜早破、高血压、糖尿病，与产程的关系进行多元线性回归分析，提示孕前行宫颈锥切术不是各产程的独立影响因素（P>0.05）。
讨论
宫颈锥切术改变了宫颈的长度、位置及形态，从而影响产程进展。宫颈锥切术后的宫颈长度缩短[3]，体积变小，加快了宫颈在产程中变短、消失、展平的速度；并且宫颈锥切术后宫颈胶原纤维结构发生改变[4]，加快了宫颈成熟速度，均导致产程的缩短。宫颈锥切术可导致子宫前壁与宫颈夹角的角度发生异常改变，有研究发现引产前该角度越大，子宫与宫颈夹角近乎直线，从空间上利于胎儿产出，同时子宫对宫颈的直接作用力也相应增大，从而导致产程活跃期缩短[5]。本研究发现，对于<35岁的产妇，宫颈锥切术可导致产程缩短，支持上述观点。但Jone等[6]研究发现，宫颈锥切术组产程显著大于未行宫颈锥切术组（P<0.01），其结论与上述观点截然相反。本研究发现对于≥35岁产妇，宫颈锥切术可导致产程延长，又与Jone等[6]的研究结果相符。其原因可能是上述研究没有注意到产妇的年龄差异对产程的影响，导致了相反的结论。
年龄、宫颈锥切术、产程三者有较大的关联性。首先，年龄过小行宫颈锥切术可能影响宫颈生长的潜能[3]，并且年轻产妇在妊娠期间的宫颈缩短程度明显大于大龄产妇[7]，两者均可通过缩短宫颈，从而加快产程进展。其次，理论上所有宫颈手术都有可能导致宫颈瘢痕，通过影响宫颈扩张[8]而延长产程，年轻产妇宫颈恢复能力强，瘢痕化程度小，术后宫颈弹性相对较好，利于产程中宫口的扩张，故可以缩短产程。另外，随着年龄的增加，产妇身体机能呈下滑趋势，子宫收缩力度小，妊娠合并症及并发症风险增加，以及产妇顾虑较多等心理因素，均可能延长大龄初产妇产程。本研究中观察组各年龄段的第二产程均长于对照组。本人认为其原因可能是宫颈部分切除后，子宫整体收缩协调性受到影响，子宫整体收缩效能降低，引起第二产程的延长。
宫颈锥切术引起宫颈长度缩短[3]，对于宫颈过短者可行宫颈环扎术以预防早产[9]。本研究发现宫颈锥切术可以显著增加孕期行宫颈环扎术的概率（P=0.041），本观察证明了上述观点。本研究发现宫颈锥切术对足月单胎妊娠初产妇产程的存在影响，但通过分析显示宫颈锥切术与各产程均无明显相关性（P>0.05），也不是各产程的独立因素（P>0.05）。可能是因为年龄分层对产程的影响较大，故得出宫颈锥切术与产程无明显相关性的结论。
本研究提示，宫颈切除术对不同年龄患者产程的影响不同。因此妇科医生在保证宫颈锥切术治疗效果的同时，应考虑患者的年龄及生育需求，结合宫颈的位置及形态，制定个性化手术方案，尽量减少对分娩的不利影响，最大程度地保证母婴安全。
参考文献
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