摘 要：
目的 采用盆底肌力筛查联合三维超声评价分娩镇痛功能的影响。方法 选取我院行阴道分娩的1 000例产妇,根据产时是否采用分娩镇痛分为对照组(非分娩镇痛组)与观察组(分娩镇痛组)各500例。所有产妇均自愿接受盆底肌力筛查与盆底三维超声检查,分别将两项检查结果进行统计学比较。结果 观察组产妇的Ⅰ类肌纤维肌力异常率、Ⅱ类肌纤维肌力异常率、疲劳度异常率与阴道内动态压力异常率均明显低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组产妇不同状态下的肛提肌裂孔面积均明显低于对照组,并且观察组产妇的肛提肌受损率与肛提肌裂孔面积异常率均明显低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 椎管内麻醉分娩镇痛不会影响自然分娩产妇产后的盆底解剖功能与结构,对盆底功能障碍有抑制作用,盆底肌力筛查联合盆底三维超声可作为产后早期评估工具,具有确切应用价值。
关键词：
自然分娩 椎管内麻醉 盆底功能障碍性疾病 盆底肌力筛查 盆底三维超声
盆底功能障碍性疾病主要是指以尿失禁、盆腔器官脱垂为典型表现的一类疾病[1],国内调查表示其发生率约为30%[2],对女性健康有严重危害[3]。现阶段研究发现妊娠与分娩均是导致盆底功能障碍的主要因素[4],女性在妊娠与分娩过程中会出现肛提肌与盆底筋膜组织损伤,进而形成盆底功能障碍[5]。分娩后早期进行盆底检查有助于盆底功能障碍的预防及控制,当前国内外临床均已广泛采用盆底肌力筛查手段[6-7],促使产妇产后的盆底功能障碍获得显著改善。近年来,椎管内麻醉分娩镇痛逐渐被应用在产妇分娩中,该种镇痛方式不仅具有良好效果,并且不会对母婴健康形成严重影响[8-9],镇痛处理后可松弛产妇盆底肌以保证产道畅通,但现阶段国内均缺乏有关分娩镇痛与产后盆底功能的相关性研究,而产后盆底功能的评估情况也需要进一步完善。盆底肌力筛查可准确表现女性盆底肌功能的改变,而盆底三维超声检查可清晰显示盆底结构与肛提肌状况。本研究分别对产妇开展盆底肌力与盆底三维超声检查,旨在为产后盆底功能障碍的防治提供参考建议。
资料与方法
1. 研究对象
选取2017年1月至2018年6月我院行阴道分娩的产妇1 000例,根据产妇产时是否行分娩镇痛分为对照组(非分娩镇痛组)与观察组(分娩镇痛组)各500例。纳入标准:(1)年龄在20～34岁;(2)单胎妊娠,头位,初产妇;(3)孕周为37～41+6周;(3)产妇无盆腔手术史或晚期流产史;(4)新生儿体质量为2.5～4.0 kg;(5)无合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等合并症;(6)自愿接受盆底肌力与盆底三维超声检查,签署知情同意书。排除标准:(1)行剖宫产;(2)存在精神神经系统疾病或其他严重躯体疾病;(3)产前具有尿失禁病史或盆腔器官脱垂病史;(4)产前存在便秘史、慢性咳嗽史;(5)从事长期负重工作或重体力劳动工作。
2. 仪器与方法
(1)分娩镇痛方法
根据2014年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《新产程标准及处理的专家共识》与会阴无保护接生方式进行分娩,在分娩前对患者开展阴道分娩、分娩镇痛及产后盆底功能检查的健康教育,调查产妇主观意愿来选择分娩镇痛,其中,对照组产妇未接受镇痛措施,观察组产妇采取自控式硬膜外分娩镇痛方式。在宫口开大3 cm时进行镇痛,采用进行硬膜外麻醉置管,注入1%利多卡因3～5 ml进行麻醉诱导,持续观察5 min后输注0.1%罗哌卡因与舒芬太尼4 μg/ml,麻醉平面控制于T10以下,胎儿安全娩出后停止给药并拔管,如产妇自觉疼痛无法耐受再追用药物1次。分娩镇痛期间采用视觉模拟评分法(VAS)进行镇痛效果评估,以0、1～3、4～7、8～10分分别表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛与剧烈疼痛。
(2)盆底肌力筛查方法
产妇分娩后42 d～3个月于我院盆底康复中心接受盆底肌力筛查,采用PHENIX USB 2盆底康复治疗仪,分别检测产妇的盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力、疲劳度与阴道内动态压力。要求产妇在检查前排空膀胱,建立膀胱截石位,经阴道置入仪器探头,依据设备指示进行提肛活动与阴道收缩活动,根据肌肉收缩次数与时间测定肌力,以仪器表现的肌力图来评估肌力级别。Ⅰ类肌纤维肌力正常为6 s内40%最大阴道肌肉收缩5 s,其中,持续收缩0、1、2、3、4 s、≥5 s为0～Ⅴ级。Ⅱ类肌纤维肌力正常为15 s内最大阴道肌肉收缩1 s,其中,最大收缩力、最快速度收缩与放松阴道1、2、3、4、5次为Ⅰ～Ⅴ级。肌纤维疲劳度为检测起点至6 s过程中最高点下降幅度,动态压力应用压力性气囊探头检测,将20 ml气体推至阴道中,计算其最大收缩压即为动态压力。盆底肌Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维异常评定标准为肌力≤Ⅲ级,肌疲劳度正常为0%,异常为负值,阴道内动态压力正常为80～150 cmH2O,异常为<80 cmH2O。
(3)盆底三维超声检查方法
产妇分娩后42 d～3个月于我院超声诊断科接受盆底三维超声检查,采用GE Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪。经产妇会阴开展盆底正中矢状面扫查,分别在静息状态、肛提肌收缩状态与Valsalva动作下获得二维成像,开启三维成像后再采集上述3种状态的三维图像,对检查图像进行调整确定容积数据满意后完成图像存储与测量。每位产妇均反复开展2次检查测量不同状态下肛提肌裂孔面积,以2次测量均值为最终结果,准确记录静息、肛缩、Valsalva动作3种状态下的肛提肌裂孔面积。以三维断层超声成像技术检查产妇的肛提肌结构与其损伤状况。肛提肌裂孔面积异常评定标准为Valsalva动作下肛提肌裂孔面积>20 cm2,肛提肌受损评定标准为肛提肌收缩状态下三维扫查表现肛提肌连续性局部或完全中断、局部回声不均匀、两侧肛提肌尿道间隙不对称、一侧或两侧肛提肌尿道间隙>25 mm,肛提肌裂空失去典型的U形或V形。以上述标准评估肛提肌受损率与肛提肌裂孔面积异常率。盆底三维超声检查中肛提肌断裂、肛提肌连续性局部中断、肛提肌裂孔面积异常影像(图1～3)。
3. 统计学方法
研究中数据处理均应用SPSS 21.0统计学软件,计量资料以(x¯±s)表示,采用t值检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为具有统计学意义。
结 果
1. 两组产妇的一般资料比较
两组产妇的年龄、孕周、产前体质指数与新生儿体质量比较无统计学意义(P>0.05),见表1。
2. 两组产妇的盆底肌力筛查结果比较
观察组产妇的Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力、疲劳度异常率与阴道内动态压力异常率均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
3. 两组产妇的盆底三维超声检查结果比较
观察组产妇的静息、肛缩、Valsalva动作3种状态下肛提肌裂孔面积均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。同时,观察组产妇的肛提肌受损率与肛提肌裂孔面积异常率均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。
讨 论
盆底肌是女性主要组织器官之一[10],具有盆腔器官承托作用[11],并且对多种女性生理活动有参与影响作用[12-13]。盆底功能障碍性疾病主要是指以盆腔器官脱垂与尿失禁为典型表现的一类疾病[14-15],现阶段研究已发现妊娠与分娩均是导致女性出现盆底功能障碍性疾病的独立危险因素[16-18]。妊娠与分娩均为女性的特殊生理过程,两者均有概率导致盆底肌肉松弛或肌肉损伤问题[19-21]。近年来,分娩镇痛在国内外产科均广泛推广,椎管内麻醉方式不仅具有稳定镇痛作用,也不会对产妇与新生儿健康形成影响,但分娩镇痛对产后盆底功能的影响方面国内外尚缺乏报道。本研究通过联合采用盆底肌力筛查与盆底三维超声两种检查,评估盆底功能及结构,盆底三维超声可清晰显示产妇的肛提肌损伤及结构变化[22-24]。研究结果显示分娩镇痛的产妇肛提肌损伤的发生率、肛提肌裂孔面积异常率均较非分娩镇痛的产妇低,从而推断分娩过程中使用麻醉措施,产痛的缓解能够减少分娩时对抗性盆底肌收缩,达到松弛盆底肌纤维的效果,抑制分娩过程导致盆底肌机械性损伤的发生率。在产后早期开展盆底肌力筛查的同时,联合盆底三维超声检查,尽早评价其盆底功能改变的同时评价盆底结构的改变,给予科学的康复干预措施,从而改善产妇分娩后的生活质量。
结 论
分娩镇痛不会影响自然分娩产妇产后的盆底解剖功能与结构,并能够对产后盆底肌结构与功能均会形成一定程度的保护作用,对盆底功能障碍有抑制作用,盆底肌力筛查联合盆底三维超声可作为产后早期评估盆底功能工具,具有临床应用价值。
参考文献
[1] 黄凤艳,许俐,刘平,等.会阴裂伤在孕前BMI与产后盆底肌功能障碍关联性中的中介作用[J].山东大学学报,2019,57(2):99-104.
[2] 王乾华,邓飞涛,王源.产后盆底康复治疗效果评价及其影响因素的Logistic回归分析[J].华中科技大学学报,2018,47(5):624-626.
[3] El Sayed RF.Integrated MR analytical approach and reporting of pelvic floor dysfunction:Current implications and new horizons[J].Radiol Clin North Am,2020,58(2):305-327.
[4] 谢弘扬,上官梦原,赵淑华.女性盆底功能障碍性疾病的发病因素及盆底重建研究进展[J].中国老年学杂志,2017,37(4):1017-1019.
[5] 周铮,史铁梅,王鑫璐,等.阴道分娩不同助产方式对盆底功能的影响[J].中国医学影像技术,2017,33(3):433-436.
[6] 刘俊,唐瑶,黄娟,等.盆腔脏器脱垂定量分度法对不同方式分娩初产妇产后近期盆底功能的评价[J].中华妇幼临床医学杂志,2018,14(1):25-30.
[7] YIN Y,XIA Z,FENG X,et al.Three-dimensional transperineal ultrasonography for diagnosis of female occult stress urinary incontinence[J].Med Sci Monit,2019,28(25):8078-8083.
[8] 黄琼燕,幸吉娟,全伟斌,等.椎管内阻滞镇痛阴道分娩与剖宫产术对初产妇盆底功能的影响对比[J].广西医学,2018,40(21):2542-2544.
[9] 李媚芳,文四成,张远军,等.初产妇生产过程中连续硬膜外镇痛对其产后早期盆底功能的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志,2018,39(12):1106-1109.
[10] 耿京,谈诚,陈纳泽,等.盆底超声评估女性阴道后壁脱垂的初步研究[J].中国超声医学杂志,2018,34(3):261-264.
[11] 顾小宁,杨敏,刘芳,等.经会阴盆底超声督导盆底肌肉训练在绝经后女性盆腔器官脱垂中的作用[J].中国超声医学杂志,2018,34(11):1024-1027.
[12] NAVARRO B B,SÁNCHEZ S B,PRIETO G V,et al.Pelvic floor and abdominal muscle responses during hypopressive exercises in women with pelvic floor dysfunction[J].Neurourol Urodyn,2020,39(2):793-803.
[13] 王丽华,陈军,邱月,等.经会阴超声对压力性尿失禁的诊断价值分析[J].中国超声医学杂志,2019,35(1):89-91.
[14] 孟健,马琳,阚艳敏,等.经会阴盆底超声观察40例患者经腹子宫全切除术后早期盆底功能的变化[J].山东大学学报,2017,55(8):76-81.
[15] LEMOS N,DOUMOUCHTSIS S K.ICS debate article-childbirth,modes of delivery,and pelvic floor dysfunction-challenges in educating women about modes of delivery and granting an informed decision process[J].Neurourol Urodyn,2019,38(8):2027-2030.
[16] BO K,HILDE G,TENNFJORD M K,et al.Does episiotomy influence vaginal resting pressure,pelvic floor muscle strength and endurance,and prevalence of urinary incontinence 6 weeks postpartum?[J].Neurourol Urodyn,2017,36(3):683-686.
[17] 宋蕾,许瑶璇,张丽.三维超声和盆底肌电生理评估联合评价产后早期肛提肌收缩功能[J].中国临床医学影像杂志,2019,30(3):195-198.
[18] 田才宣.会阴无保护联合无痛分娩对初产妇分娩结局及产后盆底功能的影响[J].中国妇幼保健,2018,33(14):3153-3156.
[19] 李旻,石婧,吕秋波,等.再生产妇产后早期盆底肌力受损的多因素分析[J].中华医学杂志,2018,98(11):818-822.
[20] 李文婷,李淑萍,王英红.经会阴超声动态观察孕期及分娩后早期盆底结构的变化[J].重庆医学,2019,48(10):1674-1676.
[21] 陈静婉,严静,杨道玲,等.三维超声观察分娩所致肛提肌损伤的初步应用[J].中国超声医学杂志,2019,35(1):56-58.
[22] 吴晓翔,张凤玲,刘秀平,等.经会阴部超声检查在绝经后女性肛提肌裂孔形变与盆底功能障碍性疾病的临床价值[J].重庆医学,2018,47(18):2504-2506.
[23] 陈海燕,朱惠欢,高影嫦.超声动态观察孕妇孕期盆底结构变化的临床价值研究[J].中国超声医学杂志,2018,34(5):449-452.
[24] 杨慧燕,温红,陈子满.实时三维超声评估分娩方式对经产妇盆底结构的近期影响[J].中国超声医学杂志,2018,34(8):728-731.
