摘 要：中医学的精髓集中在中医经典著作中，对经典著作的学习和运用，历来受古今医家特别重视；而中医经典课程是指黄帝内经、伤寒论、金匮要略以及温病学这四门中医临床基础课程，教学内容既有显性知识又包括隐性知识；中医经典隐性知识是中医学术传承与创新的关键，是决定中医医生诊疗技术水平的关键；经典课程必须结合临床是中医教育界的共识，“读经典，早临床、跟名师”是中医学子的成才之路。经验丰富的名老中医是中医药知识的重要载体，经典、名师、临床三方如何有效结合是现代中医药大学教育模式改革之热点、难点。案例库的建设是案例教学开展的重要环节。以中医经典隐性知识领悟为核心基础，构建中医临床经典案例库，运用网络技术和现代多媒体技术打破时空界限，让课堂里的学生身临其境感受临床氛围，多方面灵活掌握相关知识，期待解决教学中临床病例资源不足的难题。
关键词：中医临床经典 中医教育 隐性知识 中医医案 案例库建设 教学改革
Constructing the Classic Case Base of Traditional Chinese Medicine With Tacit Knowledge as the Core
RONG Baoshan REN Cunxia
Clinical Department of Traditional Chinese Medicine,College of Traditional Chinese Medicine, Inner Mongolia Medical University;
Abstract：The essence of traditional Chinese medicine is concentrated in the classical works of traditional Chinese medicine. The study and application of classical works have always been paid special attention by ancient and modern doctors; The classical course of traditional Chinese medicine refers to the four basic clinical courses of traditional Chinese medicine: Huangdi's Internal Classic, typhoid theory, synopsis of golden chamber and febrile disease. The teaching content includes both explicit knowledge and tacit knowledge. Tacit knowledge of TCM classics is the key to the academic inheritance and innovation of TCM, and it is the key to determine the level of diagnosis and treatment technology of TCM doctors. It is a consensus in the field of traditional Chinese medicine education that classic courses must be combined with clinical practice. "Reading classics, early clinical practice and following famous teachers" is the way for traditional Chinese medicine students to become talents. Experienced famous and old traditional Chinese medicine is an important carrier of traditional Chinese medicine knowledge. How to effectively combine classics, famous teachers and clinic is a hot and difficult point in the reform of modern university education model of traditional Chinese medicine. The construction of case base is an important link in the development of case teaching. Based on the tacit knowledge understanding of TCM classics, build a TCM clinical classic case database, use network technology and modern multimedia technology to break the space-time boundary, let the students in the classroom experience the clinical atmosphere, flexibly master relevant knowledge in many aspects, and look forward to solving the problem of insufficient clinical case resources in teaching.
Keyword：
clinical classics of TCM; TCM education; tacit knowledge; medical records of traditional Chinese medicine; case base construction; teaching reform;
《伤寒论》《金匮要略》和《温病学》属于中医经典课程、临床基础课程，三者既在理论内容上具有基础学科的特点，又在实践运用上具有临床学科的属性，共同搭建起了基础和临床两学科之间的桥梁。中医临床医案是临证经验和学术思想的多方探索，是理论和实践的产物[1]。对中医名家完整病案进行分析、归纳、整理、总结是医家经验传承的重要途径[2]。通过对典型案例的分析、归纳、整理、总结，可深化、拓展临证思辨能力和视野，间接积累临床经验。案例教学的开展首先需要建设有可供教学所需的完整的案例库。结合中医经典课程教学目标及教学大纲要求，对中医名家完整病案进行整理、加工，形成符合教学大纲要求的、紧密联系临床的、开放式的、多种媒体呈现形式的中医经典案例。一个相对科学、完备的案例库是进行案例教学的必要条件，我们对库中与教学目标相应的典型病例加以引用，使讲授教学与一线临床紧密结合，以提高学生对隐性知识的理解。中医经典隐性知识是中医学术传承与创新的关键，是决定医疗技术水平的关键。建设中医经典临床案例库，将医家成功解决问题的案例，为解决未来医疗问题提供参考、典范；医家在诊疗过程中辨证论治被巧妙使用的显性、隐性知识，以及在医患沟通过程中患者所表现出来的心理、思维过程和态度等，以文字、影像等形式储存起来，可以成为举一反三的学习资源，以期更好的促进中医学子领悟隐性知识。
1 中医学术传承教育之现状
当今，国内中医经典教育普遍存在诸如：唯文献化（断章取义摘取文献片段）、唯理论化（脱离实际）、基础化（否定后人对学科的发展）、形式化（不重视内容）、教条化（对已有观点不能辨证分析）等弊端。又因为教学过程脱离临床，学生学习中医经典课程往往兴趣缺失、困难较多。众所周知，中医学是一门实践性很强的经验医学，临床实践是其根本。通过对首届30位国医大师人生道路的调研发现：“读经典，早临床、跟名师”是国医大师们一致认同的学好中医医术的必经之路[3]。临证疗效是研读中医学经典的最高境界，经典课程教学最终必须服务于临床是中医教育界的共识[4]。而具有多年临证经验的名老中医，是我国中医界学术造诣最深、临床水平最高的群体，也同样是我国中医药知识与文化的重要载体[5]。反复背诵和研习经典，随侍于名家的耳濡目染，是中医成才之捷径。可是传统师承教育又面临名师缺乏、培养周期长，难以满足大多数中医学子的需求，难以适应现代学院教育大规模招生的脚步、难以满足社会日益增长的医疗服务水平需求的局面。因此当今教育界亟待解决的问题是，寻找一条“读经典，早临床、跟名师”合适路径，且三者均能惠及多数中医学子的教育方式。此外，在易知而多用的显性知识之外还蕴含了大量能够反映中医精髓、构成中医药知识体系重要元素甚至保证中医传承命脉的隐性知识[6-8]。目前的院校教育，由于缺少名师指导，缺乏充足的临床实践，导致中医经典课程教学对隐性知识的传授严重不足，以致很多中医学子虽然熟练掌握了相关经典条文、牢记了方剂的君臣佐使、熟悉了药物的性味功效，通过了相关考试，基本达到了中医经典课程的教学要求，但在临证，面对患者，具体应用经典理论、方剂、辨证论治思维解决实际问题时，仍有迷惘，不知所措。基于此，临床经典案例库构建的核心，务必是培养和强化大学生对中医隐性知识的理解和运用能力。
2 中医学术传承与创新的关键是经典隐性知识的获取
知识包括显性知识和隐性知识[9]。显性知识是指可以用规范化和系统化语言进行表达与传播的知识[10]，隐性的知识是隐藏在人们的头脑里面和各个知识的主体手中的,是难以编码或者不能编码的知识，很难通过显性知识表达，而能作为技能、诀窍、洞察力、技巧、经验和群体成员的默契等很好地体现出来[11]。同时，隐性知识是以人为载体的，以个人或组织的经验、技术诀窍、组织文化、风俗等为存在形式的，是一种难以完整传播和共享的知识。由于隐性知识占知识的90%以上，而且其本身的不易传播等特性，故成为在传播过程中最关键最具影响力的因素[12]。美国管理学大师德鲁克（P.F.Durcker）将隐性知识与显性知识比较后提出，隐性知识是一种技能，而学习这种技能的唯一方法是不断地观察、领悟和练习[13]。作为国粹的中医学，是属于本土创新的，着重于辨证论治临床思维的，须明“随机应变之理，而得圆机活法”，具有完整理法方药的博大精深的理论体系。在其独特的藏象经络理论以及诊疗模式中蕴藏着各种各样的隐性知识[14]。中医经典教学中较容易用语言文字表述的条文的记忆、方剂的配伍、主治、适应证、功效等，属于“显性知识”。而在临床实践中对于医者针对病情所选择的六经辨证、八纲辨证、脏腑经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证的应用过程，“异病同治”“同病异治”等治疗原则的灵活应用，处方遣药、以及中药的四性五味升降浮沉归经理论的应用等都属于隐性知识[15]。大量的隐性知识蕴含于中医知识中[16]，是构成中医药知识的不可或缺的元素。因上所述，隐性知识的传承成为中医传承的关键，而中医传承守正、发展创新的力量源泉是隐性知识的获取和转化。
“医者意也”，隐性知识的获得在于悟。古今中医名家的成功，无不根源于其对前辈先贤所著之书的涉猎以及其在临床实践中的高品质的“悟”。“只可意会，不可言传”的“悟性”——隐性知识的有效传承是培养中医人才临床能力和创新精神的关键要素[17]。如何使学生的悟性从无到有，如何使已经颇有悟性的学生提高，以及如何使学生有效获取隐性知识，是中医经典课程教育的使命。加强对中医隐性知识的理解、学习和实践，是中医学案例库建设的核心、关键环节。
3 构建中医经典临床案例库的必要性
学者普遍认为临床医生提高诊疗水平的一种重要途径是基于病例的学习。哈里森内曾经科学提出，当医生评估患者时，把现有真实患者的临床特点与医生临床假设的一组患者相比较，来权衡临床假设的可能性，这种快速有效的认知方法（认知捷径）叫做典型推断[18]。而认知捷径需要医者积累大量的病例作为基础。案例教学法具有形象、鲜明、生动、易于掌握的特点，教学案例要有广度、深度,对学生有—定的启发性和吸引力，有助于培养学生表达、分析、归纳、总结、创新思维能力及构建科学的临床思维模式；这有助于深化学生基础理论学习,使之乐于在实践中检验书本知识的学习成果，并提高学生的理论联系实际、解决实际问题的能力[19]。经典的教学案例可以使学生经久难忘，终身受益[20]。通过案例教学，学生在老师的引导下，在掌握有关专业理论知识的同时，能够直观地对名老中医经典案例进行探讨和分析，使理论与实践相结合，充分提高学生分析并解决问题的能力[21]。案例库的构建不但为学生自主学习提供了坚实的平台，而且还整合了教师间教学资源，丰富了课堂讲授内容的形式，同时可以加强对教育资源的利用，从而促进教学质量的提高。学生通过经典案例实训，可培养其自主学习能力；通过典型医学应用案例展示，引导探究式、讨论式学习；利用网络案例库，提高学习的趣味性、积极性和主动性，因此案例教学法是一种先进的教学方法和教学手段。
作为“认知”和“技能”的载体——中医经典临床案例库，能通过临床鲜活的个案进行生动阐述和诠释深奥难懂的经典理论，进而理解、深化、悟透理论；能够指导初学者从繁杂的症状中、较熟练运用望闻问切，辨证论治，增强驾驭复杂局面、处理复杂问题的辨证思维能力，从而拓宽思路、开拓视野；通过“有验之事、可验之法”体现医家的诊断技巧、临床处方遣药等，深究医家宝贵的辨证论治和知常达变的临床思维模式。建设中医经典课程网络临床案例库，将形象呈现出医家平时临证时辨证论治、处方用药的过程中使用的隐性知识，进一步提高学生对于中医学隐性知识的领悟能力。此外，可根据需要不断修订、不断更新储存在案例库中的中医学隐性知识，以期更多方面的“传递”隐性知识，使教师在教学、研读时更加从容。
4 构建临床经典案例库的途径
以隐性知识获取为核心，构建中医临床经典案例库。建设案例库进程分为收集整理完整的案例、筛选经典案例、制作编写案例等阶段。经典案例库在内容形式上尽量选择与经典契合度高的资料，包括课堂教学、中医临床经典实训课、门诊经典病例的收集、名师讲座、经方论坛等，突出本资源库“经典”属性。其内容可包含名师访谈、讲座、代表医家典型案例、三甲以上医院门诊典型病例等多种形式。同时对采集来的原始资料包括音频、视频等进行归纳分类、剪辑制作、后期处理和专家评审，最后将这些资源展示在中医临床经典多媒体资源库的网络平台上共享。制作过程中，努力将临床典型患者的影像、师生临床讨论影像、关键知识点解读影像剪辑出来。当前网络教学资源日益丰富，广泛受到众多学校的青睐，网络案例库利用现代教育普遍采用的技术手段，整合影视网络教材、多媒体课件，给传统教学模式带来深刻的变革。网络案例库的构建能不受时间和空间的限制，实现了临床诊疗过程某种程度的“可视化”，真实地向学生再现了诊疗实景。需要注意的是将多媒体技术应用到中医经典课程教育时，应该制定中医经典多媒体教育评价体系，必须注重与传统教学手段相结合。
5 小结
中医经典课程的教学要重视隐性知识的传授，解惑隐性知识，才能切实提高中医学生的临床思维能力，才能使辨证论治思维有效地启发学生进行临床实践，领悟中医经典精髓，提高中医经典课程的教学效果，以期提高中医经典教育的水平。建立中医临床经典案例库，为莘莘学子与名医大家架起了交流与思考的桥梁，为中医守正创新、传承精华做出了新的探索，使中医药发展薪火相传。
参考文献
[1]余勇，王静，陈海燕.中医临床思维教育新模式研究[J].中医临床研究，2020,12(10):140-141.
[2]张晓燕，朱明军，李彬，等.对提高中医学研究生经典水平的思考[J].中国中医药现代远程教育，2019,17(22):1-2.
[3]祝盼盼，姚巧娜，张莹莹.中医经典案例教学法探索[J].课程教育研究，2020(15):244-245.
[4]王庆其.让中医经典“活”在当下--从《黄帝内经》研究谈起[J].中医学报，2020,35(3):464-468.
[5]李赛美，朱章志，刘敏，等.基于案例库建设的伤寒论教学改革[J].中华中医药学刊，2010,28(5):921-923.
[6]张岩，申俊龙.国家“名医工作室”知识产权管理制度探究--以社会学制度主义为视角[J].卫生软科学，2019,33(5):32-36.
[7]曾智，申俊龙.中医隐性知识的特征及其形成缘由研究[J].医学与哲学，2019,40(5):77-80.
[8]申菲菲，申俊龙，魏鲁霞.基于隐性知识转化的中医知识创新研究[J].中国医药导报，2013,10(1):118-119.
[9]蒲乐.非营利组织中隐性知识传递路径研究[J].经济与管理科学，2020(5):152-153.
[10]叶梗梗.传统医学的经验知识及其考核[J].医学与哲学，2019,40(12):65-68.
[11]曾智.基于师徒关系的中医药隐性知识转移研究[J].时珍国医国药，2019,30(1):180-183.
[12]张宏如，陶嘉磊，董勤，等.以针灸学隐性知识领悟为核心的案例库建设探析[J].时珍国医国药，2014,25(10):2516-2517.
[13]德鲁克.知识管理[M].北京：中国人民大学出版社，1999:86.
[14]王艳翚，姚峥嵘.中医药隐性技术秘密的法律保护[J].中国药方，2019,30(11):1449-1452.
[15]王东军，崔钟寅，柴可夫.以《金匮要略》妇人三篇为例探讨中医经典教学中隐性知识的传承[J].中医药管理杂志，2017,25(16):39-41.
[16]纪春磊，邵淑红，张婷婷.基于缄默知识的医学专业研究生有效教学模式构建[J].卫生职业教育，2020,38(11):15-17.
[17]任国庆，梁俊杰，李梦瑶，等.名老中医学术经验传承现状及思考[J].中医教育，2018,37(3):13-16.
[18]王德炳.哈里森内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006:11.
[19]冯冬兰.中西医结合妇科案例教学法案例库建设体会[J].国医论坛，2012,27(2):41-42.
[20]薛刚霞.临床案例教学法在心内科教学中的应用策略[J].林区教学，2020(6):36-38.
[21]沈婷，刘晨萍，祁方，等.“中医经典理论”在本科生实习阶段的教学方法探讨[J].中医药管理杂志，2020,28(3):32-33.
