摘 要：目的 探讨同济大学附属同济医院住院患者乳酸和血氨项目检测结果阳性率高的原因,并制定改进措施,提高乳酸和血氨检测的准确性。方法 以乳酸>2.2 mmol/L或血氨>30μmol/L为阳性,分别统计同济大学附属同济医院2019年1—6月门诊、急诊、住院和住院急诊患者样本乳酸及血氨项目的总检测数、检测结果阳性率以及检验流程各节点的耗时。随机收集40份临床样本,分别在样本采集后的15、30、45、60、90、120、180min检测乳酸和血氨,以15min检测结果为基准值,分别计算后续时间点检测结果与基准值之间的偏差。制定改进措施并实施后,分别统计乳酸和血氨项目检测结果的阳性率及检测流程各节点耗时的变化。结果 2019年1—6月,门诊、急诊、住院急诊和住院患者样本乳酸项目检测结果的阳性率分别为36.87%、50.73%、58.28%、84.44%,血氨项目的阳性率分别为14.68%、13.48%、34.04%、72.67%。门诊、急诊、住院和住院急诊样本从样本采集到上机检测的中位时间分别为35、32、130和83 min。40份临床样本乳酸和血氨项目各时间点检测结果与基准值之间的偏差随时间的延长逐渐增大。检验流程改进后,住院患者样本乳酸和血氨项目检测结果的阳性率分别下降至32.59%、22.65%,住院患者样本从样本采集到上机检测的耗时缩短至43 min。结论 改进检验前流程有效缩短了住院患者样本从样本采集到上机检测的耗时,降低了乳酸和血氨项目检测结果的阳性率,提高了准确性。
关键词：乳酸 血氨 检验质量 流程优化
Process optimization for determining blood lactic acid and ammonia in inpatients and its quality improvement
JI Xiaoyi LI Dong DAI Yan
Department of Clinical Laboratory,Tongji Hospital,Tongji University;
Abstract：Objective To find out the reasons for high positive rate of blood lactic acid and ammonia determination results among the inpatients in Tongji Hospital affiliated to Tongji University,and to take measures to improve the accuracy of blood lactic acid and ammonia determination results. Methods With blood lactic acid >2.2 mmol/L and blood ammonia >30 μmol/L indicating positive results,the total number and positive rate of blood lactic acid and ammonia determinations and the time used for each link in the determination process in the outpatient,emergency,inpatient and inpatient emergency departments were calculated from January to June 2019. Totally,40 clinical samples were collected randomly,and blood lactic acid and ammonia were determined at 15,30,45,60,90,120 and 180 min after sample collection. With the results at 15 min as the baseline values,the deviation between the means of the results at the subsequent time points and the baseline values was calculated. After improvement measures were formulated and implemented,the positive rate of blood lactic acid and ammonia determination results was calculated,and the changes in the time used for each link in the determination process were compared. Results The positive rates of blood lactic acid determinations were 36.87%,50.73%,58.28% and 84.44%,and those of blood ammonia determinations were 14.68%,13.48%,34.04% and 72.67% in the outpatient,emergency,inpatient and inpatient emergency departments from January to June 2019,respectively. The median times from sample collection to determination on machines were 35,32,130 and 83 min in the outpatient,emergency,inpatient and inpatient emergency departments,respectively. The deviations between the results and the baseline values of blood lactic acid and ammonia determination increased gradually over time in the 40 clinical samples. After the improvement of determination process,the positive rates decreased to 32.59% and 22.65% for blood lactic acid and ammonia determination results,respectively. The time used from sample collection to determination on machines was shortened to 43 min. Conclusions Through the optimization of pre-determination process,the time used from sample collection to determination on machines can be reduced effectively,so that the positive rates of blood lactic acid and ammonia determination results are decreased with improved accuracy.
Keyword：Blood lactic acid; Blood ammonia; Determination quality; Process optimization;
随着科学技术的发展，检验医学利用各种先进技术提高检测结果的时效性和准确性。在实际工作中，实验室可通过室内质量控制或室间质量评价等手段来控制和提高检测结果的准确性，此类措施大多数作用于整个检验流程中实验室可控制的分析中和分析后阶段，对于样本从采集到实验室签收的分析前过程很少涉及。有研究表明，临床反馈不满意的检验结果中，有70%～80%的报告最终可溯源到样本质量不符合要求[1]。通常引起样本质量不符合要求的多数原因发生在分析前的采集阶段或送检阶段。随着精准医学的发展，临床对于检验结果的可靠性要求越来越高，实验室管理者越来越重视分析前的质量控制。同济大学附属同济医院检验科工作人员在日常工作中发现，住院样本的乳酸和血氨项目检测结果的阳性率较门急诊样本高。本研究拟探讨该现象发生的原因，并制定相应的改进措施。
1 材料和方法
1.1 样本收集和统计
2 0 1 9年1—6月同济大学附属同济医院门诊、急诊、住院急诊和住院患者的乳酸项目的总检测数分别为4 510例、4 928例、11 564例、1 690例，血氨项目的总检测数分别为729例、1 810例、2 215例、161例，分析不同来源样本检测结果的阳性率。统计2019年1—6月同济大学附属同济医院门诊、急诊包含有乳酸和血氨项目的样本从采集到上机检测的耗时；统计住院急诊和住院包含有乳酸和血氨项目的样本从采集、检验科签收到上机检测3个时间节点间的耗时；分析不同来源样本各节点的耗时。随机收集40份临床样本，验证样本上机前放置时间对乳酸、血氨检测结果的影响。统计流程改进后2020年1月住院患者送检的含有乳酸和/或血氨项目的样本从样本采集、检验科签收到上机检测之间的耗时及检测结果阳性率。
1.2 仪器和试剂
采用VITROS 5600全自动生化免疫分析仪（美国强生公司）及配套试剂、质控品检测乳酸和血氨。
1.3 方法
1.3.1 检测结果判断
以乳酸>2.2 m m o l/L或血氨>30μmol/L为阳性。
1.3.2 原因查找
通过查阅资料，分析可能引起检测结果偏高的原因。比较不同来源的标本从采集、运送、检验科接收到上机检测各流程节点间的耗时是否存在差异，并通过验证试验明确该差异是否会引起检测结果升高。
1.3.3 验证试验
随机收集40份临床样本，立即离心分离血浆，分别于采集后15、30、60、90、120、180 min上机检测乳酸及血氨项目，每次检测后将样本加盖置常温保存。检测样本时同时检测质控品，以保证检测结果的准确性。待所有样本检测完后按项目分别统计各时间点所有样本检测结果的均值。以15 min检测结果均值为基准值，按下列公式分别计算30、60、90、120、180 min检测结果均值与基准值间的偏差：偏差（%）=（各时间点检测结果均值-基准值）/基准值×100%。偏差≤10%[1/2允许总误差（allowable total error,TEa）]为临床可接受。1.3.4改进措施针对住院患者样本采集后和样本签收到上机检测耗时较长的问题，与医院相关部门协商后，取消乳酸和血氨项目的常规申请，只能申请急诊检测。在分拣机内设置分拣规则，含有这2个项目的样本全部分拣至处理优先级最高（急诊）的一类中，工作人员优先处理此类样本。改进措施运行后，统计住院患者包含有乳酸和血氨项目的样本从采集、检验科签收到上机检测3个时间节点的耗时及检测结果的阳性率。
1.4 统计学方法
采用Excel 2016软件进行统计分析。呈正态分布的数据以±s表示，呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，计数资料以率表示。
2 结果
2.1 不同来源样本检测结果的阳性率
2 0 1 9年1—6月，门诊、急诊、住院急诊和住院样本乳酸项目检测结果的阳性率分别为36.87%(1 663/4 510）、50.73%(2 500/4 928）、58.28%(6 739/11 564）、84.44%(1 427/1 690），血氨项目的阳性率分别为14.68%(107/729）、13.48%(244/1 810）、34.04%(754/2 215）、72.67%(161/117）。
2.2 不同来源样本各时间节点的耗时
来源于门诊和急诊的样本从采集到上机检测的耗时分别为35(15～40)min、32(13～38)min；来源于住院急诊和住院的样本从采集到检验科签收的耗时分别为5 2(32～128)min、73(46～328)min，从签收到上机检测的耗时分别为28(13～35)min、48(21～63)min，从采集到上机检测的耗时分别为83(52～168)min、130(55～408)min。
2.3 40份临床样本不同时间点检测结果统计
分别在样本采集后15、30、60、90、120、180 min检测乳酸及血氨。结果显示，40份临床样本乳酸和血氨项目各时间点检测结果与基准值之间的偏差随时间的延长逐渐增大。见表1。
表1 40份临床样本乳酸和血氨项目各时间点的检测结果及偏差
2.4 流程改进后乳酸和血氨项目检测流程中各时间节点的耗时及检测结果的阳性率
统计检验流程改进后2020年1月住院患者含乳酸和血氨项目的样本检测流程中各时间节点的耗时。从样本采集到检验科签收的耗时为16(8～21)min，从签收到上机检测的耗时为25(13～32)min，从采集到上机检测的耗时为43(19～48)min。乳酸和血氨项目检测结果的阳性率分别为32.59%(732/2 246）、22.65%(58/256）。
3 讨论
目前，一般将整个检验流程的质量控制分成3个阶段：分析前、分析中和分析后。3个阶段看似独立，实则互相联系，任何一个阶段出现问题，都会影响检验质量。有研究结果显示，有46.0%～68.2%的实验室误差发生于分析前阶段[2]。因此，分析前阶段是最容易出现问题的阶段。
本实验室在实际工作中发现，住院急诊和住院患者样本的乳酸和血氨项目结果阳性率明显高于门、急诊样本。其中乳酸项目住院样本的结果阳性率高达84.44%，血氨项目住院样本阳性率达到72.67%。住院急诊和住院样本均来源于住院患者总体，两者乳酸和血氨项目检测结果阳性率差异也较大。
在实际工作中，门、急诊样本直接在门诊采集，采集后直接送至工作岗位离心后上机检测，样本从采集到上机检测的耗时较短，中位时间分别为35和32 min。住院急诊和住院样本由病区护士负责采集，然后由专门的样本转运人员按病区逐一收集后送至检验科，由分拣机进行分拣签收，最后再将样本与门急诊样本一同处理，样本处理顺序的优先级由高到低依次为急诊样本、住院急诊样本、门诊样本、住院样本。由于住院急诊和住院样本采集后需要经过转运人员收集转运、检验科分拣签收后才能进行检测，其中样本的收集转运过程耗时无法控制，如若需要收集样本的病区较多，可能就需要较长的时间。这就导致住院急诊样本和住院样本从采集到上机检测耗时较长，中位时间分别为83和130 min。
本研究结果显示，以样本采集后15 min的检测结果为基准值，除乳酸项目30、45、60 min的检测结果偏差和血氨项目30 min的检测结果偏差低于1/2TEa（≤10%）外，其他时间点2个项目的检测结果偏差均>10%。然而，在乳酸和血氨的试剂说明书中有明确要求：样本在采集后应尽快送检，并在15 min内离心分离血浆，且在离心或上机检测前样本应放置于冰上。
血液离体后，尤其在室温条件下，红细胞会继续进行无氧酵解，产生大量的乳酸；有些实验室会使用氟化物/草酸盐抗凝剂来抑制糖酵解，短时间内维持乳酸浓度的稳定，但随着放置时间的延长，抑制作用减弱，乳酸浓度也会逐步升高[3]。红细胞内的氨离子浓度是血浆中的2.8倍，如样本放置时间过长，氨离子会因红细胞的代谢或破碎而释放入血，导致血浆中的氨离子浓度升高[4]；另外，血浆中含有的谷氨酰胺和多肽也易被水解后释放出氨离子，从而导致血浆中氨离子浓度升高[5]。为提高急诊检测前样本处理的效率，缩短样本周转时间，本实验室乳酸和血氨项目检测均采用肝素锂抗凝血浆样本；另外，由于此类样本还可用于电解质的检测，所以无法加入糖酵解抑制剂（氟化物类抗凝剂）。因此，样本采集后随着放置时间的延长，由于糖酵解和红细胞破碎，导致样本中乳酸和血氨浓度不断升高。在验证试验中，40例临床样本均在采集后立即离心分离血浆，在后续各时间点的检测中，样本也是在血浆与细胞层分离的状态下放置在室温并加盖保存的。由于住院样本从采集至检验科签收，均是全血状态并在室温条件下运送，因此样本中乳酸和血氨浓度的变化幅度比验证试验中的变化幅度更大。
正确的样本运送应遵循3个原则，即专人运送、样本运送途中的安全性及样本运送的及时性[6]。但本研究结果显示，住院急诊样本和住院样本在送检过程中违背了安全性和及时性原则，样本从采集到上机检测时间远远超过15 min，而且送检过程中也没有注意控制样本的储存温度，从而引起检测结果升高。因此，引起住院样本乳酸和血氨项目检测结果阳性率较高最主要的原因是样本的运送时间过长，且在送检过程中未采取适当的措施储存样本，导致样本质量不符合要求，从而引起检测结果异常升高。针对此问题，经本实验室与医院相关部门沟通后规定：乳酸和血氨项目只能申请急诊检验，取消常规申请；待样本采集后实验室信息系统会提示护士及时通过物流系统将相关样本直接传送至检验科，分拣机分拣样本时也会将此类样本分拣至处理优先级最高的一类中，工作人员会优先处理此类样本，尽可能缩短样本从采集到上机检测的时间，从而保证乳酸和血氨项目检测结果的准确性。
经过6个月的试运行，住院患者乳酸和血氨项目从样本采集到上机检测的中位时间缩短至43 min，乳酸项目的阳性率降低至32.59%，血氨项目结果阳性率降低至22.65%。但由于流程改进后统计的样本量较少，因此实际效果仍有待继续验证。
综上所述，由于传统的实验室信息系统的有效监控范围主要集中于分析中阶段，对分析前过程的管理及质量控制很少涉及，对于样本的质量控制无法实现，因此实验室的信息化建设应结合实际情况，持续优化，以满足不断出现的新需求；实验室的质量控制范围应扩大到检验全过程（分析前、分析中和分析后），将影响检测质量的检测前样本运输及保存纳入信息系统的管控范围内[7]。各实验室也应制定文件化程序以监控样本运输过程，并确保符合以下要求：运送时间适合于检验申请项目的性质和实验室的专业特点；保证不同样本所需的特定温度范围，使用指定的保存方式以保证样本的完整性；确保运送者、公众及接收实验室的安全性，并符合规定要求[8]。在后续的运行中，实验室应制定计划定期监测样本检验流程中的各个环节，针对异常情况做到及时发现，及时纠正，并持续改进，提高检验质量，为临床诊疗提供更为可靠的数据。
参考文献
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