摘 要：人口老龄化的加剧导致老年人急诊就诊人数增加，多病共存、多重用药、发病急、病情变化快等特点使得单一的评估工具无法满足急诊老年患者评估诊断的需求，而急诊科对老年患者进行早期全面评估和风险筛查以发现其潜在问题并及时干预对于改善预后有重要意义。本文对老年综合评估工具在急诊老年患者中的应用研究进展进行综述，为临床实践提供参考。
关键词:老年综合评估;急诊;老年人;研究进展;
目前我国老龄化不断加重，截至2019年，我国老龄人口占总人口的18.1%[1],预计2050年全球65岁以上的老年人数量将达到约15亿人[2]。随着老年人口增加，急诊就诊的老年患者也不断增加，占急诊就诊总数的26.6%[3]。相比年轻患者，老年患者合并多种疾病和认知功能障碍，病情评估诊断更加复杂，谵妄、衰弱等老年综合征常常得不到充分的诊断，在急诊停留的时间长。急诊就诊的老年患者入院率很高，研究报道只有24.2%的患者在急诊就诊后出院[4],而这一部分患者也会面临极大的风险，如反复急诊就诊、再次住院、甚至死亡。单一的病情诊断无法满足急诊老年患者评估诊断的需求，因此需要一种更加综合全面的方法。老年综合评估是现代老年护理的基石之一，是一种多学科的评估工具[5],也是老年医学的核心手段。国外已经将老年综合评估运用于对急诊老年患者的多维评估和临床决策，经实践证明有较好的效果[6]。而目前我国关于急诊老年患者综合评估的研究相对较少，因此本文对国内外老年综合评估工具在急诊老年患者中的应用研究进展进行综述，为临床实践提供参考。
1 老年综合评估的概述
1.1 概念和内容
老年综合评估是一个多维度、跨学科的诊断过程，主要目的是确定老年人的医疗、心理认知、躯体功能、社会和环境等方面的需求，以便为治疗和长期随访制定综合协调的计划[7]。老年综合评估聚焦于维持老年人的功能状态和生活质量，不仅是单一的评估，更强调根据评估结果进行相应的处理和干预[8]。老年综合评估的内容在不同的专科有所不同，但主要集中于一般医疗评估、躯体功能评估、心理认知评估和社会评估等方面[9]。
1.2 应用现状
老年综合评估目前在医院病房、门诊、急诊及针对老年疾病的各专科都有开展，并从医院延伸到了社区和家庭，使更多老年人获益。
1.2.1 老年综合评估在住院患者中的应用
老年综合评估在发达国家住院老年患者中得到了广泛应用，一项纳入了8篇北美和欧洲RCT研究的系统评价结果显示，在外科围手术期对老年患者开展老年综合评估能够降低病死率，改善功能状态并减少医疗费用[10]。Kalsi等[11]对接受化疗的老年肿瘤患者开展老年综合评估，评估其存在的需求并制定针对性的干预计划，结果表明能改善患者的化疗耐受性。我国也对住院患者进行老年综合评估，包括外科、肿瘤科、骨科及高血压、糖尿病等专科疾病的评估[12]。有研究显示对住院患者进行老年综合评估的护理组，其不良事件发生率、住院时长均低于常规护理组，并且患者的满意度更高[13]。
1.2.2 老年综合评估在门诊患者中的运用
老年综合评估在门诊老年患者评估中发挥着重要的作用，在欧美国家，老年综合评估已经成为老年病门诊常规筛查方法，可以及时筛查评估衰弱和老年综合征等健康相关问题。国外一项将老年综合评估用于门诊患者的RCT研究表明，老年综合评估干预能够延缓老年人的衰弱进展，降低病死率[14]。我国将老年综合评估运用于社区门诊患者，结果发现能早期筛查存在老年综合征的患者[15]。因此，在医院门诊开展老年综合评估可以发现尚未被诊断的老年疾病，并根据评估结果进行干预，改善健康理念，降低就诊率。
1.2.3 老年综合评估在社区的运用
衰弱和功能衰退在社区老年人中非常普遍，约为9.9%[16]和35.0%[17]。在社区开展老年综合评估可以早期发现老年性疾病，尤其是功能衰退风险增加的社区老年人。有学者将老年综合评估运用于社区老年人，发现每位老年人平均存在8种老年疾病，最常见的是日常活动受限、多重用药和孤独[17]。Kang等[18]开发了一种基于老年综合评估的医疗护理模式，即在社区老年人中开展老年综合评估，并根据评估结果对老年人进行干预，如运动训练、健康教育和用药调整建议，结果表明该模式能显著改善老年人的衰弱状态，提升日常活动能力和生活质量，提高老年人的参与度和满意度。老年综合评估能发现老年人现存的生理、心理、认知、社会等多方面的健康问题，及时准确地为医生的临床决策干预提供可靠依据，在国内外的医院、社区、老年机构都有广泛应用。
2 国内外老年综合评估工具在急诊的应用
老年人常常合并多种慢性疾病和老年综合征，在各种诱因下会导致疾病急性发作到急诊科就诊，而这一部分老年患者的严重病情常被不明显的症状和体征所掩盖，更容易出现不良结局。因此，在急诊科对老年患者进行合理的评估和护理对保障其健康，改善预后具有一定的意义。国外对老年综合评估运用于急诊老年患者的评估进行了积极的探索，结合急诊和老年人的特点研制评估工具并进行临床应用，我国这一方面的研究尚少，下面介绍国内外常用的急诊老年患者综合评估工具。
2.1 简明老年评估工具(the brief geriatric assessment tool, BGA)
急诊主要是急危重患者的抢救通道，具有时间紧迫性等特点，老年综合评估虽然具有良好的评估效果，但是其评估内容较多，评估时间较长，可能不适用于每一位急诊老年患者。Launay等[19]在老年综合评估的基础上，结合急诊老年患者的特点以及常用的风险指标，构建了BGA,该量表包含6个条目：年龄≥85岁、男性、多重用药(每天用药≥5种)、使用家庭助理服务、短暂定向力障碍和过去半年跌倒情况，该条目包含的评估内容是老年综合征、合并症和机体功能衰退直接或间接的体现。BGA的6个条目均是急诊住院时间延长的危险因素，但是该评估工具对急诊老年患者预后效果的预测能力较差。
2.2 老年急性护理项目(acute care for elderly, ACE)
ACE是Landfeld等[20]基于质量改进和老年综合评估开发的一套新的护理评估体系，最先应用于危重老年患者。其包含4个关键要素：特别设计的环境、以患者为中心的护理、制定出院计划和医疗审查，这4个关键要素下面也包含着综合评估的内容。这套护理评估体系旨在帮助老年患者保持或实现基本日常生活的独立性，研究者将进入急性护理单元的老年患者随机分为两组，观察组采用ACE项目进行评估和干预，对照组采用常规护理，结果表明ACE能改善患者出院时的功能状态，提高日常生活能力，并减少了入住长期护理机构的人数和住院花费。Counsell等[21]将社区急诊老年患者随机分为两组，一组开展ACE,另一组按照常规评估护理，结果发现对急诊老年患者进行ACE可以改善护理过程和提高患者满意度，干预后患者的日常生活能力不会下降，这表明ACE可以使患者预后获益。
2.3 评估、诊断、评价、预防和治疗工具(ADEPT工具)
精神行为异常如谵妄、躁动在急诊老年患者中十分常见，可能由潜在的疾病、心理健康问题、药物不良反应、药物滥用或痴呆所导致[22]。急诊老年患者发生谵妄往往不能得到充分的识别和处理，并且谵妄是患者6个月病死率的独立预测因素。因此对其进行充分的评估检查以明确病因，针对性地开展处理非常重要。因此，精神急诊联盟组织专家小组为急诊医师创建了一个简单实用的参考工具，即ADEPT工具。ADEPT是一种基于网络的开放访问工具，具有使用便捷等特点，可以在急诊环境下对谵妄患者进行综合评估。其5项核心原则包含评估(assess)、诊断(diagnose)、评价(evaluate)、预防(prevent)和治疗(treat),为急诊谵妄、躁动患者的筛查评估、诊断和治疗提供了参考[23],但是目前还没有RCT研究来检验ADEPT工具对急诊老年谵妄、躁动患者实施筛查评估的效果。
2.4 急诊老年评估工具(emergency geriatric assessment, EGA)
在急诊科开展老年综合评估取得了较好的效果[24],但是老年综合评估包含的内容较多，涉及生理、心理、社会等方面，耗费时间较长，因此在繁忙的急诊科实施较为困难。临终关怀和姑息治疗在急诊老年患者中也是重要的问题，但是常规的老年综合评估却没有涵盖这一内容。基于此，Ke等[25]开发并验证了一项“急诊老年评估”的评估模型，该模型基于修改后的老年综合评估，并增加了老年患者对临终关怀的需求，包含了19项老年综合评估的核心条目以及3项临终关怀和姑息治疗的条目，该评估模型经检验具有良好的信效度。研究人员将EGA运用于急诊老年的评估，可以发现老年患者存在的老年综合征和了解其临终关怀需求[26],多学科专家小组根据评估结果进行干预，可以解决老年患者的潜在问题，降低入院率，提高护理质量并减少医疗费用，后续需要进一步验证EGA的实用性。
2.5 老年人风险识别工具(identification of seniors at risk, ISAR)
ISAR是Mccusker等[27]研制的急诊科患者自我报告筛查工具，可以识别急诊入院后有不良健康结局风险的老年人，在国外的急诊老年患者中广泛应用，其效果得到了验证。ISAR包含6个条目，涉及功能依赖(入院前的功能状况和急性改变)、最近住院情况、认知障碍、多重用药、是否使用家庭助理服务等方面。如果存在≥2个条目，则提示急诊老年患者出院后再次急诊就诊、入住护理院、机体功能衰退及死亡的风险会增加。在急诊科用ISAR工具对老年患者进行评估，能筛选出高风险患者，这一部分人群在半年内会有72%出现不良健康状况[27]。意大利学者研究发现，ISAR是预测急诊就诊6个月后出现不良结局(死亡、进入长期护理机构、功能衰退、再次急诊就诊和入院)可靠且有效的工具[28,29]。ISAR作为一个急诊老年患者风险综合评估筛查的工具，其有一定的预测效能，但是如果在我国急诊科使用，应该结合我国急诊科及老年人的特点，在其原有的基础上进行完善，才能更好地应用于临床评估和标准化决策。
随着老年人对急救护理需求的增加，老年综合评估在急诊科的作用也将更加凸显。以患者为中心，在急诊科提供更多的急性老年病评估，使其出院后也能获得老年综合评估服务，有助于形成提供安全和可持续诊疗措施的场所[30]。有学者应用老年综合评估对急诊出院患者进行为期1年的随访干预，包括衰弱预防教育、康复护理、临终关怀、家庭医疗服务等，相比未使用老年综合评估的患者，干预组的认知功能得到改善，急诊入院率和病死率明显降低[31]。多项研究表明，在急诊科开展老年综合评估并根据评估结果开展特定的干预，可以改善认知和功能状况，缩短住院时间，降低急诊再入院率，提升生活质量，减少医疗费用，降低病死率[32,33]。
3 小结与展望
综上所述，老年综合评估是多维度、多学科的诊断过程，是老年医学的核心技术，在急诊科对高风险老年患者进行综合评估，经过实践证明取得了良好的效果。但是目前繁忙的急诊主要工作是抢救危重症患者，开展老年综合评估耗时较长，存在一定困难。因此可以借鉴国外的经验，在有条件的医院开展老年急诊病房，对高风险患者开展老年综合评估，不仅可以减轻急诊科拥挤现象，也可以减轻院内老年患者评估的压力。国外开发的急诊老年综合评估工具较多，但各个工具的评估项目并不完全一致，还未形成统一的标准和量表，并且针对评估的结果开展干预的研究较少。目前老年综合评估在我国急诊科的应用研究比较少见，在未来的研究中，我国学者应该及时关注国内外进展，结合老年患者和急诊科的特点，开发适合在急诊科使用的老年综合评估及筛查工具，组建急诊多学科评估团队，针对评估的结果，为急诊老年患者开展医疗及护理干预，以期改善患者的预后。随着老龄化的加重，并且在老年患者急诊就诊人数逐年增加的情况下，将老年综合评估应用于急诊老年患者，具有较大的临床价值和应用前景，值得进一步探索和推广。
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