摘 要：基于运动性横纹肌溶解综合征的临床表现与病因病机，结合古代中医相关著述与当代中医治疗的临床经验，探讨中医治疗本病的思路与方法，以期为中医临床治疗运动性横纹肌溶解综合征提供参考。
关键词:运动性横纹肌溶解综合征;临床表现;病因病机;辨证论治;
Differentiation and Treatment of Exercise Rhabdomyolysis Syndrome by Traditional
Chinese Medicine
ZHANG Zerun HAN Jia
WANG Jian WANG Xinbo
Shandong University of Traditional Chinese Medicine The Afliated Hospital of Shandong
University of Traditional Chinese Medicine
The Second ffliated Hospital of Shandong University
of Traditional Chinese Medicine
Abstract：
This article is based on the clinical manifestation, etiology and pathogenesis of exercise-induced rhabdomyolysis syndrome, combined the related writings of ancient Chinese medicine with the clinical experience of treating exercise rhabdomyolysis syndrome by contemporary Chinese medicine to explore the thinking and methods of treating this disease by Chinese medicine, in order to provide reference for the clinical treatment of exercise rhabdomyolysis syndrome by Chinese medicine.
Keyword：
Exercise rhabdomyolysis syndrome; Clinical manifestations; Etiology and pathogenesis; Syndrome differentiation;
横纹肌溶解综合征（RM）指因一系列因素导致横纹肌细胞损伤，细胞内容物漏出，常伴有急性肾衰竭（ARF）等严重并发症的一种综合征。其中，由于过度运动导致肌肉损伤而引起的运动性横纹肌溶解综合征（ERB）是RM的常见类型。横纹肌细胞在高强度的运动下损伤溶解，细胞内容物释放进入细胞外液和血液循环，严重者可因发生率高达10%～50%的ARF而致死[1]。近年来，随着人群健康意识的增强，盲目超负荷运动引起的ERB发病率有上升的趋势，且发病人群以青年男性居多[2,3]。ERB临床以身体虚弱、肌肉酸痛、酱油色尿液为主要表现，现代中医临床多以脾虚血瘀论治[4,5]，虽取得一定的疗效，但未顾及本病变证繁多、在不同的发展阶段病机不同的特点，而现代医学对于ERB的治疗除早期补液、恢复血容量、碱化尿液、适当利尿等对症支持治疗外，尚无特效方法[6]。因此，本研究基于ERB的临床表现和相关文献论述，依托当代中医临床治疗ERB的验案，结合古今医著，从病名、病位、病因病机、辨证论治等方面对ERB进行系统的探讨，以期为ERB的中医临床治疗探索新的思路与方法。
1 病名探讨
在中医学古籍中没有该病的病名记载，根据ERB肌肉损伤的病因与临床表现：肌肉酸痛、酱油色尿液、身体虚弱等，可将其归于“痹证”“血证（尿血）”“癃闭”“关格”“虚劳”等病证范畴。
1.1 痹证
ERB在过度运动之后肌肉酸痛的表现，与中医古籍文献中记载的“痹证”临床特点相似，可归属于其范畴。《医宗金鉴·痿痹辨似》云：“痹病通身肢节疼痛”，指出痹证表现在全身肢体骨节、肌肉等处发生疼痛。ERB以肌肉酸痛为主要临床表现时，临证可考虑参照“痹证”的相关著述论治。
1.2 血证（尿血）
ERB临床表现为酱油色尿液，这与中医古籍文献中记载的“血证”中“尿血”的症状相似，可将该病归属于其范畴。《诸病源候论·虚劳尿血候》指出：“劳伤而生客热，血渗于胞故也。血得温而妄行，故因热流散，渗于胞而尿血也”,其描述与ERB的病因、尿液颜色改变的临床表现相类似，在临证治疗以尿液颜色改变为主要临床表现的ERB时，可参考“血证（尿血）”的相关著述论治。
1.3 癃闭
在ERB的发展过程中，由于横纹肌细胞内容物堵塞肾小管，初期可见小便减少，随着肾功能的进一步衰退，小便减少可渐进至小便闭塞不通的证候，应属中医学“癃闭”的范畴。《素问·五常政大论篇》云：“其病癃闭，邪伤肾也”。指出了癃闭的病位与病因。《景岳全书·癃闭》指出：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”,表明瘀血败精可使小便不通而形成癃闭，同时指出：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆”,说明了癃闭可致急危重症。对于以小便减少乃至小便不通为主要临床表现的ERB，临证时可参考“癃闭”的相关著述论治。
1.4 关格
ERB发展至ARF阶段可出现少尿或无尿、恶心、呕吐、纳差、身肿的证候，与中医古籍文献中记载的“关格”症状相似，可将以该阶段症状为主要临床表现的ERB归属于“关格”的范畴。《景岳全书·杂证谟·关格》指出：“关则不得小便，格则吐逆”，简要概括了关格的特点。《证治汇补·下窍门·癃闭章·附关格》云：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”，点明了该病的病因病机与临床变现，还指出关格危证可导致阴阳离绝，与ARF的临床表现相一致，故ERB表现出此类证候时可考虑参照“关格”论治，进行积极地抢救治疗。
1.5 虚劳
ERB若因失治误治或经ARF阶段后，肾功能损伤转为慢性肾病，会出现肾功能不可逆损伤，可见神疲乏力、腰膝酸软、舌淡苔白等与中医学“虚劳”相似的证候。《张氏医通·诸血门·溲血》云：“溲血日久，形枯色萎……喘急虚眩，行步不能者，与死为邻矣”,由于横纹肌细胞内容物堵塞肾小管加速肾功能的损伤，身体虚弱、乏力、面色淡黄或淡白无华等临床表现进一步加重，此类ERB可以考虑参照“虚劳”的相关著述进行辨证论治。
2 病位探讨
2.1 病在肌肉
高强度的运动首先损伤肌肉，ERB出现肌肉酸痛的症状，结合其过度运动的致病原因与肌肉酸痛的临床表现，可知肌肉是ERB的病位所在。
2.2 与脾、肝、三焦相关
2.2.1 与脾相关
脾主肌肉，过度运动导致的ERB不离肌肉病变，《素问·五脏生成篇》云：“脾主运化水谷之精，以养肌肉，故主肉”，劳伤肌肉过耗水谷之精而伤脾气。其次，脾主统血，《张仲景金匮要略·下血》指出：“夫人五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，横纹肌细胞破裂使细胞内容物失去脾气约束而离经妄行而见酱油色尿液。
《灵枢•五邪》曰：“邪在脾胃，则病肌肉痛”，现代医学认为[7,8]，脾主运化包括能量在线粒体内的生物氧化，脾主肌肉功能的是否正常与细胞线粒体结构、功能密不可分，脾虚与能量代谢有关，肌肉活动产生的乳酸可因乳酸脱氢酶活性下降而蓄积，从而可以解释脾虚常见的肌肉酸痛乏力的现象。
2.2.2 与肝相关
《素问·疾论篇》云：“肝主身之筋膜”，其中筋涵盖肌肉、韧带、肌膜等，与运动具有密切的关系[9]。此外，少数ERB患者可合并肝功能损害[10]，横纹肌细胞破裂后，细胞内容物释放入血，《灵枢·本神》云：“肝藏血”，血入于肝，细胞内容物沉积则致肝功能损伤。酱油色尿液可归属于中医学中“血证（尿血）”的范畴，《杂病源流犀烛·肝病源流》曰：“（肝）其职主藏血而摄血”,表明血证的病机责之于肝，因此治疗ERB酱油色尿液除从脾论治外，亦可考虑从肝论治。
2.2.3 与三焦相关
ERB内有湿浊瘀血为患，出现肢体水肿，涉及人体三焦。《素问·灵兰秘典论篇》指出：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉症之法》云：“（三焦）总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右。导上宣下，莫大于此者也”。三焦是气、血、津、液、精生发之所和通行之道[11]，壅塞不通则气机郁滞，血行不畅，津液失布，发为水肿。ERB肢体水肿证候明显时可考虑与三焦相关。
2.3 重病久病及肾
ERB发展至ARF阶段可见肾功能的严重衰竭，表现为少尿乃至无尿。《素问·逆调论篇》云：“肾者水藏，主津液”，《素问·水热穴论篇》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”肾主全身津液，在肾气的蒸化作用下，有度地调节尿液的生成、储存与排泄。若肾气虚弱，蒸化互摄无权，则表现出“癃闭”或者“关格”的证候。在ERB的演变过程中，肾气逐渐虚衰，津液不化可至少尿无尿，故ERB在ARF阶段与肾相关。
3 病因病机探讨
3.1 病因探讨
ERB的发生主要因过度运动引起气血亏损，形体虚弱，内生瘀、湿、浊，导致血不循经、湿浊内盛、形体失养而发为ERB。《杂病广要·虚劳》云：“原其所因，属不内外，或大病未复，便合阴阳；或疲极筋力，饥饱失节，尽神度量，叫呼走气。所以诸证蜂起，百疴交作，吐血衄血，便血泻血，遗泻白浊，冷滑洞泻，白汗黄汗，呕吐咯啘，涎沫痰饮。遂使荣卫走本，虚羸损伤，皆自此始，盖由背于人身常理而致然也”,对虚羸损伤的病因和临床表现进行了总结，其中对“疲极筋力”和“泻血、涎沫痰饮”的论述可与ERB相印证。
3.2 病机探讨
本病病机演变在本虚标实之间，初起以本虚为主，过度运动，外伤形体，内耗精气，尤以气虚为显，气虚则失于运化约束，机体代谢障碍而形成瘀血、湿浊等病理产物，表现为身体虚弱、酱油色尿液、肌肉酸痛等证候。若病情进展迅速或失治误治，本虚未及时纠正，病理产物未能及时消解，进一步损伤脏腑机能，出现少尿无尿、肌肤肿胀等证候，最终变为虚实夹杂之证。
根据本病的病机演变过程，其病机有气虚血瘀、阳虚生湿与浊闭三焦之别。
3.2.1 气虚血瘀
ERB在过度运动之后，过耗一身之气，表现为神疲乏力、动则加剧、脉虚等，正如《素问·举痛论篇》所谓：“劳则气耗”，气虚导致气的推动、固摄、气化等功能失司，《血证论·阴阳水火气血论》 云：“运血者，即是气”。气为血之帅，是统摄血的动力，脾气虚对血的运行、固摄失去作用，肝气疏泄失职，血液离经妄行，离经之血即是瘀血，因此在ERB中表现为酱油色尿液、肌肉酸痛的症状。
3.2.2 脾肾阳虚，湿浊内生
在ERB的发展过程中，内湿的产生主要责之脾肾二脏。脾失运化是湿浊内生的关键，过度运动耗伤脾气，脾运无力，津液失布，水湿内聚。肾阳为五脏阳气之本，《类经·附类经附翼·求正录》云：“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳虚衰，水液不得蒸化，停而化为湿浊，同时必然会影响脾的运化功能而导致湿浊内生。湿浊作为内生五邪，因脾肾阳虚所致，作为病理产物，其性属阴，易伤阳气，进一步损伤脾肾之阳，继而成为ERB的加重因素，如此往复，乃至形成恶性循环。
3.2.3 浊闭三焦
三焦涉及人体上中下，是ERB失治迁延或发展到ARF阶段主要病变范围。浊闭三焦之浊包括瘀血、湿浊，由正虚而致，性质复杂，虚实兼夹，损及诸多脏腑。若浊邪内盛，上扰神明，内陷心包，则发为昏迷，可引起其他器官功能衰竭，导致“阴阳离决，精神乃绝”。
4 ERB辨治探讨
本病病位在肌肉，涉及脾、肝、肾等多个脏腑。因过度运动致使正气虚衰，内生瘀血湿浊，继而成为ERB的加重病因，故治疗上应根据其病机演变过程采取健脾温肾、益气摄血、活血祛瘀、化气利水等治法。
ERB辨治可分为脾虚血溢、瘀水互结、肾阳衰惫三型。初期以脾气虚为主，血失统摄离经妄行，继因运化衰惫，水湿不化，瘀水互结，因虚生实，虚实兼夹，若经失治或病情迁延，后期浊邪壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。
4.1 脾虚血瘀
ERB因过度的运动使耗伤脾气，表现出神疲乏力、动则加剧、舌淡脉虚等证候。《难经·四十二难》云：“（脾）主裹血”，说明脾具有包裹血液、统摄、统领血液在脉管中运行的功能，气为血之帅，脾气虚则血失统摄，《血证论·瘀血》云：“吐衄便漏，其血无不离经……然既是离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血”，血溢脉外而成瘀血。
因此，针对脾虚血溢的病理改变，可采用四君子汤加减益气健脾，扶助正气。人参、白术、茯苓、甘草四药相合具有益气健脾摄血之功。此外，方中白术甘苦，燥湿利水，茯苓甘淡，利水渗湿，两药又可对ERB因脾虚气化无权所生之水湿起到预防治疗作用。ERB的瘀血证候除肉眼可见的酱油色尿液之外，其肌肉酸痛的症状亦可考虑因瘀血阻络所致，因此当ERB肌肉疼痛的症状较为明显时，可加入蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫类药物搜络化瘀止痛，兼有血虚象者还可用鸡血藤活血补血，通络止痛。
4.2 瘀水互结
ERB除肉眼可见的酱油色尿液之外，其肌肉酸痛的症状亦可考虑瘀血阻络所致。由于瘀水互结为患，可见肢体浮肿（以下肢为主）、舌暗苔滑、脉沉细涩等证候。体内瘀血的产生，使血液不能转化为正常津液，水液代谢障碍则发为水肿[12]，故以活血祛瘀、利水渗湿之法治疗该型，方用桃红四物汤合五苓散加减，可加入益母草、泽兰、茜草、路路通、防己、水红花子等活血利水之品，国医大师朱良春教授认为用益母草利水消肿须用大剂量，用至60～120g始见佳效，对于血瘀水阻之肿胀，堪称的对之佳品[13]。血溢脉外不仅会导致血瘀，若血溢过多则必然会导致血虚，而“有形之血不能速生”，因此对于ERB血虚证候较为明显时可加入黄芪益气养血，黄芪与桃红四物汤中当归相配亦合李东垣当归补血汤之方义，同时黄芪可以补脾扶正，利水消肿。
4.3 肾阳衰惫
ARF是ERB主要的死亡原因。由于肾脏机能的衰败，可有水肿无尿、面白神萎、畏寒肢冷、神气怯弱、舌胖苔白、脉细弱等邪盛正虚证候。损及肾时，必然会出现肾精的亏虚，因此中医治疗ERB在健脾益气的基础上，加入熟地黄、山茱萸、山药、怀牛膝、桑寄生、五味子等补肾之品以益肾填精，固护肾气。因横纹肌细胞内容物堵塞肾小管而小便不利，肾主水功能失调，故治疗肾阳衰惫型ERB时，可参用温补肾阳、化气利水之济生肾气丸加减予以治疗。本病ARF阶段本虚与标实并存，肾虚使浊邪不得通利，血瘀水湿愈甚，可适量加入大黄推陈致新，但由于本病以脾虚为显，大黄苦寒伤中，故应正确掌握其剂量的运用以及合理的配伍，方可达到祛邪安正的目的，或采用大黄煎汤灌肠外用亦可取得一定的疗效。肾阳虚甚者，加入淫羊藿、仙茅；气虚明显者，可加入黄芪、白术、党参；血瘀明显者，可加入水蛭；腰膝冷而无力者，可加入杜仲、续断以温补肝肾，强壮腰膝。
5 ERB治疗过程中要灵活掌握扶正与祛邪的关系
对于ERB的治疗，在其由虚致实、虚实夹杂的发展过程中要灵活地掌握扶助正气与活血化瘀、化气利水的关系。ERB以本虚为主，初起由于过度运动，耗伤精气，因此治疗以扶助正气为主，随着ERB由虚致实的发展，逐渐产生瘀血、水湿等病理产物，在活血化瘀、行气利水同时，应始终不忘益气健脾，固护人体正气，如黄芪、白术、党参等药物的运用。瘀血、水湿在ERB的发展过程中既作为病理产物，又是致病因素，因此在本病的各个阶段都应注重益母草、泽兰等活血利水药物的应用，然而通利之物，重用久用难免耗气伤阴，因此在ERB虚弱证候运用活血利水药物时，应将益气扶正放在首位，同时注意收效即止。ARF是本病的主要死亡原因，因此在疾病各个阶段适当的运用活血利水的药物对于ARF的发生亦有预防治疗作用。由于本病起于形体过用，因此提倡适度运动也是固护人体正气的一种形式。
6 小结
ERB的发生起于过度运动使形体肌肉损伤，在其发展过程中出现的肌肉酸痛、酱油色尿液、身体虚弱等临床表现涉及脾、三焦、肾等多个脏腑，内生瘀血、水湿等病理产物，呈现出由虚致实、虚实夹杂的演变过程。针对ERB脾虚血瘀、瘀水互结与肾阳衰惫的不同阶段，应本着急则治其标、缓则致其本的原则，灵活地掌握扶正与祛邪的关系，辨证的采用健脾温肾、益气摄血、活血祛瘀、化气利水等具体治法治疗本病。
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