摘 要：糖尿病作为一种常见的内分泌疾病，其发病率逐年上升，伴随着病程时间的延长，会产生多种并发症，严重威胁着人类健康。由于当代人们饮食生活等方面的不规律，处于糖尿病前期的人群也逐渐增多，因此对糖尿病的积极预防与治疗尤为重要。“治未病”思想最早出现在《黄帝内经》中，强调了疾病预防理念的重要作用，为临床防病治病提供了理论与实践的指导。文章从“治未病”思想出发，探析该思想在糖尿病不同阶段的应用，并概述其研究进展。
关键词:“治未病"; 糖尿病;应用;研究概况;
Research overview of application of“ preventive treatment of disease" in different
stages of diabetes mellitus
ZHOU Ying LIU Jun-tong YANG Yu-feng SHI Yan
Liaoning University of Traditional Chinese Medicine
Abstract：
As a common endocrine disease, the incidence of diabetes is increasing year by year. With the extension of the duration of the disease, it will produce a variety of complications and seriously threaten human health. Due to the irregular diet and life of contemporary people, the number of people in pre-diabetes is gradually increasing, so the active prevention and treatment of diabetes is particularly important. The thought of “preventive treatment of disease”first appeared in“Huangdi Neijing”, emphasizing the important role of disease prevention concept, providing theoretical and practical guidance for clinical prevention and treatment. Starting from the idea of “ preventive treatment of disease ”, this paper explores the application of this idea in different stages of diabetes and summarizes its research progress.
Keyword：
“preventive treatment of disease”; Diabetes mellitus; Application; Research overview;
糖尿病是由多种原因引起的，机体处于慢性高血糖状态的一种代谢性疾病，以“三多一少”即多饮、多食、多尿、体重减轻为典型的临床表现[1]。糖尿病的自然病程分为3个阶段：第一阶段为健康阶段，血糖处于正常水平；第二阶段为糖尿病前期，是指血糖值超过正常范围但并未达到诊断为糖尿病的血糖值范围，是机体处于健康与糖尿病的一种临界状态，此时血糖调节受损，包括空腹血糖调节受损及糖耐量异常两种情况[2]；第三种即为确诊为糖尿病[3]。当患者处于糖尿病前期时若不能及时发现、诊断并治疗，将会发展至糖尿病期，若糖尿病患病日久还会引起相关并发症的出现。全球糖尿病患病人口逐渐增多，国际糖尿病联盟在2017年调查结果显示，预计至2045年时，糖尿病患者人数将达到6.93亿[4]，另一调查研究显示，20岁以上的糖尿病患者有9240万人，处于糖尿病前期的人数约为14820万人[5]，而糖尿病病程10年以上的患者，其并发症的发生率达到25%-35%，且不能逆转，可对多器官产生影响[6]，因此积极防治糖尿病及其相关并发症对于人类健康具有十分重要的意义。中医的“治未病”思想，作为祖国传统医学的优势与特色，其在临床上被中医人应用甚广，该思想在糖尿病及其并发症的临床治疗上多贯穿始终。
1.“治未病”思想
《黄帝内经》是我国祖国医学的一部经典著作，为中医学理论体系的形成奠定了基础。其记载的“治未病”思想为疾病的防治方面做出了理论支撑与现实指导，对于临床实践具有重要意义。《黄帝内经》分为《灵枢》与《素问》两部分，在《素问》与《灵枢》中均有关于“治未病”的论述，《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之……譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。[7]”指出古代医家先贤通常不治疗已成的疾病，而是在疾病未成病时就给予治疗，若是在疾病已成之时再治疗，就好比口渴时才打井取水，战乱发生才想起铸造兵器，为时已晚，即论述了“治未病”的重要性。《灵枢·逆顺》又云：“上工治未病。[8]”高明的医生在疾病未出现时就采取预防措施防止发病。在《千金要方·论诊候》曰：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。[9]”孙思邈对“治未病”的思想进一步完善补充拓展，认为古代医家中，能够治疗未病之病的医生，称得上是上医，即高明的医生，更是点出了“治未病”对于疾病的诊疗及预后的重要意义。
“治未病”思想包括未病先防、欲病救萌、既病防变、病后防复几个方面[10,11,12]。未病先防是指在未病之前，给予预防干预措施，避免疾病的发生。欲病救萌是指疾病隐秘而未发病时，应增强正气，防止病邪侵害。《素问·遗篇·刺法论》云：“正气存内, 邪不可干。[7]167”机体正气充盛，才能抵御外邪，不因邪气侵袭而发病。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。[7]57”正气不足，邪气易于侵袭，抗邪能力不足则致疾病产生。既病防变，是指疾病发生的初始阶段，应及早治疗，防止疾病的传变。正如《金匮要略·脏腑经络先后病》中记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。[13]”即在诊断为肝脏疾病之后，遵照木克土的五行相克规律，在疾病传变之前，使脾气充实，防止木乘土，传变为脾脏之病。病后防复是指疾病在痊愈后，要做好调护，防止复发。
2.古代医家对糖尿病的认识
糖尿病归属于中医消渴病的范畴，《素问》有：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。[7]76”论述了饮食若不加以节制，过食肥甘厚味，导致脾运不及，可导致消渴病的发生。《灵枢·五变》所载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。[8]32”指出消渴发病与五脏关系密切，五脏虚弱，则容易发为消渴之病。《临证指南医案·三消》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。[14]”指出消渴的发生与情志不畅有关。平素心情不遂，忧愁抑郁，肝气郁滞，日久化火，伤及阴津，可发为消渴病。
消渴日久，机体由于气血阴阳的亏虚，以及痰浊、瘀血等病理产物的出现，机体会产生消渴变证，即糖尿病的多种并发症，在古代典籍中也有记述。因糖尿病并发症可分为微血管并发症与大血管并发症，故以下对并发症的论述，将例举两种分类中的典型加以叙述，微血管并发症以糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病为例，大血管并发症以糖尿病心脏病与糖尿病脑血管病变为例。
2.1古代医家对糖尿病微血管并发症的认识
戴原礼在《秘传证治要诀·三消》中记载：“三消久之，精血既亏，或目无所见。[15]”即消渴日久，耗伤精血，精血亏虚，目失濡养可出现目无所见等与糖尿病视网膜病变相似的临床表现。《普济方》指出：“凡多饮数溲为消渴，多食数溲为消中，肌肉消瘦，小便有脂液者为消肾。[16]”指出消渴病久，可耗伤肾气，使肾的固摄封藏作用失司，精微物质不固，而随小便一同漏下，出现尿液浑浊，蛋白尿等与糖尿病肾病相似的临床表现。
2.2古代医家对糖尿病大血管并发症的认识
《诸病源候论》中记载：“消渴重，心中痛。[17]”指出消渴日久，伤及心血，心脏失于濡养，可出现心中痛的表现，类似于糖尿病心脏病的临床表现。《明医杂著》曰：“古人论及中风、偏枯、麻木酸痛不举诸证，以死血、痰饮而言。[18]”消渴病久，机体产生的痰浊、瘀血等病理产物会阻碍气血在脑部的运行，使脑失于濡养，可出现与糖尿病脑血管病变相似的临床表现。
3.现代医家对糖尿病的认识
3.1糖尿病前期
岳亚鹏等认为糖尿病前期与肝、脾、肺三脏相关。由肝郁而始，肝郁乘脾，脾虚运化失司，脾气不足，脾病及肺，病机以脾虚为核心，并强调顾护脾胃对防止疾病发生与传变的重要作用[19]。张福利教授从卫气营血的角度出发，认为糖尿病前期一般按照湿热、痰浊、瘀血的进程依次发展，提出湿热致瘀的病机理论[20]。张伯礼教授认为糖尿病前期以脾虚失司为本，以湿热阻滞为标，治疗上注重整体，调理脾胃气机，调畅气血运行并强调从饮食、运动等方面综合调护[21]。王旭教授认为糖尿病前期以脾虚为主，兼有痰瘀、热毒交阻，治疗时以健运脾气为主，兼顾痰、瘀、热辨证加减[22]。
3.2糖尿病本病期
消渴多是由阴津亏损，燥热偏盛而致，以阴虚为本，燥热为标。但是随着社会的发展，不同医家对于糖尿病的病机逐渐有了不同的认识。张惜燕认为糖尿病的现代中医病机不再仅限于阴虚与燥热，而是以虚和火为根本，在于气阴阳虚，以虚为主，阴火壮火，以火为主，将糖尿病的病机统一概括为虚和火[23]。孙玉姣等认为肾阳不足，命门火衰与糖尿病的发生关系密切，由于肾阳虚所致消渴，应注重温补肾阳之法，对于阴虚消渴也应在滋阴基础上，少佐温阳药，以引火归元，达到治未病的作用[24]。陈慈煦教授认为脾虚气弱对于糖尿病的发病具有重要意义，因此在治疗时，应调补脾胃，健运中焦，使脾脏健运，胃受纳腐熟功能正常，疾病得愈[25]。杨辰华教授认为糖尿病的发生与玄府开阖失常、津液代谢不畅有关[26]。
3.3糖尿病并发症期
3.3.1糖尿病微血管并发症
3.3.1.1糖尿病视网膜病变
王家恒等认为糖尿病视网膜病变的病机与肾脏虚弱，肾阴肾阳不足，瘀血阻滞相关，进而引起眼目干涩，视物昏蒙，视网膜血管的缺血、缺氧等病理表现[27]。陈志强教授认为糖尿病视网膜病变病机在于气阴两虚，日久阴阳两虚，气血津液运行不畅则湿浊、瘀血阻于目窍，导致该病的发生，使疾病日久不愈，以补益气阴为主，在祛湿活血的同时，辅以明目退翳为治疗方法[28]。杨叔禹教授认为糖尿病视网膜病变的发生与肝、脾、肾有关，病机在于气血亏虚，瘀血阻络，使目失濡养，出现视物不清等表现，治疗擅以补养气血，活血通络之法，还强调治疗应知常达变，并重视梳理肝之气机[29]。雷晓琴教授认为糖尿病视网膜病变是糖尿病病程日久肝肾亏虚，耗伤津液，痰瘀互结，阻滞目络所致，治疗时应分清标本虚实，以补益肝肾，祛痰活血通络为主要治法[30]。
3.3.1.2糖尿病肾病
闫淼等认为糖尿病肾病以虚、瘀、浊为主要病机，并在发展过程中与病理产物相互胶结，使正气亏损，正不胜邪而发病[31]。赵振昌教授认为糖尿病肾病的主要病机为气阴两虚，与肺脾肾功能失调关系密切，在治疗上以益气养阴、固肾涩精为主要治疗方法，强调病证结合，标本兼顾[32]。吴国庆教授认为虚、热、瘀、毒与糖尿病肾病的发生密切相关。虚为发病的起始原因；热是疾病进展的重要因素；瘀既是因虚而致的病理产物，又是致病因素，耗伤正气，难于祛除；毒是使肾功能受损，影响疾病转归的重要因素，四者相互影响，共同导致糖尿病肾病的发生[33]。陈锐教授认为气阴两虚为糖尿病肾病发病的内在原因，本病以脾肾亏虚为本，以浊毒内蕴为标，又有瘀血阻滞肾络[34]。
3.3.2糖尿病大血管并发症
3.3.2.1糖尿病心脏病
胡志鹏等认为糖尿病冠心病的发生与脾胃功能失调有关，脾气虚弱，不能升清，气血津液代谢异常，使痰瘀阻滞，脾病及心，心阳亏虚，血液凝滞，痹阻心脉，终致该病的发生[35]。李嘉鑫等认为糖尿病性冠心病的发生以脏腑虚弱为主，气血阴阳亏虚以及久病血络受损使瘀血生成，痹阻心脉，导致糖尿病性冠心病的发生[36]。丁书文教授认为气虚血瘀热毒是糖尿病冠心病发病的病理基础，指出应用益气活血解毒、滋阴降火、补脾祛湿之法治疗该病，并注重补虚培元，养心安神，强调三因制宜，辨证论治[37]。仝小林教授认为糖尿病性心脏病与脾肾不足关系密切，络脉瘀阻存在于疾病发生发展的全过程中，治疗注重调补脾肾，痰瘀并治，兼以通络治疗[38]。
3.3.2.2糖尿病脑血管病变
林兰教授认为糖尿病脑血管病变的发生与肝脾肾三脏受损，气阴两虚、痰瘀阻滞关系密切，应以补养气阴，祛痰祛瘀并用之法治疗，虚实并治[39]。尤可教授认为糖尿病脑血管病变始动因素为脾虚，气机升降失常是发病的重要病理环节，病变过程又可产生痰浊、瘀血，气血受阻，不能濡养脑窍而发病，治疗时应注重补脾，通达气机，痰浊与瘀血并治[40]。杨漓寒认为糖尿病脑血管病的发生与气阴两虚，痰瘀阻滞使脑窍不通，或肝风内动夹杂痰浊与瘀血，脑窍被蒙有关[41]。
4.“治未病”思想指导糖尿病不同阶段的应用
“治未病”思想包括未病先防、欲病救萌、既病防变、病后防复几个方面[10,11,12]。该思想在糖尿病前期防止糖尿病的发生、糖尿病阶段防止并发症的出现与加重方面均有广泛应用。糖尿病的预防分为三级：一级预防是针对健康人群或者处于糖尿病前期的人群，旨在预防糖尿病的发生；二级与三级预防是针对已明确诊断的糖尿病患者，旨在预防并发症的出现及延缓病变的进展，降低残疾率与死亡率[42]。
4.1在预防糖尿病发生中的应用
胡明丽等将260例空腹血糖受损患者随机分为两组，干预组在合理饮食与运动情况下进行治未病的治疗，对照组只进行合理饮食与运动，12周后观察指标得出结论：在中医治未病思想的指导下，糖尿病前期空腹血糖受损转化为糖尿病的发病率降低[43]。何章朵提出空腹血糖受损或糖耐量异常的糖尿病前期患者，应注意合理饮食，增强活动，加强体育锻炼，使脏腑气血功能正常，正气充盛，抵御外邪，防止糖尿病的发生[44]。罗幸等认为在糖尿病前期防止糖尿病的发生应从合理饮食，适当运动，调畅情志入手，预防糖尿病的发生[45]。吴小秋通过将178例糖调节受损及高危人群分为对照组和观察组，对照组采取制订饮食方案，中等强度运动，糖尿病教育，血糖监测的一般干预措施，观察组在此基础上应用中医“治未病”理论的指导，包括服用中药，八段锦锻炼，针刺治疗等，两组比较得出中医“治未病”理念的运用，在改善糖调节受损，防止向糖尿病转化方面具有重要作用[46]。以上是治未病思想在糖尿病前期的应用，说明治未病思想对预防糖尿病的发生有着重要的指导意义。
4.2在预防糖尿病并发症产生及加重中的应用
唐玉英等将200例已经确诊为糖尿病的患者，随机分为观察组与对照组，对照组给予常规干预治疗，观察组在此基础上，同时给予治未病思想的指导，包括饮食情绪调控，穴位按摩，适当锻炼等方法，结果显示观察组血糖、血脂各项体征指标均有所改善，糖尿病并发症的患病率降低，说明治未病思想的应用，对于治疗糖尿病以及防止糖尿病并发症的发生具有显著效果[47]。刘红等认为在治未病理论指导下，应在未出现糖尿病视网膜病变时在饮食、起居、精神等方面调整生活方式，预防疾病的发生，在疾病出现后应定期做眼底检查、视网膜激光光凝、抗VEGF治疗等延缓或控制疾病的发展[10]。王琴琴等认为从普及知识、早期筛查、防控危险因素、及早治疗、禁用肾毒性药物、心情调畅等方面预防糖尿病肾病的发生，防止该并发症的加重，是治未病思想在糖尿病肾病中应用的体现[48]。翟玉民将治未病理论在糖尿病心脏病的应用，归纳为未病先防，已病早治，既病防变，病后防复四方面，对预防并发症的出现，延缓疾病进展具有重要作用[49]。以上是治未病思想在预防糖尿病并发症发生与加重方面的应用，说明治未病思想对预防糖尿病并发症发生与加重方面有着重要的指导意义。
5.小结
糖尿病作为代谢性疾病之一，对人类生活造成极大影响。随着生活节奏的改变，处于糖尿病前期的人群逐渐增多。糖尿病发生后，其并发症的出现降低了患者的生存质量。将中医治未病思想应用于糖尿病前期能够有效防止糖尿病的发生。在糖尿病本病期应用治未病理论，可以预防糖尿病各种并发症的出现。而在糖尿病并发症期，可以通过治未病理论的指导给予干预与治疗，防止并发症的加重与进展。综上，中医治未病理论是中医学传承的重要思想，其在疾病的预防与治疗方面做出了巨大贡献，对糖尿病及其并发症的预防及治疗有着重要的指导意义。
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