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益肾通癃汤联合中医外治对中老年前列腺癌骨转移临床疗效研究

来源:搜集整理   日期:2021-04-09   点击数:

摘    要:
目的 观察益肾通癃汤联合中医外治对中老年前列腺癌骨转移的远近期疗效。方法 选取湖南中医药大学第一附属医院66例中老年前列腺癌骨转移患者并随机分为观察组(n=33)及对照组(n=33)。纳入患者均行手术/药物去势以及抗雄激素药物治疗,观察组患者在此基础上口服中药复方益肾通癃汤联合中医外治(穴位刺激+温姜灸)治疗,对照组患者则予常规止痛药物治疗,连续干预12周,并进行为期半年的随访。比较两组患者血清前列腺特异性抗原(PSA)、碱性磷酸酶(ALP)水平,疼痛口述分级评分法(VRS)、生存质量测定量表(WHOQOL-100)评分及干预前后白细胞介素因子(IL-1、IL-17)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及基质金属蛋白酶-3(MMP-3)水平。结果 观察组及对照组患者的总有效率分别是36.67%(11/30)、32.25%(10/31),临床疗效比较差异无统计学意义(Z=2.176,P>0.05);对照组患者血清ALP水平较干预前显著上升(P<0.05),并显著高于观察组(P<0.05);两组患者血清PSA水平均较干预前显著下降(P<0.05),但两组比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者VRS评分较干预前显著下降(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(Z=1.126,P>0.05);观察组患者的生活质量总评分及多个维度评分均优于对照组(P<0.05);观察组患者半年随访症状加重率为18.18%(2/18),低于对照组患者的50.00%(5/10,χ2=4.873,P<0.05);观察组患者血清IL-1、IL-17、TNF-α及MMP-3水平均较对照组患者显著降低(P<0.05)。结论 益肾通癃汤联合中医外治可明显缓解前列腺癌骨转移造成的疼痛并提升其生活质量,延缓前列腺癌骨转移进展,减少前列腺癌治疗药物的不良反应,能够取得较好的远近期疗效,其机制可能与其抑制免疫炎症因子及肿瘤坏死因子表达相关。
 
关键词:
益肾通癃汤 中医外治 前列腺癌骨转移 临床观察 机制探讨
 
Clinical Study of Yishen Tonglong Decoction(益肾通癃汤)Combined with External Therapy of Traditional Chinese Medicine on Bone Metastasis of Prostate Cancer
LIU Deguo CHEN Qihua LI Bo
Hunan University of Chinese Medicine; The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine;
Abstract:
Objective To observe the long-term and short-term curative effect of Yishen Tonglong Decoction(益肾通癃汤)combined with external TCM treatment on bone metastasis of prostate cancer in middle-aged and elderly patients. Methods 66 middle-aged and elderly prostate cancer patients with bone metastases in the first affiliated hospital of Hunan university of Chinese medicine were selected and randomly divided into observation group(n=33)and control group(n=33). The included patients were treated with surgery/medical castration and anti-androgen drugs. On this basis,patients in the observation group were treated with Chinese medicine compound Yishen Tonglong Decoction combined with external TCM treatment(acupoint stimulation+warming ginger moxibustion). Routine analgesic medication,continuous intervention for 12 weeks,and a half-year follow-up. To compare the serum prostate specific antigen(PSA),alkaline phosphatase(ALP)levels,pain oral grading score(VRS),quality of life measurement questionnaire(WHOQOL-100)scores of the two groups of patients,and intervening leukocyte media factors(IL-1,IL-17),tumor necrosis factor-α(TNF-α)and matrix metalloproteinase-3(MMP-3)levels. Results The total effective rates of the observation group and the control group were 36.67%(11/30)and 32.25%(10/31),respectively,and there was no significant difference in clinical efficacy(Z=2.176,P>0.05);the serum ALP level of patients in the control group was significantly higher than before the intervention(P<0.05),and was significantly higher than the observation group(P<0.05);the serum PSA levels of the two groups were significantly lower than before the intervention(P<0.05),but there was no significant difference between the two groups(P>0.05);The VRS score was significantly lower than before the intervention(P<0.05),but there was no significant difference between the groups(Z=1.126,P>0.05);the total quality of life score and scores of multiple dimensions of the observation group were better than those of the control group(P<0.05);the symptom aggravation rate of the observation group was 18.18%(2/18)during the half-year follow-up,which was lower than 50.00%(5/10)of the control group(χ2=4.873,P<0.05);the serum IL-1,IL-17,TNF-α and MMP-3 of the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05). Conclusion Yishen Tonglong Decoction combined with TCM external treatment can significantly alleviate the pain caused by prostate cancer bone metastasis and improve its quality of life,delay the progress of prostate cancer bone metastasis,reduce the adverse reactions of prostate cancer treatment drugs,and achieve better long-term and short-term effects. The mechanism may be related to its suppression of the expression of immune inflammatory factors and tumor necrosis factor.
 
Keyword:
Yishen Tonglong Decoction(益肾通癃汤); external treatment of traditional Chinese medicine; bone metastasis of prostate cancer; clinical observation; mechanism discussion;
 
前列腺癌是全球男性尤其是中老年男性泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤,同时亦是极易出现骨转移的恶性肿瘤,但现阶段并无确切有效的治疗手段[1]。中医古籍并无前列腺癌骨转移的记载,但根据其临床表现及病机可归于“癥瘕”“骨痨”“骨痛”等疾病[2]。近年来湖南中医药大学第一附属医院陈其华教授拟制的益肾通癃汤联合中医外治治疗前列腺癌取得良好的临床治疗效果[3]。本文在手术/药物去势及抗雄激素药物治疗的基础上发扬中医药特色及优势,应用益肾通癃汤联合中医外治治疗中老年前列腺癌骨转移,获得较好疗效,现报道如下。
 
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2016年3月—2020年7月在湖南中医药大学第一附属医院住院或门诊治疗的中老年前列腺癌骨转移患者共65例,按随机数字表法分为观察组(n=33)及对照组(n=33)。在观察期间观察组患者脱落、失访3例,死亡0例,共完成30例;对照组患者脱落、失访1例,死亡1例,共完成31例。本研究经医院伦理委员会审批通过。
 
1.2 诊断标准
参考美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)发布的《前列腺癌临床实践指南2019.V4》[4]进行制定:(1)经穿刺病理活检明确诊断;(2)临床症状明显,如血尿、排尿障碍及骨转移等症状;(3)肿瘤标记物特异性升高;(4)影像学资料提示存在1处或多处骨转移灶。同时参考美国癌症联合会(American Joint Committeeon Cancer,AJCC)2017年发布的第八版前列腺癌TNM分期系统[5]制订本研究的疾病分期标准。
 
1.3 纳入标准
(1)符合上述诊断标准;(2)已行或正进行内分泌治疗;(3)病程≥6个月;(4)年龄55~80岁;(5)前列腺癌疾病分期≥M lb期;(6)患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)≤7.5分,同时生存质量测定量表(WHOQOL-100)评分≤350分;(7)患者本人及其家属完全知情同意并签署相关文书。
 
1.4 排除标准
(1)不符合年龄要求者;(2)预计生存<12周,身体情况恶化难以参与本研究者;(3)属于去势抵抗性前列腺癌者;(4)合并肺、脑等器官转移者;(5)伴重要器官衰竭及其他严重疾病者;(6)精神疾病或语言、文字沟通障碍者;(7)依从性不佳、情绪难以控制或有自杀倾向患者;(8)与其他药物临床研究冲突者;(9)对干预药物过敏者。
 
1.5 干预策略
观察组及对照组患者干预4周为1个疗程,连续治疗12周,同时进行半年随访。
 
1.5.1 常规干预
所有患者均行手术/药物去势以及抗雄激素药物治疗。手术去势即男性睾丸行去势切除;药物去势即采用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂皮下注射进行去势(AstraZeneca UK Limited,3.6 mg/支,28 d 1次)。抗雄激素治疗即口服比卡鲁胺片进行抗雄治疗(AstraZeneca UK Limited,50 mg/片,日1次)。
 
1.5.2 观察组
在上述干预基础上予中药复方益肾通癃汤口服联合中医外治治疗。
 
(1)益肾通癃汤。药物组成:以补骨脂15 g,骨碎补15 g,枸杞子15 g,熟地黄12 g,山茱萸12 g,金樱子30 g,黄芪30 g,茯苓12 g,山药15 g等为基础方,排尿困难伴形寒肢冷者,加制附片、肉苁蓉;伴腰腹下坠、神疲劳倦者,加黄芪、人参;伴排尿灼痛者,加茵陈、车前子;阴虚火旺者加黄柏、麦冬;乳房女性化者加昆布、郁金等;出现尿血或血精者加白茅根、茜草,随证治之,应证而变,日1剂,水煎温服,1日2次,4周为1个疗程。
 
(2)中医外治(穴位刺激+温姜灸)。其中穴位刺激选穴遵循循经取穴及阿是穴进行细针针刺,其中头颅疼痛选取百会、曲池等穴;颈部疼痛选取阴谷、颈椎、肩井等穴;上肢疼痛选取合谷、内关等穴;腰椎疼痛选取后溪、腰眼、足三里及阿是穴;髋部、耻骨部疼痛选取委中、委阳等穴;下肢疼痛选取足三里、太溪、委中等穴。每日2次,每次15~20 min,并予神阙行温姜灸20 min。
 
1.5.3 对照组
在上述常规干预基础上参照《癌症三阶梯止痛指导原则》[6]予临床常用的止痛药物治疗。其中常用止痛药物:(1)盐酸曲马多缓释片[山德士(中国)制药有限公司,0.1 g,口服,必要时重复给药,每日剂量不超过0.4 g];(2)塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司,0.2 g,口服,0.1~0.2 g,每日不超过0.4 g,根据疼痛情况进行调整)。
 
1.5.4 镇痛补救措施
如患者实施上述措施仍难以镇痛,同时患者VAS评分[7]超过7分,可视情况予双氯芬酸钠注射液50 mg肌注,每日不超过3次。
 
1.6 观察指标
1.6.1 临床疗效判定
参考《中国前列腺癌临床诊治指南》[8]对前列腺癌的疗效判定标准,具体分为完全缓解、部分缓解、病情稳定、进展等4个级别。完全缓解(complete response,CR):血清前列腺特异性抗原(PSA)水平<4 mg/mL,同时超过1个月维持在该水平;部分缓解(partial response,PR):血清PSA水平下降程度超过50%,同时超过1个月维持在该水平;疾病稳定(stable disease,SD):血清PSA水平下降程度在25%~50%或无显著改变;疾病进展(progressive disease,PD):血清PSA水平较治疗前升高。总有效率(%)=(CR+PR)/纳入患者数×100%。
 
1.6.2 骨转移相关指标观察
治疗前及治疗后分别测定比较两组患者的血清碱性磷酸酶(ALP)水平,同时利用疼痛口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)[9]判定两组患者骨转移治疗的疗效。
 
1.6.3 生存质量观察采用世界卫生组织制订的生
存质量测定量表(WHOQOL-100)[10]对两组患者的生存质量进行评价。
 
1.6.4 远期疗效观察
完成本研究疗程后对两组CR、PR患者进行6个月随访,随访期间患者继续予抗雄激素治疗,服用方法及剂量同前。计算两组患者的症状加重率,症状加重定义为患者骨转移疼痛加重,与疗程结束后比较VRS评分超过3分、VRS≥6分即为症状加重。
 
1.6.5 免疫炎症因子观察
采用酶联免疫吸附测定法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)[11]在干预前后分别检测两组患者的白细胞介素因子(IL-1、IL-17),肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及基质金属蛋白酶-3(MMP-3)水平。
 
1.7 统计学方法
本研究采用SPSS 22.0进行数据统计,计量资料以表示,计算资料采用卡方检验,VRS评分采用重复测量的方差分析,组间比较采用t检验,等级资料采用秩和检验,以P=0.05为验证临界值。
 
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较
除脱落、失访及死亡患者,观察组共30例,年龄55~80岁,平均年龄(70.23±5.21)岁;病程6~27个月,平均病程(9.93±6.67)个月;内分泌治疗时间1~23个月,平均时间(14.12±7.53)个月;TNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期6例,Ⅲ期17例,Ⅳ期3例;Gleason分级:低危患者8例,中危患者18例,高危患者4例。对照组共31例,年龄57~79岁,平均年龄(69.85±4.72)岁;病程6~23个月,平均病程(10.34±7.22)个月;内分泌治疗时间1~24个月,平均时间(13.87±7.72)个月;TNM分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期4例,Ⅲ期19例,Ⅳ期2例;Gleason分级:低危患者11例,中危患者16例,高危患者4例。两组患者在年龄、病程、疾病分期、Gleason分级、骨转移程度等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
 
2.2 两组患者近期疗效比较
2.2.1 两组患者临床疗效比较
两组患者经治疗后,观察组及对照组的总有效率分别为36.67%、32.25%,观察组临床疗效与对照组比较差异无统计学意义(Z=2.176,P>0.05),具体见表1。
 
表1 两组中老年前列腺癌骨转移患者临床疗效比较
 
2.2.2 两组患者骨转移相关指标比较
两组患者治疗前血清ALP、PSA水平及VRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,对照组患者血清ALP水平较治疗前显著上升(P<0.05),且明显高于观察组(P<0.05);两组患者血清PSA水平及VRS评分较治疗前显著下降(P<0.05),但两组比较差异无统计学意义(P>0.05),具体见表2。
 
表2 两组中老年前列腺癌骨转移患者骨转移相关指标比较
 
2.2.3 两组患者生存质量比较
治疗前,两组患者的生存质量各维度分数比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者的生存质量多优于对照组(P<0.05),具体见表3。
 
表3 两组中老年前列腺癌骨转移患者生存质量评分比较
 
2.3 两组患者远期疗效比较
对两组CR、PR患者完成6个月的随访后,统计两组患者的症状加重率。观察组患者半年随访症状加重率为18.18%,显著低于对照组患者的50.00%(χ2=4.873,P<0.05),观察组症状加重VRS评分低于对照组(P<0.05),具体见表4。
 
表4 两组中老年前列腺癌骨转移患者远期疗效比较
 
2.4 两组患者免疫炎症因子水平比较
两组患者治疗前血清TNF-α、IL-1、IL-17及MMP-3水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者较治疗前上述免疫炎症因子水平均显著下降(P<0.01);治疗后,观察组患者血清TNF-α、IL-1、IL-17及MMP-3水平均低于对照组患者(P<0.05),见表5。
 
3 讨论
前列腺癌是我国男性尤其是中老年人群发病率最高的泌尿系统恶性肿瘤。较长时间的去势治疗易出现各类临床不良反应,同时病情易反复,已成为该病在临床治疗上的难点[12]。近年来,中医药在前列腺癌诊疗方面积累了诸多经验,特别是在改善去势治疗导致的各类临床不良反应及复发方面,有效地提升了前列腺癌患者的生存质量,因此应用中西医结合疗法具有一定的优势[13]。
 
表5 两组中老年前列腺癌骨转移患者免疫炎症因子水平比较
 
陈其华教授认为,前列腺癌的发生与男性年龄、脾肾二脏功能密切相关,男性年老则“精少,肾脏衰,形体皆极”,肾脏虚衰其相火难以温煦诸脏,津液气血难以润泽皮毛,诸如痰饮、水湿、血瘀等留滞经络,癌瘤耗伤机体阳气,癌毒蓄而化火耗伤阴液,日久则阴阳两者俱虚,虚邪贼风趁虚而入。清代医家王清任云:“元气既虚……血管无气,必停留成瘀。”此外,一旦肾阳虚衰,脾胃失于温煦,或饮食伤及脾脏,或衰老脾气虚衰,水谷精微难以化生输布,日久诸脏阴阳及机体正气受损。《黄帝内经》曰:“荣卫不行,五脏不通,则死矣。”而在临床上,多数前列腺癌患者可见夜间肢冷、麻木或乏力、盗汗自汗、精神萎靡、食少便溏、排尿困难等临床表现,均为癌毒损伤脾肾,脾肾两虚、阴阳失调之象。故此,脾肾虚衰、阴阳失调为前列腺癌发病之根,加之病理产物留滞体内,日久成疾;在治法上,应以扶正祛邪、活血化瘀、化积消癥为主要治法。益肾通癃汤是陈其华教授治疗前列腺癌的专家经验方,内含多种类雌激素样中药[14],在治疗本病过程中合用失笑散活血化瘀;陈其华教授认为,本病最主要的病机为脾肾虚衰、瘀毒久积,在扶正祛邪的基础上,辅以补气、益肾、逐瘀、化痰等治法,使被破坏的骨质得到滋养,被瘀阻的经络得以通畅,因此益肾通癃汤在治疗前列腺癌骨转移上能够获得有针对性的疗效。
 
前列腺癌骨转移多伴有骨质破坏,其造成的骨质疏松、骨骼疼痛、病理性骨折等较大程度上降低了患者的生存质量[15],同时长时间服用止痛药物易导致胃肠道反应、神经损害等不良反应发生。而采用中医外治的方法止痛有操作简单、费用低、无药物不良反应等优势,在临床上被广泛应用在恶性肿瘤的骨转移治疗[16]。本研究所采用的中医外治手段是穴位刺激+温姜灸,其中穴位刺激用于止痛的选穴原则多为循经选穴及刺激局部阿是穴,穴位具有沟通表里内外、联系脏腑功能,王艳春等[17]研究表明穴位刺激在调控器官活动的同时,可调控神经系统及内分泌系统的蛋白表达,从而调控机体感觉器以缓解疼痛。在本研究中,穴位选取方法参考了教科书及相关文献,遵循前列腺癌骨转移“脾肾虚衰、瘀毒久积”的病因病机及益肾健脾的治疗原则,其中足三里为最常选用的止痛穴位。前贤有谓足三里有“白术之强,桂附之热,参茸之功,硝黄之力”,其为阳明要穴,“经能统穴”而“合治内腑”,对此穴进行刺激具温中散寒、益肾健脾及止痛之效,同时其又是保健要穴,单孟俊等[18]研究表明刺激足三里可有效增强机体免疫功能。其余常选用的穴位有气海、关元、百会、合谷、委中、昆仑、后溪、期门、肩井、环跳、三阴交、背俞穴等穴位。而神阙温姜灸可起到培元固本、和胃理肠之功效。
 
在本研究中,观察组及对照组患者的总有效率分别是36.67%、32.25%,临床疗效比较差异并无统计学意义(Z=2.176,P>0.05);对照组患者血清ALP水平较干预前显著上升(P<0.05),并显著高于观察组(P<0.05);两组患者血清PSA水平均较干预前显著下降(P<0.05),但两组比较差异无统计学意义(P<0.05);两组患者VRS评分较干预前显著下降(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(Z=1.126,P>0.05),提示益肾通癃汤联合中医外治在缓解骨转移疼痛上与常规止痛药物临床疗效比较差异无统计学意义;而在生存质量上,治疗后,观察组患者的生活质量总评分及多个维度评分均优于对照组(P<0.05),提示益肾通癃汤联合中医外治在改善排尿症状、精神状态、活动受限、心理波动及睡眠,缓解自觉疼痛、胃肠道反应等方面具有较好的临床效果。在远期疗效方面,观察组患者半年随访症状加重率为18.18%,低于对照组患者的50.00%(χ2=4.873,P<0.05),同时观察组VRS评分显著低于对照组(P<0.05)。提示益肾通癃汤联合中医外治的远期疗效较口服化学止痛药物效果更佳,同时并无化学止痛药物的不良反应及成瘾风险。
 
刘柏基等[19]研究表明,前列腺癌的发生、侵袭、转移均伴随程度不一的炎性应激,产生炎性刺激的炎性介质多为IL-1、IL-17、TNF-α及MMP-3等。张钰菲等[20]研究提示炎性因子会加速恶性肿瘤细胞侵袭及远处转移,而在骨转移中会抑制成骨细胞及破骨细胞增殖。上述过程可使骨质纤维出现溶解及断裂,导致骨质破坏,最终引发骨骼疼痛。TNF-α、IL-1及IL-17是人体免疫系统及炎性应激反应的重要促炎因子,其可加速恶性肿瘤进展过程中炎性介质生成,导致细胞外基质代谢紊乱,加速正常骨细胞凋亡。MMP-3可加速细胞外基质降解,是参与恶性肿瘤骨转移的重要因子[22]。在本研究中,治疗后两组患者较治疗前上述免疫炎症因子水平均显著下降(P<0.01),同时观察组患者的血清IL-1、IL-17、TNF-α及MMP-3水平均较对照组患者显著降低(P<0.05),可见益肾通癃汤联合中医外治治疗前列腺癌骨转移其机制可能是通过抑制前列腺癌骨转移患者的促炎因子表达,以缓解促炎因子对骨质的破坏作用。
 
综上所述,益肾通癃汤联合中医外治辅助治疗中老年前列腺癌骨转移患者,可明显缓解骨转移造成的疼痛并改善功能,提升临床疗效及生存质量,同时可延缓前列腺癌骨转移进展,改善前列腺癌治疗药物的不良反应,并取得较好的远期疗效,其机制可能与其抑制免疫炎症因子相关,值得在临床及基础研究中更进一步研究。
 
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