洪靖 赵河通 余宋 耿欢 翟笑枫
海军军医大学(第二军医大学)中医系 海军军医大学(第二军医大学)长海医院中医肿瘤科 上海中医药大学附属第七人民医院重症医学科
摘 要：
新型冠状病毒肺炎(COVID-19)暴发以来,中医药在疫情防控一线发挥了重要作用。目前国内中医界对COVID-19的研究理论呈现百家争鸣的态势,本文梳理了其中具有代表性的中医药专家对COVID-19病名、病性、病机、治则治法、方药等的主要观点,并进行了总结分析。大多数中医药专家认为COVID-19属于“湿毒疫”,“湿毒”是COVID-19的病理核心,在病机中有着重要地位,但也有中医药专家提出从“火热”“气不摄津”“温热”等角度探讨COVID-19病机。除此之外,对COVID-19的病位、病性,中医药专家们亦都有自己独到的观点,直接影响到COVID-19的治则治法和选方用药。我们对目前研究尚存在的问题提出几点思考:(1)要从疾病的发生、发展全过程把握病机;(2)从“三因制宜”角度辨别其病机同中有异;(3)不可忽视瘀血在疾病转归中的重要作用;(4)中医药辨治还要实现主观性与客观化、个性化与标准化的统一。
关键词：
新型冠状病毒肺炎 疫病 专家经验 中医药证治
Research on traditional Chinese medicine syndrome of coronavirus disease 2019 based on expert experience research
HONG Jing ZHAO He-tong YU Song GENG Huan ZHAI Xiao-feng
School of Traditional Chinese Medicine, Naval Medical University (Second Military Medical University); Department of Critical Care Medicine, Seventh People's Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine;
Abstract：
Since the outbreak of coronavirus disease 2019 (COVID-19),traditional Chinese medicine (TCM) has played an important role in the frontline of epidemic prevention and control.At present,the theory of COVID-19 in the domestic TCM community is in a state of booming.This article summarizes and analyzes the main viewpoints of the representative TCM experts on COVID-19,such as disease name,disease nature,pathogenesis,treatment principles and methods,and prescriptions.Most experts believe that COVID-19 belongs to the “wet poison epidemic”.“Wet poison” is the pathological core of COVID-19,which plays an important role in the pathogenesis.However,some experts have proposed to explore the pathogenesis of COVID-19 from the perspectives of “excessive internal heat”,“Qi failing to control body fluid”,“warm heat” and so on.In addition,experts also have their own unique opinions on the disease location and the nature of COVID-19,which directly affect the treatment principles and methods and the choice of prescriptions.Based on the current research,we propose that it is necessary to understand the pathogenesis from the occurrence and development of the disease,to distinguish the different pathogenesis from the perspective of “three-cause measures”,attach importance to blood stasis in prognosis of the disease,and achieve the unity of subjectivity and objectivity,personalization and standardization in TCM differentiation and treatment.
Keyword：
coronavirus disease 2019; epidemic disease; expert experience; TCM syndrome;
2019年年底新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情暴发,该病可在人与人之间传播[1-3],中位潜伏期为4 d,常规传播途径包括呼吸道飞沫传播和直接接触传播[4]。在此次COVID-19疫情防治中,中医药发挥了重要作用,中医防治疫情的角色从参与者变成主力军[5]。在具体工作中,中西医协同作战,优势互补,尤其注重全疗程、全方位发挥中医药作用[6]。中医药专家对COVID-19的理论和临床展开了广泛探讨,提出了不同的观点,但现有研究缺乏对其系统整理,更没有比较分析,未能阐述各位学者对COVID-19认识的异同。本文旨在整理、归纳、比较中医药专家防治COVID-19的学术观点,充分挖掘其学术特色,希冀为中医药临床辨治COVID-19提供思路。
1 当代中医药专家对COVID-19的述要
COVID-19疫情发病流行于己亥冬、庚子春,是一种传染性较强、以呼吸道病变为主的流行性疾病[7],诚如《素问遗篇·刺法论》“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的记载。中医抗击疫情已达上千年之久,据相关史料记载,中医已经成功战胜500多次大型瘟疫[8]。在此次COVID-19疫情防治中,中医药领域的院士、专家亲临疫情一线,对COVID-19病名、病性、病机、治则治法、方药等提出了诸多宝贵见解,取得了积极的临床疗效。本文对其中代表性观点做一总结(表1),以期丰富中医对COVID-19的理论与实践。
1.1 中医药专家对COVID-19病名的认识
通过对文献[9-21]总结发现,中医专家均认为COVID-19是一种具有强烈传染性的外感热病,属于“疫病”范畴,病邪多从口鼻传入人体,符合《温疫论》所言“盖瘟疫之来,邪自口鼻而入”的论断。虽然有“寒湿疫”“湿热毒疫”等命名方式的不同,但多数专家均注意“湿毒”在COVID-19病机中的重要地位,认为“湿毒”是其病理核心,“湿毒”与寒、热、瘀、虚等共同构成COVID-19的病机特点,因此张伯礼、刘清泉结合COVID-19致病因素“湿毒”将COVID-19命名为“湿毒疫”[9-10],恰到好处,得到广泛认可[22-24];但也有专家从瘟疫“火热”病机认识探讨COVID-19,将其命名为“肺疫病”[21]。
1.2 中医药专家对COVID-19病性的认识
中医药专家对COVID-19的寒热属性尚未达成一致的意见,张伯礼、刘清泉[9-10]主张此“湿毒疫”既可寒化又可热化,因人而异,需要辨识;仝小林[11]认为COVID-19寒热属性尚无定论,戾气致病应结合当地气候及患者体质,遇热可从热化,遇燥可从燥化,遇寒可从寒化;薛伯寿[12]分析其发生在寒冬,病性重在寒湿;王永炎[14-15]同意COVID-19是寒疫,但认为是疫毒湿寒与伏燥搏结的结果;顾植山[13]从五运六气“三年化疫”角度发现COVID-19具有伏燥的特点;而吕文亮[20]认为COVID-19属于湿热毒疫,早期虽有寒象,但很快就会化热;熊继柏[17]、周仲瑛[18-19]提出COVID-19是温热类瘟疫;林培政[21]独从“火热”阐发,其引用《石室秘录》的观点“然而瘟疫之人,大多火热之气蕴蓄于房户,则一家俱病……则千里俱病”,认为COVID-19病性为火热。
1.3 中医药专家对COVID-19病位的认识
绝大多数中医药专家认为COVID-19从口鼻侵入人体,鼻呼吸天之气而通手太阴肺,口饮食地之华而通足太阴脾,故COVID-19病位在肺与脾[10-11,18-20];薛伯寿[12]、姜良铎[16]根据COVID-19的临床表现主要是肺功能受损,认为COVID-19治疗也应以恢复肺的各种机能为主,病位在肺;王永炎[14-15]认为COVID-19病位在肺,其次在卫表、脾胃,患者以呼吸道症状为主,但同时部分患者伴有头痛、肌肉酸痛,初起有消化道症状;熊继柏[17]认为COVID-19主要病位在肺,肺为呼吸出入之门户,疫毒之气必然先伤肺气,而肺与胃经脉相通,因此疾病过程中会出现胃肠道的症状,但只不过是兼症;林培政[21]认为COVID-19病位在肺、膜原,涉及三焦、脾、胃、肝、肾、心、心包。笔者认为可从膜原分析COVID-19病位。明代吴又可提出疫戾之邪侵犯人体先袭半表半里之膜原,继而出表、入里,《临证指南医案》亦言“秽湿邪吸受,由募原分布三焦”;根据临床证据,COVID-19先期潜伏,87.9% 的患者在住院后出现发热,以低热为主,更多的患者表现为乏力、倦怠、食欲不振,发病后肺部可伴有或不伴有炎性渗出改变,若病情进一步发展,肺部才会出现明显的炎性改变[4,25],符合COVID-19病位属膜原的特点。
1.4中医药专家对COVID-19治则治法的观点
表1 中医药专家对COVID-19研究的代表性观点
诊疗中,所有中医药专家均主张根据临床患者症状的轻重分期辨证论治,可以合用多种治法,以祛邪为第一要务,以化湿解毒、辟秽化浊、宣畅气机为总治疗原则;薛伯寿[12]提出COVID-19初起发表透邪毒外出,入里必须逐邪解毒;顾植山[13]认为COVID-19的燥与湿相较,应以治燥为重,化湿时要强调不能伤津,不宜多用香燥之品;王永炎[14-15]认为辟秽解毒为首要治法,同时根据病机特点要及时运用活血化瘀、通腑攻下和补益正气等方法;姜良铎[16]强调COVID-19治疗关键即顾护胸中大气,强调早予补气之品,治疗湿邪使用宣上、畅中、渗下分消走泄必以顾护气阴为前提,不可只攻邪而不顾正气,慎用下法,血分药不可用之过早;熊继柏[17]、林培政[21]主张轻症在表,应辛凉解表;表邪入里,湿热蕴肺、疫毒闭肺,应清热解毒、化湿解毒;毒入营血,气血两燔,应凉血散血解毒;临床上兼有寒热错杂,则寒热并用;正气内虚,则清补结合;强调切不可滥用辛温之品,以防燥热伤阴。
1.5中医药专家对COVID-19方药的选择
目前中医药专家治疗COVID-19的方药主要集中于麻杏石甘汤、达原饮、藿朴夏苓汤、沙参麦冬汤等[11,16-21]经典名方。COVID-19早期虽寒湿袭表,但很快就会化热,出现热、渴、咳、喘等症状,麻杏石甘汤出自《伤寒论》,具有散寒宣肺、清肺平喘功效。基于网络药理学的研究发现,麻杏石甘汤通过IL-6、MAPK8、MAPK3、半胱氨酸蛋白酶3等靶点作用于晚期糖基化终末产物及晚期糖基化终末产物受体、IL-17和TNF等多条信号通路发挥抗炎、抗病毒、免疫调节等作用,这可能是其治疗COVID-19的潜在机制[26]。达原饮为吴又可所制,应用于湿热膜原病症的治疗,达原饮主证及变证与COVID-19症状高度吻合[27],但达原饮偏重于调里气,专家在选择时要适当配伍解表之药,使表气通。藿朴夏苓汤为石寿棠所制,具有解表通阳、清热利湿的功效,全方宣上、畅中、渗下分消走泄,其利湿作用较三仁汤更强,而“湿毒”又是COVID-19的治疗要点,网络药理学研究发现藿朴夏苓汤可能通过调节多种信号通路影响炎症反应、细胞凋亡、缺氧损害等病理过程,达到治疗COVID-19的目的[28]。热病最易伤阴,叶天士言“留得一分津液,便有一分生机”,在治疗中当时刻顾护阴液,因此恢复期的患者可选用沙参麦冬汤,有临床证据表明其可减轻肺炎支原体肺炎恢复期阴虚肺热证患者的咳嗽程度,缩短病程,改善患者的生活质量,并可提高细胞免疫功能,减轻炎性损伤[29]。
2 对COVID-19证治的思考
COVID-19暴发以来,习近平主席多次提出在抗疫一线要“坚持中西医结合、中西药并用”。中医药在疫情阻击战的关键时刻发挥了不可磨灭的作用[30-32],但对COVID-19的相关中医药认识尚未达成共识。中医药理论体系的问题是关系中医药现代化的核心,直接指导对问题的理解[33]。因此笔者以蠡测海,对目前中医药防治COVID-19过程中存在的问题谈一些自己的看法。
首先,要从疾病的发生、发展全过程把握病机。抽象的病机存在于具体的症状和体征之中,具体的证候是抽象病机的实时表现[34]。目前中医药专家对COVID-19病机的认识存在差异,甚至部分学者的观点对立。其原因一方面可能是诊治病例数量较少,另一方面可能是只看到患者某些阶段的病状,难以窥得COVID-19整个病程的全貌,遂凭该发病阶段的证候来推导病机,难以具有全局性。因此我们要着眼于证候传变规律,积极开展真实世界研究,建立大数据共享平台,更多地纳入患者症状、体征。COVID-19早期临床以发热或热势不高、咳嗽、头重如裹、四肢酸重、少气懒言、乏力、胸闷气紧、泄泻、苔腻等症状多见[35],证型以湿毒郁肺证为主[36],属于中医“湿毒疫”范畴。因此COVID-19病机当为湿毒伏于膜原[37],进展期化热、变燥、致瘀,少数患者还出现闭肺、壅肠而使病情加重,进入恢复期伤及气阴,以气阴两虚或肺脾气虚兼有余邪未清为主[38]。高培阳等[39]对四川、湖北两地多家医院COVID-19确诊患者进行了分析,发现除湿遏卫阳证外,以湿遏热伏证和湿热袭肺证较多。临床多见发热、口苦、咳嗽、胸闷、乏力、苔黄腻或垢腻等症状,符合苗青等[40]所说的COVID-19逐渐化热的趋势。
其次,从“三因制宜”角度辨别COVID-19病机同中有异。要充分考虑到地区性的差异,如上海地区突出了以“热”和“毒”为主的病理因素,在恢复期增加了气阴两虚证型;江西地区的病理因素以热毒及湿毒为主[41]。因此笔者认为在结合患者症状的同时还应积极参考当地专家意见,有专家认为此次湖北疫情属寒,但湖北中医药大学吕文亮[20]、王平[42]均认为湖北本地疫情病性为热,是一种湿热毒疫,这是值得深思的地方。虽然COVID-19进展期以化热为主,但也有一小部分人素体阳虚、感邪过重等,也会寒化,出现恶寒发热或无热、咳嗽无痰、胸闷、肌肉酸痛,伴有腹泻、苔白腻等症状,可从寒湿论治,以十神汤[12]或麻黄附子细辛汤合桂枝去芍药汤[14]加减。另外,还要考虑天时因素的影响,顾植山[13]发现乙亥年少阳相火在泉,湿与燥相兼,进入庚子年,司天之气是少阴君火,在岁气交司之初与初之气的客气太阳寒水兼夹出现,因此有些患者反映每到半夜就会特别冷,但这还需要进一步临床证据加以验证。
第三,不可忽视瘀血在疾病转归中的重要作用。王清任的《医林改错》载有:“瘟疫之毒,外不得由皮肤而出,必内攻脏腑,脏腑受毒火煎熬,随变生各脏逆症。纵知治瘟毒,而不知瘟毒巢穴在血”,张伯礼、刘清泉、仝小林、王永炎、吕文亮等已经认识到COVID-19病机具有“瘀”的特点(表1)[9-11,14-15,20],但是鲜有专家谈及具体论治的问题。目前《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[43]也尚未有对COVID-19瘀血证的治疗方案。COVID-19大部分患者可见舌质暗(瘀血表现之一),若瘀血加重,患者缺氧明显,则口唇青紫、舌质紫暗,疾病重而难愈[44]。查瘀血之因,一则湿毒化热,湿邪困阻气机,酿毒化热,热无出路,损伤肺络,迫血妄行所致[45];二则湿毒疫邪侵犯人体,损伤脾胃,脾不统血,血行脉外所致;三则前期瘀血没有及时祛除,死血不去,新血不生,会加重瘀血的症状。在临床诊疗中要疏其血气,令其通畅调达,可在方中加入甘不伤脾、着寒温平衡之品,予蒲黄、五灵脂、赤白芍等药[46]。很多COVID-19患者存在凝血功能障碍,而中成药血必净注射液(主要成分为红花、赤芍、川芎、丹参、当归)能够改善微循环,保证各组织器官充分灌流,为调动人体抗病潜能,截断扭转病势奠定了基础[47-48]。
最后,中医药辨治还要实现主观性与客观化、个性化与标准化的统一。各位中医药专家对COVID-19的防治已形成一定的共识,但尚缺乏相对的规范性,对于COVID-19诊断、证候、方药、疗效评估等缺乏统一标准。中医诊断疾病很多来自于个人的临床经验,中医功底不同,会在一定程度上影响着中医药防治COVID-19的效果。因此需要汇总COVID-19患者的病历资料,科学地制定规范化的证候标准,在研究中不仅要有中医各方面的信息,还要结合实验室、影像学等指标,提高中医诊断效率[49]。在疗效评价方面,既要看症状是否缓解,证候是否向痊愈方向转变,还可以用胸部CT提示的病毒性肺炎吸收程度,实验室检查指标如CRP、红细胞沉降率、白细胞计数等判断邪气盛衰,以及患者的生存质量。同时,由于发病节气、地域特点、个人体质、年龄、病程长短等的差异,临床辨证论治过程中要坚持共性与个性相统一,在遵循标准化思路的基础上,还要制定凸显个性化的方案,达到以平为期、阴阳和调的目的。
3 结 语
中医药在防治此次COVID-19疫情中取得了不错的成绩。但就目前而言,对COVID-19中医药理论研究还不够深刻,尚未形成共识,部分专家观点甚至对立,仍有待商榷。由于发病节气、地域、个体等的差异,临床中还要尽量做到同中有异、和而不同。目前,国外疫情形势依然严峻,如何在习主席“一带一路”战略倡导下,总结经验,提高中医药防治COVID-19的客观疗效,在全球防疫中也发挥出中医药优势,是广大中医药工作者应该考虑的问题。
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