摘 要：
冠状动脉慢血流(Coronary Slow Flow,CSF)是心血管疾病中较为常见的一种现象，因其症状典型、预后较差、缺乏有效的治疗手段，近年来越来越受到重视。大量研究证实中医药在治疗冠状动脉慢血流方面有一定优势。本文从冠状动脉慢血流的中医病因病机、辨证分型、治法方药等方面对相关临床研究进行归纳总结，指出中医药诊治冠状动脉慢血流的优势及今后的研究方向。
关键词：
冠状动脉慢血流 中医药 进展
冠状动脉慢血流又名原发性慢血流现象、心脏Y综合征，是指除心肌病、心脏瓣膜病、冠状动脉痉挛等继发性因素之外，行冠状动脉造影检查并未发现明确的冠状动脉病变，而出现冠状动脉远端血流灌注延迟的现象[1]。既往研究发现[2-5]，在接受冠状动脉造影检查的患者中1%～7%患者存在CSF。然而其主要发病机制不明确，有研究表明主要与多重疾病（动脉粥样硬化、糖尿病、高血压病等）造成的微循环血流异常、血管内皮及细胞功能受损及各种炎性因子聚集等紧密相关，该类患者发生冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的风险高于冠状动脉血流正常者，且发生室速、室颤、心源性猝死的可能性增加，严重危害人类健康。目前西医治疗CSF以扩张冠状动脉、改善循环等手段为主，临床虽取得一定疗效，但因高血压病、糖尿病等慢性基础疾病的持续存在，导致西医对该病的治疗缺乏足够优势，致使胸痛、心悸等症状不断反复，恶性心脏事件的发病率无法得到有效控制，危及患者心理及生理安全，为当今医学界治疗的难点及重点。然现有大量研究证实中医药与常规西药联合治疗对改善冠状动脉慢血流有一定优势，尤其体现在可以改善微循环及内皮细胞功能障碍、减少炎症反应，调节神经内分泌水平等方面，对缓解临床症状、改善生活质量及长期预后等方面均有良好效果，现已成为治疗CSF的有效手段之一[6]。现将中医药治疗冠状动脉慢血流的临床研究进展综述如下，旨在了解中医药联合西药治疗该病的优点，为治疗此类患者制定良好的方案提供借鉴。
1 中医学对冠状动脉慢血流的认识
1.1 病名
中医文献中虽无冠状动脉慢血流这一病名，但据其病症特点，可归属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。“心痛”一词最早见于《黄帝内经》：“邪在心，则病心痛”，是指致病邪气侵犯心脉，心脉不通，后出现“胸痹”之症；《金匮要略》中将胸痹与心痛合一而述：“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”其病位在心，涉及肝、肾、脾、肺等脏腑。《黄帝内经·素问篇》对其症状进行描述：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”，指出心痛发作时表现为胸胁部痛、满，甚至可放射至肩胛部及手臂处，与现代医学中CSF的症状颇为相似[7]。
1.2 病因病机
本病病因病机较为复杂，《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通”，指瘀血阻于经络，脉道不畅，进而发为胸痹；《金匮要略》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，指上焦正气亏虚、胸阳不振，下焦阴寒内盛、上犯心胸，致水湿痰饮等病理产物积聚，不通则痛；现代中医学者总结前人经验，对其病因病机进行分析，张文中[8]在张机“阳微阴弦”思想指导下，认为其病机主要为心阳虚衰，致痰、瘀等病理产物的堆积，责之本为心阳亏虚；冯浩丽等[9-11]认为CSF病机为心气虚无力推动血液运行、脉络痹阻，血瘀、痰浊互阻于心脉，不通则痛；李志明等[12-13]认为其病机有虚有实，实证为气滞、痰阻、寒凝等有形实邪阻滞以致气血不畅、心阳受遏，虚证为气血亏虚以致脏腑功能失调、胸阳不振。总之，其病因病机不外乎虚实两端，虚者与气血亏虚、脏腑功能失司有关，为发病基础；实者与气滞、血瘀、痰浊、寒凝等致气血运行不畅，心阳被遏有关，为致病条件。
1.3 辨证分型
目前对冠状动脉慢血流尚无明确统一的辨证分型标准，现代医家多以古籍记载的相关资料为基础，结合临床实践，提出不同的辨证方法。如陈林[14]认为心气虚，统血无力，气机不畅，辨证以气虚血瘀为主；张文中[8]以“阳微阴弦”理论为指导，指出阳虚血瘀贯穿本病始终；李斌[15]根据心脉久病，易致气滞血瘀之特点，阐述临床辨治以气滞血瘀为主；任佳辉[16]整理本病证型，将其主要分为心血瘀阻证、气阴两虚证、阴寒凝滞证、心肾阴虚证、痰浊内阻证5型，并发现心血瘀阻证为该病的主要证型；黄爱玲[17]研究1 090例CSF患者中医证候，分析其中医病机有虚有实，亦有虚实夹杂，虚症以阴虚、气虚、阳虚多见，实证以气滞、痰证、瘀血证多见，虚实夹杂证型以气虚血瘀痰阻证多见。
2 治法方药
2.1 中药汤剂
临床中CSF多属虚实夹杂，尤以气虚血瘀证为主，故以益气活血通络类方剂常用，气行则血行，血脉运行通利则可改善机体缺血状态及动脉血液供应，减少血小板聚集，增加血流储备。倪新元[18]在治疗CSF时，以血府逐瘀汤为基础方，临证加减，发现治疗后患者冠状动脉血流储备增加，微血管功能改善，血管内血流阻力减小，血流速度改善，临床疗效良好；武前福[19]自拟益气通络方（黄芪、全蝎、当归、水蛭、丹参、红花、赤芍、川芎、枳实）治疗CSF患者，发现本方可缓解临床症状、改善心电图特点，高敏C反应蛋白较前减少，血管舒张功能改善，提示可减轻该类患者血管内皮炎症反应情况，改善内皮功能，增强血液流动性；冯其茂[20]据胸痹“久病伤气、久病必瘀”的特点，自拟益气活血复方（黄芪、全蝎、蜈蚣、枳壳、桃仁、丹参）治疗CSF患者，发现该方通过改善冠状动脉循环及内皮细胞功能，增加心搏量，进而降低心肌氧耗，改善心功能；龙卫平[21]自拟益心饮（黄芪、丹参、党参、赤芍、降香、川芎、薤白、五味子、瓜蒌壳、桂枝、葛根、麦冬、炙甘草）治疗CSF患者，发现治疗后患者运动耐量及冠状动脉血流量优于单纯西药组，血流动力学改善，冠状动脉血流储备增加，胸痛等不适症状得到有效缓解；李丹[22]使用当归补血汤治疗CSF患者，发现治疗后患者C反应蛋白等指标下降，减轻炎性因子在血管内积聚及血管内皮受损程度，延缓动脉硬化进展，且中医证候积分增加，心功能改善，症状缓解明显；拜淑萍[23]使用芪棱汤（黄芪、三棱、水蛭、天花粉、枳壳、桑葚）治疗CSF，发现经治疗患者运动心电图及血流速度均改善，运动耐量尚可，远期预后良好。
痰瘀互阻作为CSF的重要证型，临床采用化痰散瘀法也取得了较好疗效，痰消瘀化，则血脉通畅，气血运行调和，则诸病乃愈。钟正龙[11]以瓜蒌薤白半夏汤为基础方，辨证加减，发现CSF患者经此方治疗后，临床症状、中医证候积分以及心电图ST段偏移程度均有所改善，且治疗后与常规用药组心率、血压等生命体征未见明显不良影响；黄宇[24]自拟益气活血化痰方（黄芪、黄连、水蛭、丹参、瓜蒌）治疗冠状动脉支架术后慢血流患者，发现联合抗血小板聚集、调脂等多方面治疗可有效控制CSF的发展，增加血液流动性，改善心肌细胞血流灌注，改善微循环，疗效可观。
胸痹初起以心阳虚为主，在疾病初期采用温阳通络法常可延缓病情进展。心阳充足，则推动有力、血流通畅。薛金贵[25]自拟温阳通络方（制附子、枳壳、当归、蒲黄、炙甘草、桔梗、赤白芍）治疗CSF患者，发现该方可活血通络，调脂稳斑，有效控制胸痛发作频率，减少脂质在血管内沉积，减轻动脉粥样硬化程度及炎症反应，改善生活质量及远期预后，其临床效果优于常规治疗组。
2.2 中成药
中成药治疗CSF以益气活血、通络止痛为主，标本同治，起效迅速。王治乾[26]使用通心络胶囊联合西药常规治疗CSF患者，发现其可改善冠状动脉血管内皮功能及心肌缺血程度，减少心绞痛发作频次，增加冠状动脉血流储备，改善微循环；方勇[27]使用冠心丹参滴丸联合硝酸脂类等药物治疗CSF患者，发现运动耐量及冠状动脉血流量均较常规用药后改善，疗效确切；常快乐[28]使用复方丹参滴丸联合常规西药治疗CSF患者，发现治疗后胸痛发作次数、时间均减少，且治疗3个月后血清内皮素明显降低，舒血管物质一氧化氮（NO）水平明显升高，内皮功能改善，冠状动脉血流增加；杨广龙[29]使用麝香保心丸联合尼可地尔治疗CSF患者，治疗后较单用尼可地尔疗效较好，血小板聚集性降低，有效促进NO的释放及微血管新生，保障心肌有效灌注，微循环功能得到良好改善；孟宪亮[30]使用益心通络胶囊治疗冠状动脉微循环病变患者，发现其可提高TIMI血流分级，改善心功能，改善心肌缺血状态，减轻心肌损伤；王胜煌[31]使CSF患者舌下含服麝香通心滴丸，发现治疗后校正TIMI帧数较前显著下降，冠状动脉血流量增加，心肌细胞供血供氧增加，微循环改善，临床症状可有效缓解，且安全性指标未见明显差异；康峰光[32]使用心血通口服液联合曲美他嗪治疗CSF患者，发现治疗后内皮功能、TIMI血流帧数及6 min步行试验均较单纯使用曲美他嗪组改善，可有效改善血管舒/缩功能，维持运动耐量，增加冠状动脉血流及全身血液供应；安志红[33]使用通痹冠状动脉丸联合常规西药治疗CSF患者，发现经治疗患者心电图ST段多恢复至基线水平，冠状动脉血流改善，胸痛发作次数减少；李小芬[34]使用芪参胶囊联用常规西药治疗CSF患者，发现治疗组冠状动脉血流速度改善有效率优于常规西药治疗组，冠状动脉血流量增加，微小血管血流供应充足，心肌氧供增多，利于改善运动耐量及生活质量，减少恶性事件发生率；卫海松[35]使用脑心通胶囊联合常规西药治疗CSF患者，治疗后患者临床症状及冠状动脉血流改善程度均有统计学意义；王珍[36]使用银丹脑心通胶囊治疗CSF微血管性心绞痛患者，发现治疗6个月后治疗组患者加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级降低、西雅图心绞痛量表计分增加、血管内皮功能改善，预后良好。
2.3 中药注射液
中药注射液治疗CSF以行气活血为主，促血流畅通，使气血化生不绝。王艳丽[37]使用银杏达莫注射液治疗CSF患者，发现用药3个月后，患者症状以及冠状动脉血流均改善，且未发现明确的不良反应；陈丽芳[38]使用丹参多酚酸盐治疗CSF患者，发现其可抑制血小板聚集和炎症反应，改善内皮功能，增加冠状动脉血流速度，改善心肌缺血；杨靖[39]使用丹红注射液治疗CSF患者，发现其可显著提高冠状动脉微循环障碍患者冠状动脉血流速度，增加冠状动脉血流储备，减少运动时ST段偏移程度，且患者耐受性良好；岳黎明[40]观察CSF患者于冠状动脉内注射川芎嗪较术后静点川芎嗪注射液有效率更高，血流介导的内皮依赖性血管舒张功能改善更明显，血管内皮功能改善更佳；贾小谊[41]使用丹参（冻干）注射液治疗CSF患者，发现经治疗胸痛症状、射血分数及C反应蛋白等指标均较对照组明显改善，且并未发现肝肾功能异常等不良反应，值得临床推广。
3 小结
冠状动脉慢血流作为临床中常见现象，西医对其机制研究仍不透彻，糖尿病、高血压病、动脉粥样硬化等疾病造成的血管内皮及细胞功能、微循环损伤性改变造成的发病机制复杂，危险因素多样，要求我们必须加强临床重视程度，并积极给予合理有效干预以改善症状及预后，然治疗时虽采用单纯西药临床效果尚可，但预后一般，心绞痛等症状间断发作。综上所述，中医药在治疗该病方面有一定优势，通过辨证施治，个体化治疗，合理选用中药汤剂、中成药或中药注射液，在迅速缓解临床症状、提高运动耐量、改善心电图特点及冠状动脉微循环病变、增加血流灌注、加强心肌代谢、改善心功能、减少西药不良反应、减少恶性心律失常事件的发生，改善远期预后等方面显示出良好的优势，若使中药的远期疗效优势加之西药近期症状改善迅速优势治疗该病，将大大提高此类疾病的治疗有效率，为今后医学治疗的一个发展方向。
但是，中医药治疗该病仍存在一些不足，如：(1)冠状动脉慢血流的文献较少，缺乏系统性的论述；(2)多是小样本、小范围的研究，实验设计单一；(3)中医病名、辨证不明确，对中医药治疗冠状动脉慢血流的研究多是从药理机制上开展，中医证型单一；(4)中药注射液的成分提取方式有待考究、安全性得不到保证。鉴于此，今后应进一步加强对该病机制的研究探讨，并需采取大规模、多中心的临床研究，制定合理、统一的辨证方案，为中西医结合合理治疗提供可靠的标椎，努力确保其疗效及安全性，使临床与科研、中医与西医治疗有效结合，优势互补，形成系统化的中西医治疗标准，使中医药诊治CSF研究水平得到进一步提高，以便更好地指导临床。
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