摘 要：
特发性水肿发病原因不明,易迁延反复,是临床常见的疑难杂症。邵静教授认为:该病属于功能性水肿范畴,发病多与肺、脾、肾及肝四脏相关,依据多年临床经验,将其命名为“瘀胀病”,在治疗上常遵循两大法则:(1)健脾、宣肺、温肾利水;(2)行水必先活血,活血化瘀,开郁消胀。邵静教授业精于勤,从事临床工作30年,深谙中医药之妙理。笔者随师侍诊,获益匪浅,现将邵师治疗特发性水肿经验作一综述,择验案1则,以飨同道。
关键词：
特发性水肿 瘀胀病 中医药
特发性水肿是一组以因水盐代谢紊乱导致眼睑、颜面、四肢、乃至全身浮肿为主要特征的临床综合征,其发病机理可能与内分泌紊乱或植物神经多系统功能失调有关。以女性多见,好发于更年期前后,是临床常见的疑难杂症。西医学将其分为心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、某些内分泌疾病水肿及特发性水肿。临床表现为晨起颜面水肿,双手发胀,此胀多不肿,常为自觉症状。下肢水肿,按之凹陷,午后或久站后加重,常发生于中老年女性,相关西医检查未见明显异常。治疗上给予利尿剂以利尿消肿,纠正低蛋白血症,物理疗法等对症治疗为主[1]。吾师邵静教授从事中医临床与科研工作30余年,擅治内科疑难杂症,为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,笔者有幸跟师学习,现将邵师治疗特发性水肿经验作一综述。
1 中医对特发性水肿的认识
特发性水肿可大致归属于祖国医学“水肿”“气肿”“肤胀”范畴。本病以女性多见,且往往与月经周期、情志变化、劳倦失宜等因素相关,因此相比较于其它水肿,本病病因病机更显复杂并有其特殊性。
祖国医学有关水肿的论述颇丰,历代医家皆有发挥并积累了丰富的文献资料和临床证治经验。《黄帝内经》[2]一书中首次提出水肿病的雏形,将其称之为“水”,如《素问·阴阳别论篇》曰:“三阴结,谓之水”;《素问·至真要大论篇》曰:“诸湿肿满,皆属于脾”;《素问·水热穴论篇》曰:“肾者,胃之关也……上下溢于皮肤,故为跄肿”。初步认识到了水肿病的病位与肺、脾、`肾三脏相关。《景岳全书》[3]云:“凡水肿等证,乃肺脾肾相干之病……今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”《诸病源候论·十水候》曰:“青水者,先从面目肿遍一身,其根在肝”,并认为水肿“皆由营卫痞涩,三焦不调,脏腑虚弱所生”。此外,盖心主血脉,血水并行脉道,心气充足,脉道通畅,则血与水代谢正常,若心气不足,脉道瘀阻,则“瘀血化水,并发水肿,是血瘀兼水也”(唐容川《血证论》)。现代医学亦证实水肿时伴有高凝状态[4]。
综上,其发病机制责之肝、肺、脾、肾四脏功能失调,病理产物主要有瘀血、水湿,并与气滞的关系密切。临床上在疏肝理气、畅达气机、健脾化湿、利水消肿方药的基础上,加用活血化瘀的药物,往往能够病起沉疴[5]。
王振起[6]对辨证属脾肾气虚血瘀证的用活血利水方治疗,药用:黄芪15 g,炒白术10 g,党参12 g,炒山药15 g,金樱子15 g,芡实10 g,杜仲15 g,山萸肉12 g,菟丝子15 g,三棱10 g,莪术10 g,冬瓜皮15 g,大腹皮15 g,车前子30 g,白茅根9 g,益母草15 g,泽兰10 g,丹参30 g。若小便不利可加桂枝、泽泻助膀胱气化而行水;若肿甚兼见胸闷气短可加葶苈子逐瘀泄肺、平喘降逆;若脾胃虚弱者加陈皮、炒扁豆;若瘀滞较重者加红花。治疗60例,治愈20例,好转32例,未治愈8例,总有效率88.7%。
雷根平[7]认为特发性水肿多脾气不足,治疗当健脾益气,活血利水,运用重剂黄芪益母草煎剂(生黄芪120 g,益母草120 g)治疗以全身浮肿为特征的特发性水肿,收效甚捷。
CAO L L等[8]观察具有剧烈的泻下作用的药物甘遂对水肿的功用。以呋塞米为阳性对照药,和癌性腹水模型大鼠分别口服甘遂,结果表明,炒甘遂对癌性腹水具有积极作用,可调节肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统,纠正水电解质紊乱及酸碱平衡。
徐英等[9]对老年特发性水肿用针灸配合口服药肾炎康复片治疗30 d。取穴肾俞、足三里、水分、三阴交、阴陵泉。治疗60例,显效12例,有效46例,无效2例,总有效率96.6%。
2 邵师经验
老年患者,脏腑功能减退,肾中精气耗竭,肾虚则气化失常,水液输布失司,久则瘀血停滞,经脉闭塞溢于肌肤而发为水肿。邵师从医30余载,临床经验颇丰,尤其善治内科疑难杂症,将此病命名为“瘀胀病”,病机总属“气滞血瘀水停”,故治疗时从行气、活血、利水着手,将“化瘀利水法”贯穿始终,注重对人体气、血、水的调治[10],正所谓去菀陈莝,以奏“开郁消胀,化瘀消肿”之功。同时邵师强调应分清虚实,辨脏治之:水在上者宣肺发之,水在中者健脾渗之,水在下者温肾利之[11-12]。临床常用治则有:1)宣肺利水,化湿消肿;2)疏肝理气,健脾化湿;3)温补脾肾,化气行水;4)行气活血,开郁消肿。
3 病案举例
患者宗某某,女,53岁,汉族,农民。20l8年5月16日初诊。由家属用轮椅推入诊室。诉近半年来无明显诱因出现双下肢浮肿,按之凹陷,不易恢复,晨起加重。自觉有眼睑部肿胀,下睑有如卧蚕,双手及脚踝部紧胀,神疲乏力,四肢困重,口干苦,食少纳呆,多梦易醒,大便黏滞不爽,小便正常。平素暴躁易怒,详询病史,2年前已绝经。观其舌质紫黯,苔薄白腻,舌底络脉黑紫迂曲,脉细涩。既往有高血压病病史,长期规律服用“厄贝沙坦片,75 mg,bid”,血压控制可。门诊查:尿蛋白(-),血常规、肝肾功能、心电图、风湿免疫等均未见明显异常。西医诊断:特发性水肿,中医辨病属“瘀胀病”;病机为肝肾亏虚,气滞水停,久病入络,终致瘀水互结;辨证属肝郁气滞兼血瘀;治以“疏肝理气,化瘀利水”,药用:茯苓皮30 g,三棱9 g,莪术9 g,赤小豆15 g,冬瓜皮30 g,郁金30 g,生白术30 g,泽泻30 g,桂枝20 g,白芍15 g,黄芪30 g,淫羊藿15 g,丹参20 g,车前子30 g,木瓜20 g,怀牛膝30 g,肉苁蓉15 g,焦三仙各15 g,生龙骨15 g,生牡蛎15 g。10剂,水煎服,日1剂;嘱患者,畅情志,勿过劳,忌食牛肉,盖牛肉属土,食之能壅滞气血。复诊:1周后,患者自行步入诊室,精神状态佳,其家属亦甚为惊喜,诉水肿、肢体困重基本消失,自觉身上轻松,睡眠亦较前明显改善。邵师认为,效不更方,守上方继服7剂。后随访两月余,未诉发作。
按 方中黄芪、桂枝性甘微温,补脾益气兼能利水消肿;白术燥湿,健脾助土为之堤防以制水;茯苓皮、车前子、冬瓜皮、赤小豆淡渗利湿健脾,逐水饮出下窍;木瓜归肝脾经,舒筋活络且能化湿,善除筋脉肌肉之湿,偏于走下肢;白芍养血柔肝,平抑肝阳,肝体健则其功自达,《本草纲目》言其能“去水气,利膀胱大小肠”;丹参既可活血除滞,又能养血安神;更以三棱、莪术行气破瘀、消积通滞,张锡纯言:“既善破血,尤善调气……有瘀者可除消,既无瘀者亦可借其流通之力,以行补药之滞。”为缓攻伐太过,固本扶元,以淫羊藿、肉从蓉等强肾之品以补命门、温五脏,稗阳生阴长、冲任得调[13-14]。郁金行血分之瘀滞,又可解气分之郁结。《本草备要》载“行气,解郁,泄血,破瘀。凉心热,散肝郁……”。焦三仙健脾和胃,消食除胀;生龙骨、生牡蛎重镇安神,且可助三棱、莪术以消瘀滞;怀牛膝引药下行,直达病所。诸药合用、破而不伤正、补而不滞腻,寓补于破,开郁化滞、调补阴阳,共奏开郁消胀之功。
4 小结
邵师强调:特发性水肿患者病程较长,且易反复发作。水肿日久,气化失常,必然影响血液运行,以致水瘀互结,浮肿顽固难愈。老年人大多一体多病,挟湿兼瘀的现象颇为常见,根据“久病入络”和“水血相关”的理论,水液停滞常与瘀血同时存在,治疗应在消肿利水的同时,参以行气活血化瘀[15]。故常于方中加用黄芪、白术,其功用有二:一取术芪行水之效以解脾之困,顺脾喜燥之性,助脾运化之用;二取“水不自行,赖气以动”之意,以健脾益气,升举阳气,气行则水行;又每用丹参、三棱、莪术等活血通络之品,血行则水利,使水肿更能速退。又方中每多同时对本病当加强生活调养及情志护理,忌食厚味肥腻和牛肉等。
参考文献
[1]王燕，陈洪宇．中医治疗慢性肾脏病性水肿研究进展[J]．中医学报，2015,30(1):120-122．
[2]郭霭春．黄帝内经素问校注(上、下册)[M]．北京:人民卫生出版社，1992:124-754．
[3]张介宾，著．景岳全书(上册)[M]．李继明，王大淳，整理．北京:人民卫生出版社，2007:513．
[4]锦庆，巴元明，丁霑，等．邵朝弟运用自拟利水消肿汤治疗特发性水肿经验[J]．辽宁中医杂志，2016,43(11):2266-2268．
[5]蒋筱，柴立民．特发性水肿中医药的治疗研究概况[J]．广西中医学院学报，2002,5(4):87-89．
[6]王振起．活血利水法治疗水肿病临床疗效[J]．中医中药，2015,10(z2):56-58．
[7]吴瑾，宋晓梦，王朝霞，等．雷根平用重剂黄芪益母草治疗特发性水肿经验[J]．四川中医，2014,32(9):11-12．
[8]CAO L L,WANG W X,ZHANG Q,et al.Filtration of active fractions with function of expelling water retention with drastic purgative from Kansui Radix stir-baked with vinegar[J].Zhongguo Zhong Yao Za Zhi,2015,40(18):5-9．
[9]徐英，胡江华．中成药配合针刺治疗老年特发性浮肿60例[J]．实用中医药杂志，2011,27(4):240．
[10]王猛，刘允辉．疏肝化瘀利水煎治疗特发性水肿40例[J]．光明中医，2009,24(7):1306-1307．
[11]张海涛．马智教授中医治疗水肿经验总结[D]．沈阳:辽宁中医药大学，2013．
[12]冯学武，靳峰．靳峰治疗特发性水肿临床经验[J]．中医药临床杂志，2017,29(5):633-638．
[13]高伟利，张琳琪．张琳琪教授治疗特发性水肿临床经验[J]．光明中医，2011,26(3):454-454．
[14]龚循生．特发性水肿的中医辨证论治探讨与警示[J]．光明中医，2013,28(4):807-808．
[15]周向文，黄冬梅．益气逐瘀利水方治疗特发性水肿临床疗效及机制分析[J]．四川中医，2016,34(12):94-96.
