慢性萎缩性胃炎中医治疗浅谈

一、病因病机

因CAG临床具有脘腹部疼痛、痞满不舒、触之无形等主症，多归于“胃痛”“痞满”范畴。胃痛、痞满均首见于《内经》，并认为其病因有饮食不节、起居不适和寒气为患等。现代各医家依据其各自临床实践经验、不同地域的气候条件提出了他们不同的病因病机观点。许波等[3]注重脾胃生理功能，认为饮食不节是CAG最重要的致病因素，除此之外，还与情志失调、感染幽门螺杆菌、药物损害等因素有关。张金金等[4]认为CAG饮食不节，滋生湿热，耗伤胃阴，导致胃阴亏虚为发病之本，肝郁气滞为发病之标。梁大铭等[5]指出感染外邪、饮食劳倦、情志不遂致脾胃功能受损，始为气机郁滞，继则气机逆乱，化火伤阴，致瘀动血。桂壮等[6]强调脾虚是致病基础，气机不降、肝胃不和是致病的关键因素。李昆阳等[7]则认为饮食劳倦，情志失调等致气、痰、湿、食、瘀等病理产物郁滞，多属实证，病久脾胃受损，更易受邪，形成虚实夹杂证。概而言之，感受外邪、药食不当、七情所伤是慢性CAG的主要致病因素，多种因素日久致胃体阴虚、脉络瘀阻而发病，病机总属本虚标实。

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二、临床治疗经验

1传统辨证论治

因对病因病机见解不同及临床资料、分型依据不同，各医家提出了繁多的证候分型，部分医家还自拟了很多疗效确切的经验方。冯文亮等[8]认为CAG多种致病因素共同作用导致脾胃功能失调，一方面引起气血生化乏源，另一方面形成湿热血瘀等病理产物，这些结果又加重了脾胃功能损害，临床表现为本虚标实、虚实夹杂的证候群，分为肝胃气滞、脾胃瘀血、脾胃虚弱等证型，分别以香苏散合柴胡疏肝散、丹参饮合失笑散、百合乌药汤合香苏散为主方加减治疗。祁向争等[9]临证中发现很多CAG患者缺乏相应症状，依据是否有临床症状，他独树一帜的分为有病无证和病证俱全两类，有病无证者因缺乏四诊资料，运用四君子汤、补中益气汤、参苓白术散作为基础方加减调理脾胃，对病证俱全者用五磨饮子合丹参饮加减和胃降逆、理气活血，并配合药物加减扶正祛邪。史省伟等[10]认为脾虚血瘀为CAG主要病机，自拟了和胃汤健脾化瘀并随证加减；苏泽琦等[11]总结国医大师路志正治疗CAG从气阴亏虚立论，认为以阴虚为主的气阴两虚证是临床最常见的证型，路老自拟了石斛梅花汤及参荷二梅汤脾胃同调、益气养阴。刘枭等[12]认为脾胃虚弱为CAG发病基础，气机郁滞是病机关键，胃热瘀滞是病机特点，自拟健脾益胃汤为基础方加减使用。从长期临床观察来看，均取得了较好疗效。

2中西结合-宏观微观互参治疗

中医临证讲究辨病辨证相结合，各医家也是遵循这一辨证原则，结合现代医学发展成果，对这一原则做了较好的演绎和延伸，认为内镜下所见可归为望诊范畴、镜下表现可视为四诊资料的补充、药理研究结果作为中药功效的一部分。

2.1结合现代药理研究

药理研究认为莪术可阻断肿瘤细胞生长，仙鹤草既杀伤癌细胞，又促进正常细胞生成；薏苡仁药食两用，既可以抗癌抗肿瘤，又有抗衰老、调整血压血糖作用。詹观生等[13]利用这些研究成果，针对伴有肠化、不典型增生的CAG患者大剂量使用，取得了良好疗效。云母石具有膨胀、吸附和离子交换等理化特性，吸附在胃肠道表面既可以起物理保护膜作用，其有效成分又可以修复胃肠黏膜，张东等[14]利用该特性每次使用30g对改善胃黏膜慢性炎症反应疗效确切。蒲公英既有抗炎抗病毒作用，又有抗癌、促进溃疡愈合功效，临床中周平安常选来抗炎、保护胃黏膜、逆转细胞化生[15]。

2.2对幽门螺杆菌认识

陈念芝等[16]视幽门螺杆菌（HP）为中医一种“毒”邪，认为杀“毒”是治疗关键，除辨证予扶正祛邪法杀“毒”外，还选用黄连、党参、蒲公英、黄芩等直接杀“毒”。高文艳等[17]指出幽门螺杆菌感染在中医可视为感染毒邪，在胃土中易致瘀化热，治疗常选用紫花地丁、鱼腥草等清热杀“毒”，大黄通腑泻“毒”。张雪梅等[18]认为HP致病性归于毒热之邪，毒热之邪蕴结于胃，阻碍气机，气滞血瘀，瘀热致血败肉腐，诱发CAG及相关病理学改变，治疗上选用黄芩、黄连清热解毒、健脾燥湿。

2.3结合胃镜下表现

邱岳等[19]认为胃腺体萎缩、胃酸分泌减少与中医胃阴亏虚、阴津不足相统一，镜下蓝色或暗红色血管网与血行不畅、气血瘀滞有关，如胃黏膜变白、蠕动减少为脾气不足，加用党参、黄芪、白术；若黏膜发红、变薄变脆、分泌物不多为胃阴亏虚，加太子参、生地等益气养阴；如黏膜红肿、瘀点瘀斑或粗糙不平，或胃窦变形多考虑为瘀血阻滞，加用三七、莪术；若伴有上皮化生、不典型增生，加用蛇舌草、莪术活血消癥。张磊等[20]认为胃镜下黏膜以白相为主，血管显露，分泌物减少辨证为阳虚寒凝血瘀，加用黄芪、白芍、桂枝；黏膜以红相为主、皱襞消失、蠕动减弱、血管可见为气阴两虚血瘀，多加用生地、玉竹；若见蓝色血管网，黏膜糜烂为热盛血瘀，加用蒲公英、丹参、地龙；见颗粒样改变，或伴肠化不典型增生辨证为痰瘀互结，加用夏枯草、王不留行等化痰软坚、破瘀消癥。此外，许宝才等[21]在病理上若见肠上皮化生则考虑为脾胃虚弱基础上痰瘀互结，加用九香虫、丹参、莪术健脾化痰活血，若见低级别上皮内留变考虑热毒所致，酌加枝莲、蛇舌草清热解毒。

3外治法

非药物治疗CAG已广泛应用于临床，特别是对于病程长，病情复杂、药物治疗效果欠佳患者往往能取得意想不到的疗效。徐旋等[22]擅于选用胸7-12华佗夹脊穴，运用郑氏“金钩钓鱼”法，并辅以“何氏辅灸”法治疗CAG，效果较好。钟晨[23]常规补法针刺后，取中脘、胃俞穴用参苓白术散药粉敷贴，效果明显优于西药对照组。张丽华等[24]使用胃复安穴位注射配合内关、足三里穴位按摩，何斌等[25]使用黄芪、当归注射液穴位注射，李国徽等[26]对双侧足三里、胃俞等穴位埋线治疗CAG，有效率分别达93%、95.7%、96.9%。

4调护指导

中医治病讲究调摄情志、合理饮食，适宜起居。而情志失调、饮食不节、生活不规律恰恰又是CAG发病的重要病因。陈念芝等[27]认为应按各证型特点及患者体质情况，指导患者日常起居，饮食禁忌，辅以食疗及适当体育锻炼，进行针对性心理疏导，消除患者恐癌心理，促进疾病恢复。张东等[28]观察到亚硝胺、多环芳烃等具有致癌作用，治疗慢性CAG时告诫患者勿食腌制油炸之品，应多摄入新鲜蔬菜、瓜果。王彦等[11]认为慢性CAG患者都有不同程度的焦虑和恐惧，因此调畅情志为该病最为关键的调摄方法，同时应注意饮食调摄、加强体育锻炼。

三、组方择药经验

组方用药规律是中医防治疾病的核心内容，经典的组方用药经验既可以直接指导临床实践，提高临床疗效，又可以为新的中成药研发提供临床依据，指导研发。王捷虹等[29]总结沈舒文教授注重方证、药证、量证“三对应”，方证对应也就是我们常说的在中医辨证基础上立方、遣药、用药，药证对应是辨证基础上根据药性归经、功效而选方择药，量证对应是结合药证、方证、病证及患者体质确定其用量，因药量不同药效不同。冯红丽等[30]总结谢晶日教授除强调辨证用药精准外，还讲究用药量和时间恰到好处，如清热解毒的半枝莲用于肠化生者用量45g，用于已经癌变者则需75g。游绍伟[31]总结魏善初教授组方必用谷麦芽各20g，他认为谷麦芽有生发之气，麦芽入脾主升，谷芽入胃主降，一升一降能恢复脾胃升降功能、调畅气机。杨亚梅等[15]总结赵卫国教授用药秉承“药精量小”的原则，同样注重相同功效药物之间协同作用，而将相似药物分组以达到增效作用。徐文江等[32]汪红兵等[33]均总结出曾升海教授、李乾构教授治疗CAG注重药物的合理配伍，惯于把功效相似、相近的药物合理分配形成药对，使治疗功效倍增。如枳实配木香行气消胀；海螵蛸配贝母制酸止痛；丹参配伍莪术活血化瘀；莪术配伍白术治疗CAG脾虚证；茵陈配虎杖治疗CAG湿热证。

总结

综上所述，CAG是消化系统常见疾病、难治性疾病之一，中医药在治疗CAG方面取得了较为满意的临床疗效。目前，除了传统的“辨证论治”外，诸多中医大家在胃镜、病理、药理等现代医学理论指导下，选方用药治疗CAG获得了更为可喜的成果。今后，随着临床研究的不断深入及各医家临床经验的不断积累，在传统中医辨证论治基础上，利用共聚焦显微内镜、窄带成像技术等高科技诊疗手段对CAG实时评估，及早鉴别化生性萎缩和非化生性萎缩，并选用有针对性的药物治疗，做到早期发现、及时诊断、及时治疗，彻底阻断CAG向腺体化生、不典型增生进展，甚至逆转腺体的萎缩、化生，从而达到治愈目的。

作者：方绪胜 单位：安徽省太湖县中医院