［摘要］类风湿关节炎心脏损害多为人体正气不足，风、寒、湿、热之邪乘虚而入，以致经脉不通，气血受阻，风、寒、湿、热之邪与内生之痰湿瘀搏结，循脉内舍于心，日久心脉瘀痹。本病初始以邪实为主，心脏损害轻微，当祛风通络，行气活血;病久心脏损害较重时当理气化痰，活血通络，扶正固本。临床在汪履秋教授的经验方“痹痛灵”基础上化裁“除痹保心方”治疗本病，并强调辨证与辨病结合，根据症状表现不同而审因论治，随症加减。
［关键词］类风湿关节炎;心脏损害;心痹;祛风通络;除痹保心方
1风、寒、湿、热痹阻，內舍于心
本病发病之初，病位主要在关节，表现为关节肿痛、活动受限，为风、寒、湿、热诸邪乘虚而入，留滞关节、肌肉所致。风为百病之长，性善行数变，为六淫之首，多挟他邪，合而为病;寒为阴邪，最易损伤阳气，导致气血凝滞，经脉拘挛;湿属阴邪，其性黏腻，阻滞气机，病程缠绵。此外，亦多表现风湿热之证，或为感受风、湿、热之邪;或因素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后从热而化;或因风、寒、湿邪日久化热。平素气虚之体，卫外不固，风、寒、湿、热之邪乘虚由外侵入，久滞不去，由表入里，壅塞经脉，气血与津液运行不利，血滞为瘀，津停成痰。心在体合脉，主脉行血，内生之痰、湿、瘀与外袭之风、寒、湿、热搏结，循脉内舍于心，伏着心内，正气受损，致心脉瘀痹，从而导致心痹。
2病位主要在心，与肺、肝、肾、脾相关
心受邪侵，耗伤阴血，“血为气之母”，血少则心气弱;“气为血帅”，心气虚弱而血脉鼓动无力，运行不畅，血脉瘀滞，则“心下鼓”。津血同源，血不利则津停为水饮。瘀血、水饮内潴，一则留滞心内，壅塞心脏;二则内窜脏腑，外溢肌肤。心主一身血脉，诸脏腑皆需心行血以养，心脉瘀滞则诸脏腑失养而功能衰退，加重病情。心气不足、血瘀不运，可致肺络阻滞，肺失肃降、肺气上逆而出现咳嗽喘促;瘀阻肺络，血溢脉外，又可见痰中夹血或者咯血;继而累及脾肾，脾虚则运化失司，土不治水，肾虚则气化不利，摄纳失调，导致水湿内停，凌心射肺，从而加重心肺循环障碍，出现胸闷、心悸、短气，甚则水肿、憋气、不得平卧等症状。可见该病病位主要在心，日久影响肺脾肾，导致气滞血瘀，水湿内停，心脉痹阻。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，腠理空虚，易感受风、寒、湿、热之邪。肝藏血，肝血不足，则心失所养，心血亦虚。肝气郁结，肝失疏泄，致血液运行障碍。痹证日久伤肾，肾阳不足，气化不能，水饮内生，上凌于心。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，肺朝百脉，主治节，有助心营运血脉的作用，肺气虚则血行迟缓，致心血瘀阻不通，而生心痹;肺通调水道功能失常，可使水液内停，聚而成痰，痰湿、水饮之邪阻碍心血的运行。脾主运化，脾气虚弱，则湿浊内生，亦是主要致痹之因。《类证治裁•痹证》云:“诸痹，……良由营卫先虚，腠理不密，风、湿、寒乘虚内袭。”营卫之气不足，则腠理空虚，卫外不固，因而易遭邪侵，走窜经络，流注关节，遏阻心脉。此外，营卫通过血、与心密切关联。若因外邪阻滞，致“营气稽留于经脉之中，则血涩而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行”，“营气不通则血归之”，进而气滞血瘀，脉络不通，发为心痹。若营卫不行，津液不得气化，聚而成痰，痰瘀互结，脉络受阻。营卫二气合聚于胸中即为宗气，宗气“贯心脉”“行呼吸”，推动血液在脉管运行。
3分阶段论治
3.1祛风通络，行气活血
祛风通络、行气活血是类风湿关节炎心脏损害初始阶段的基本治法。由于风、寒、湿、热痹阻，经脉不通，血行不畅，初始临床表现多以关节疼痛为主，心脏损害症状不显，其证多实，以祛邪通络为基本治则。根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、清热、理气、活血等法。痹证寒者居多，单属热证者较为鲜见，因此，在治疗本病时，应注意温散走窜，即便是风湿热痹也要在清热的同时酌配温散之品。对于寒热错杂之证或风湿热痹，清热之法亦不可忽视，特别是在病变急性活动期表现为关节红肿疼痛、身热烦渴者，清热之法必不可少，常用药如石膏、知母、黄芩、金银花等。邪气久羁，循经入骨，血凝行，变生痰浊，闭塞经络，须用虫蚁搜剔，如全蝎、地龙、露蜂房、蜈蚣、土鳖虫等。在临床辨证用药时还重视引经药的使用，如痛在上肢加桑枝、姜黄;痛在下肢加独活、牛膝;痛在颈项加羌活、葛根;痛在腰背加续断、狗脊。藤类药善走经络，有舒经通络之功，临床常用忍冬藤、桑枝清热通络，鸡血藤、石楠藤补虚和络，青风藤、海风藤祛风通络。现代药理研究认为，青藤碱具有极强的抗炎及免疫抑制作用［2］。虫类药及枝藤类药味多辛燥，过量久服，恐有耗液伤阴之虞，常佐以生地黄、白芍等滋阴之药，病久则宜培补肝肾，阳气偏虚者常用鹿角、淫羊藿等。阴血不足者，多配伍熟地黄、山萸肉等。
3.2理气化痰，活血通络，扶正固本
理气化痰、活血通络是类风湿关节炎合并心脏损害的主要治法。风寒湿热合而为痹，经年累月，外邪留著，气血瘀滞，心脉痹阻。早期临床可见心悸、胸闷，关节肿痛，或见气短、自汗、脉细弱等心气虚弱之候，或兼见低热、颧赤、脉细弱无力等气阴两虚之证。中期可见胸痛、咳喘、气急、咯血、舌下络脉迂曲等肺络瘀阻之候。晚期见唇甲青紫、足胫水肿、胁下癥积，脉沉涩等血瘀水停之征，或见神疲冷、下肢水肿、脉细无力等阳虚水泛之象，甚见气短不得平卧、大汗肢冷，咯吐粉色泡沫痰等心阳虚脱之危候。因此，当标本兼治，标则理气、化痰、活血、利水，本则扶正固本，心气虚者，当益气补心;气阴两虚，当益气养阴;阳虚者，当温阳;阳气虚衰欲脱者，当回阳救逆、益气固脱。
3.3寒温并用，除痹保心
我们临证使用“除痹保心方”治疗本病，该方是在汪履秋教授的经验方“痹痛灵”［3］的基础上化裁而成，药物组成:桂枝10g、白芍30g、生地黄15g、防风10g、青风藤15g、露蜂房10g、蜈蚣3g、川芎6g、丹参9g，主要适用于早期邪气痹阻心脉，临床症见关节肿痛、胸闷胸痛等，功效重在祛风散寒、理气活血、清热通络。方中桂枝温经通络，辛温散寒;白芍、生地黄滋阴生津，以防温燥伤阴，柔筋缓急;防风祛风解表、胜湿止痛;青风藤祛风除湿，引经通络;露蜂房、蜈蚣搜剔窜透，荡涤瘀浊;川芎为血中气药，擅行血中气滞，能破瘀滞，通血脉，丹参得川芎，则宣通络脉，祛瘀止痛之功弥彰。诸药相须为用，共奏祛风散寒、理气活血、清热通络之效。具体应用时再根据病情轻重、病程早晚、不同证候随症加减，病程早期气阴不足，症见心悸、胸闷，气短、乏力，口干、舌红，加用生脉散;病程中期气阴两虚，心脉不畅，症见心悸、气短、乏力，自汗、盗汗，低热、颧红，舌红、苔少，脉结代，加用炙甘草汤加减;病久病情较重，心肾阳虚，症见心悸、怔忡，喘息不宁，面暗、神疲，面浮身肿，舌暗、苔滑，脉沉细，加用苓桂术甘汤或真武汤。
4典型病案
患者，男，47岁，2013年8月31日初诊。主诉:手足指趾关节疼痛1年余，胸闷、心悸3个月。刻下症见:心悸时作，时有胸闷，双手关节疼痛，肿胀明显，足趾亦痛，晨僵，颈项酸痛，纳食可，夜眠安，二便调。查体:双手关节肿胀明显，表面不红，触之肤温略高。听诊心脏未见明显杂音，律欠齐。苔薄黄，脉细。心电图检查:窦性心律，偶见房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVFST－T异常改变。血沉40mm/h;类风湿因子1120单位。西医诊断:类风湿性关节炎;心律失常。中医诊断:痹证;心悸;证属气血痹阻，寒热错杂;治以祛风散寒、理气活血、清热通络，拟除痹保心方加减。处方:桂枝10g，白芍30g，防风10g，川芎6g，参9g，生地黄15g，熟地黄15g，蜈蚣3g，露蜂房10g，川牛膝10g，羌活10g，独活10g，炙甘草3g，苍术10g，青风藤15g。28剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。2013年9月28日二诊:药后胸闷减轻，心悸偶作，足趾疼痛减轻，左手指关节肿痛仍作，颞颌关节、颈部不适，恶寒不显，口苦，纳寐可，二便调。处方以初诊方去熟地黄、独活，加白芷6g、黄芩10g。28剂，每日1剂，水煎分早晚两次服。2013年10月26日三诊:药后胸闷不显，心悸消失，手足关节肿痛稍减，寐可，饮食稍减，大便稍溏。处方以二诊方去黄芩，加法半夏6g。28剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。2013年12月21日四诊:胸闷心悸不显，手指关节肿胀明显消退，仍感疼痛晨僵，足趾肿痛，纳寐可，二便调，苔薄白，脉细。处方以三诊方加僵蚕10g。守方继进两个月，复查血沉正常、心电图正常。按:本例患者手指足趾关节肿胀疼痛明显，并出现胸闷、心悸等症，心电图提示心脏下壁心肌缺血。当属痹证经久不愈，内舍于心所致。该患者病机为风、寒、湿邪久羁，邪从热化，耗伤阴津，气血痹阻，正虚邪恋，寒热错杂。治以祛风散寒、清热除湿、活血通络为主，稍佐养心生津之品，以除痹保心方加减。用桂枝、防风、羌活、独活、苍术、青风藤祛风散寒;蜈蚣、露蜂房搜风通络，以疗痼疾;“气为血帅”，气行则血行，气滞则血滞，故配伍川芎、丹参、川牛膝理气活血，外通经络、内通心络;白芍、生地黄、熟地黄养心生津，并可制诸风药温燥之弊;辅以炙甘草益气和中，缓诸药峻烈之性，使祛邪而不伤正。二诊因邪从热化，颞颌关节不适、口苦、苔黄，去熟地黄、独活加黄芩、白芷清热祛风除湿。三诊因脾失健运，大便稍溏，去黄芩加半夏化湿和中。四诊加僵蚕以增强祛风化痰、解痉止痛之功效。总之，用药精确恰当，丝丝入扣，病情得到控制。
参考文献
［1］赵鹏.类风湿关节炎心脏损害的研究进展［J］．微循环学，2011，21(3):71-74．
［2］董文燊，崔发林．青风藤药理作用及制剂临床应用研究概况［J］．天津药学，2011，24(2):76-78．
［3］覃仕化，汪悦．痹疡灵颗粒对胶原诱导性关节炎大鼠的影响［J］．湖北中医药大学学报，2011，12(6):8-10．
作者：马诺莎汪悦单位：南京中医药大学附属医院
