摘 要：目的 探讨基于虚拟标准化病人(VSP)的病史采集思维训练系统在问诊技能教学中的应用效果。方法 选取2016年9月—2020年6月在广州市某医学高校学习的2014级和2015级本科临床医学专业学生作为研究对象。其中，2015级学生为试验组(n=460),2014级学生为对照组(n=535)。在问诊技能教学中对照组采用传统教学法，试验组采用基于VSP的病史采集思维训练系统教学模式。比较两组学生毕业综合考试中问诊部分成绩，评价两种教学模式的教学效果。结果 两组学生在毕业综合考试问诊中，试验组学生外科学成绩为(89.40±7.35)分、妇产科学(79.54±8.49)分、儿科学(79.03±7.79)分，均高于对照组[分别为(84.58±8.59)分、(75.19±8.96)分、(76.68±8.18)分],差异均具有统计学意义(P<0.05);试验组总体成绩为(82.00±6.54)分，也高于对照组的(79.15±7.19)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。问卷调查结果显示，90.87%的试验组学生对该系统的使用表示满意，认为该系统有助于其掌握病史采集技能(90.64%),提高沟通交流能力(92.69%)、自主学习能力(91.78%)、学以致用能力(89.27%)和医学人文素养(90.87%),突破传统教学时间和空间的限制，弥补传统教学模式的不足。结论 在问诊技能教学中采用基于VSP的病史采集思维训练系统教学模式能够显著提高医学生的问诊能力，改善教学质量。
关键词: VSP; 病史采集;问诊技能;思维训练;教学;改革;
Application research on medical history collection thinking training system based on VSP
in the teaching of inquiry skills
LI Xiang CHEN Xiaoyun ZHANG Huiqun LI Weili
Guangzhou Medical University,Clinical Skills Center Guangzhou Medical University, Teaching
Affairs Office
Abstract：Objective To explore the application effect of medical history collection thinking training system based on VSP in the teaching of inquiry skills. Methods From September 2016 to June 2020, undergraduates from the major of Clinical Medicine who enrolled in 2014 and 2015 from a medical university in Guangzhou were chosen as the research objects and divided into the experimental group and the control group, with 460 students of the class of 2015 in the experimental group and 535 students of the class of 2014 in the control group. In the teaching of inquiry skills, the control group used the traditional teaching method, and the experimental group adopted the teaching mode of medical history collection thinking training system based on VSP. Students' scores of the inquiry skills in the graduation comprehensive exam were compared, and the teaching effects of these two teaching modes were evaluated. Results In terms of students' scores of the inquiry skills in the gradu-ation comprehensive exam, the scores of Surgery, Obstetrics and Pediatrics of the experimental group were(89.40±7.35),(79.54±8.49) and(79.03±7.79) respectively, higher than those of the control group, which were(84.58±8.59),(5.19±8.96) and(76.68±8.18) respectively, and the differences were statistically significant(P<0.05). The total score of the experimental group was(82.00±6.54), also higher than that of the control group(79.15±7.19), and the difference was of statistic significance(P<0.05). The questionnaire survey showed that 90.87% students were satisfied with the application of this system, and considered that it was conducive to the mastery of medical history collection(90.64%) and improvement of communication(92.69%), self-learning ability(91.78%), practical ability(89.27%) as well as medical humanistic quality(90.87%), broke the limit of time and space in traditional teaching, and made up for the deficiency of traditional teaching mode. Conclusion Applying medical history collection thinking training system based on VSP in the teaching of inquiry skills can significantly enhance medical students' inquiry skills and improve the teaching quality.
Keyword：VSP; medical history collection; inquiry skills; thinking training; teaching; reform;
问诊是指医师有目的地通过对患者或陪诊者等相关人员进行系统询问，以获取患者病情资料，经过综合分析从而作出临床判断的一种诊察方法[1,2],是医师采集病史信息作出诊断的重要手段。诊断疾病的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料，完整且准确的问诊资料是医师作出正确诊断、治疗疾病的前提，决定医师对患者所要采用的诊疗方案，因此问诊是每个临床医师必备的基本技能之一[3,4]。对医学生问诊技能的培养尤为重要，但问诊技能的掌握需要长时间的实践与经验积累，对于初学者来说，由于受教学资源与课时的限制，以及临床病例资源、医患关系等的特殊性，传统的课堂示教和临床见习无法满足医学生问诊技能的学习需求[5,6]。近年来，各大医学院校积极探索开展以问题为导向的教学(problem-based learning, PBL)、角色扮演、标准化病人(standardized patients, SP)应用、问诊与现代软件技术相结合的实训教学模式来强化医学生的问诊技能[5,7,8,9]。该研究探讨基于虚拟标准化病人(virtual standardized patients, VSP)的综合思维训练系统在问诊教学中的应用效果，观察该方法能否促进学生对病史采集及医患沟通能力的提升。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年9月—2020年6月在广州市某医学高校学习的2014级和2015级本科临床医学专业学生作为研究对象。
1.2 研究方法
将2015级本科临床医学专业学生作为试验组，2014级本科临床医学专业学生作为对照组；问诊技能教学安排在第五学期，按照统一大纲进行教学，教学时长均为10个学时。
1.2.1 对照组
采用传统问诊技能教学方法，即在教师进行课堂讲授问诊技能的内容和方法后，学生两两一组再进行自主练习。
1.2.2 试验组
采用基于VSP的综合思维训练系统进行问诊技能教学，具体方法如下：
①病种选择及SP脚本编写
根据教学大纲要求，选择临床内科学、外科学、妇产科学、儿科学等各专科常见典型病例为问诊内容，由具有中级职称以上且具有多年教学经验的临床带教教师编写SP问诊脚本。脚本以描述疾病症状为主，包括主要症状的特点、发展与演变、伴随症状及检查结果等。SP脚本的终稿由临床技能实验中心教研室各专业副主任团队集体讨论修订，患者的病史及门诊资料符合临床实际，确保真实、可信。
②基于虚拟标准化病人的病史采集思维训练系统平台的构建
该平台程序由该医学高校和上海梦之路数字科技有限公司合作开发。程序工程师将编写好的SP脚本导入系统平台创建病例，再通过计算机软件技术的开发，生成虚拟SP的临床情景和语音语义反馈数据库，由真人扮演患者拍摄病例封面，从而构建案例，力求案例的真实性，最终达到非常直观的教学目的。学生通过微信扫描二维码或在微信小程序上手动搜索“临床病史采集思维训练教学系统”登录训练平台，输入学号和姓名绑定账号后即可进入平台选择案例进行练习。
1.3 考核和评估方法
问诊能力测评：根据课程教学要求，以问诊技能为主要授课内容。所有学生均参加毕业综合考试，问诊部分成绩采用百分制，各年级毕业综合考试题目均来源于同一题库，试题难度均等，问诊考核包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学四大专科内容，每位学生考其中两项，由系统抽签随机分配。通过对两组学生毕业综合考试中问诊部分成绩进行统计分析，比较试验组与对照组之间得分的差异。评估方法：教学结束后采用匿名问卷调查，了解学生对该教学系统使用的满意度。内容包括：通过该小程序的学习是否掌握了病史采集技能，是否提高了沟通交流能力、自主学习能力、临床思维能力、学以致用能力和医学人文素养；是否有效突破传统教学时间和空间的限制，弥补传统教学模式的不足以及对该系统使用的整体满意度等。
1.4 统计分析方法
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用(x¯±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象的一般资料
研究对象中试验组学生共460名，平均年龄(21.11±0.35)岁，男性261名(56.7%),女性199名(43.3%);对照组学生共535名，平均年龄(21.13±0.36)岁，男性284名(53.1%),女性251名(46.9%)。两组学生前期所学课程一致，年龄、性别、人数差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组学生毕业综合考试各专科问诊部分成绩比较
四大专科问诊考核共分为两站：分别为内科学和儿科学、外科学和妇产科学，学生每一站考其中一项，由考核系统随机分配，故每组四大专科考核人数不完全相同。考核成绩显示，除内科学部分两组成绩相差不大，差异无统计学意义外，外科学、妇产科学、儿科学专科问诊考核中试验组学生成绩[分别为(89.40±7.35)分、(79.54±8.49)分、(79.03±7.79)分]均高于对照组[分别为(84.58±8.59)分、(75.19±8.96)分、(76.68±8.18)分],且差异均具有统计学意义(如表1所示)。
2.3 总体两组学生毕业综合考试问诊成绩比较
总体问诊成绩结果显示，试验组成绩(82.00±6.54)分，高于对照组的(79.15±7.19)分，差异具有统计学意义(如表2所示)。
表1 两组学生毕业综合考试各专科问诊部分成绩比较
表2 总体两组学生毕业综合考试问诊成绩比较
2.4 教学评价问卷调查结果
问卷调查结果显示，90.64%的学生通过该系统的学习掌握了病史采集技能，89.27%～92.69%的学生认为通过该系统的学习可以提高沟通交流能力、自主学习能力、临床思维能力、学以致用能力和医学人文素养，超过90%的学生认为该系统能突破传统教学时间和空间的限制、弥补传统教学模式的不足，总体满意度为90.87%(如表3所示)。
表3 教学评价调查结果分布n(%)
3 讨论
问诊是临床诊疗的首要环节，是医疗诊断的重要组成部分，其内容范围广，涉及患者的一般情况、主诉、现病史(包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等)、既往史、个人史、婚姻史、月经史与生育史、家族史等。通过问诊所获取的病史资料对医护人员了解疾病的发生发展、诊治经过以及作出初步诊断具有重要的意义，也为随后对患者进行体格检查和安排辅助诊断检查提供了重要的基本资料。在实际临床工作中，问诊是医护人员了解患者病情、诊治疾病的重要方法，某些简单疾病(如感冒、支气管炎等)的诊断仅通过问诊即可基本确定；若忽视问诊，所获取的病史资料残缺不全，病情了解不够全面准确，往往会造成漏诊或误诊[2,10,11]。同时，问诊还是医患沟通、建立和谐医患关系的重要时机，正确的问诊方法和良好的问诊技巧对于取得患者信任、提高医疗效果也十分重要。新的现代医学模式——“生物-心理-社会”医学模式提出了以患者为中心，从整体性出发去认识、治疗患者，在临床工作中，需要将医学的科学精神和人文精神相统一，将心理和情感融入疾病诊治过程当中，加强医患之间认知和情感交流，要求医师不仅具有医学自然科学方面的知识，还要有较高的人文、社会等科学方面的修养，能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理患者[12]。因此，作为一名医师，必须具有良好的交流与沟通技能。
问诊是医师必须熟练掌握的基本功，传统的问诊教学模式主要表现为单向灌输，侧重于教师对知识的传授，以课堂讲授为主。教师在有限的学时中较快地教授大量理论知识，方法单一，教学过程单调乏味，缺乏创新性，学生处于消极被动状态，缺乏学习兴趣和积极性，无法真正掌握问诊技能；同时，由于内容繁杂，大部分学生未能熟练掌握理论知识和问诊技巧，对如何进行医患沟通的认识和训练不足，对问诊内容不熟悉，不能围绕主要症状进行详细、深入的问诊，问诊过程生硬不连续，在问诊时往往会出现思路混乱、问而不全或全而不实、诱导性或连续性提问、使用医学术语等情况，或在面对患者时存在胆怯心理，表现过于紧张导致语言表达不到位或者遗漏重要的问诊内容等，同时，由于缺乏与患者沟通交流的技巧，会让患者产生不信任感[1,3,13,14,15]。有研究[16]显示：在问诊教学中有40%～60%的学生出现问诊内容缺乏完整性、遗漏内容的问题；超过80%的学生出现3次以上问诊次序混乱，有重复询问的超过90%;几乎全部学生的问诊进程都不流畅、断断续续；同时，由于临床专业知识匮乏，分别有87%和95%的学生缺乏引证核实和归纳小结。杨虹等[17]的调查研究也发现学生在问诊时主要存在问诊内容缺乏完整性、问诊次序混乱或重复询问、问诊过程不流畅等问题。因此，在“临床技能学”问诊教学中除了理论知识的讲授外，还应注重学生实际操作技能的训练。目前，医学生对于问诊技能的训练主要在课堂上学生间相互练习以及在医院实习期间询问患者病史；但有限的课堂练习时间以及患者维权意识增强、医患关系紧张等因素的影响导致缺乏足够的临床训练机会，无法满足让所有学生能够真正熟练掌握问诊技巧[18,19]。如何提高问诊教学的效果、加强学生的临床问诊实践技能，是教学改革的重要课题[3]。
问诊技能水平直接影响学生日后实际临床工作中的诊疗水平。掌握问诊技能不但需要扎实的理论知识，还需要反复的实训练习。因此，加强问诊实训教学是提高问诊能力的重要手段。临床实践是问诊实训最理想的方法，但由于日益紧张的医疗环境和医学伦理等问题，临床实习初期的学生面对真实患者，缺乏问诊的技巧和自信心，很难完全在真实的临床场景中进行训练，而且有限的医疗资源也不能为学生提供反复自主练习的机会。近年来，各大医学院校积极开展教学改革，探索能有效提高学生问诊技能的教学方式，如使用标准化病人、情景模拟、角色扮演以及小组讨论等[20,21]。使用标准化病人虽然能够提高问诊技能的学习效果，但其也存在一定的局限性，如只能模仿部分典型的病例，不能反映临床实际病例的复杂性和多样性[22];使用标准化病人的成本较高，需要投入大量的人力、物力和财力进行选拔、培训，经考核合格后方能上岗，且目前标准化病人还存在着培训经验不丰富、运营和管理模式不成熟以及素质良莠不齐、流动性大等问题，经过培训并通过考核的标准化病人数量较少，一般多应用于考试，在平时的学习训练中难以广泛应用[23,24]。
为解决上述问题，该研究采用现代软件开发技术构建基于虚拟标准化病人的病史采集思维训练系统平台，采用情景模拟的形式进行智能语音交流学习。所选案例结合临床实际，病史资料真实可信，能够反映临床实际病例的复杂性和多样性。系统中的SP通过特效化妆，能够充分模拟临床患者的动态体征，例如外伤、肤色改变、水肿、疼痛、咳嗽、呕吐等症状，应用数据库进行图像和语音采集，经过后期处理变成智能语音反馈情景视听元素，让学生在视觉和听觉等感官上得到病情反馈。针对目前医学生在诊断学问诊时目的性、条理性不强，问诊内容不熟练的问题，该系统能够在问诊时进行问题的提示和帮助，让学生可以充分从案例中进行思考和调整思路从而完成实训。学生在完成病史采集后系统将通过学生用户在案例中的表现，依次给出学生的分数、病史采集的问诊效率、病史采集案例问诊问题分布图和临床思维路径图，实时反馈学生在问诊中存在的问题。同时，每个案例增加专家模式，在学生完成案例后，能够根据专家同样面对该案例时的思路进行自我反思，寻找自己的差距和不足。由于该研究采用虚拟标准化病人，可以模拟临床医师与患者交互式问答的形式，学生可随时随地进入平台反复学习训练，与虚拟标准化病人进行充分交流，增强和患者的互动性，并使教学活动变得生动，增强学生学习、探索的积极性、主动性，培养其自学能力，不仅节约了人力、物力和财力，还不受时间、地点和社会伦理的制约。该训练平台以虚拟标准化病人为交互界面，以真实案例和临床资料为基础，以训练及考察学生的多种能力为目的而设计的虚拟临床场景，为医学生的临床能力培养提供高效且方便的选择。
该研究问卷调查结果表明，该训练平台能突破传统教学时间和空间的限制、弥补传统教学模式的不足，提高学生的沟通交流能力、自主学习能力、临床思维能力、学以致用能力和医学人文素养。通过实践证明，采用该平台的教学模式能有效提高学生在毕业综合考试中问诊部分的成绩(P<0.05),提升教学效果。
综上所述，在“临床技能学”问诊教学中，采用基于虚拟标准化病人的病史采集思维训练系统平台有利于加强医学生问诊技能的训练，促进其对问诊技能的掌握，提高问诊实训教学的效果，值得进一步应用推广。
参考文献
[1] 彭浩，李霞，郑国银.关于中医诊断学问诊实训教学的思考[J].中医药管理杂志，2020,28(6):30-31.
[2] 万学红，卢雪峰.诊断学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018:68.
[3] 邸金娜，张莉，刘敬禹.学生角色扮演法联合LBL教学在问诊中的研究[J].中国继续医学教育，2020,12(1):11-13.
[4] 漆泓，王维，李非，等.培养和量化评估诊断学问诊交流技能的探索实践[J].中国高等医学教育，2021(6):7-8.
[5] 范雪雪，董晨，王志荣.问诊示例教学系统在诊断学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2021(5):109-110.
[6] 张芡，李仁喜，李勇，等.虚拟标准化病人在临床思维能力训练中的应用研究[J].卫生职业教育，2021,39(11):75-77.
[7] 李媛媛，胡亮亮，赵倩倩，等.提升问诊技能的教学研究现状与思考[J].中国中医药现代远程教育，2020,18(19):149-151.
[8] 李琛，薛雪，张媛丽，等.教师扮演标准化病人在医学本科生病历书写教学中的应用[J].中国病案，2021,22(11):78-80.
[9] 李翔，陈晓云，张慧群，等.《临床技能学》线上教学平台的构建与应用[J].广州医科大学学报，2021,49(4):117-120.
[10] 刘世明，李建华.临床操作规程[M].北京：人民卫生出版社，2018:1-3.
[11] 王天芳，李洪娟.关于改进中医诊断学“问诊”内容与方法的思考[J].中医教育，2004,23(1):52-54.
[12] 石虹，朱文青，林瑾仪，等.角色扮演对提高医学生问诊技能的作用[J].基础医学教育，2013,15(10):970-972.
[13] 王荣欣，胡水清.学生标准化病人在医学生症状学问诊教学中的应用[J].中国病案，2021,22(4):83-85.
[14] 李书卫，乔娜，肖红秀，等.运用SP强化医学生问诊条理性等技巧的研究[J].中国继续医学教育，2020,12(14):71-74.
[15] 黄自发，姚志文，鲁翔，等.医学生医患沟通培养模式和考评体系探讨[J].医学与社会，2011,24(2):87-89.
[16] 孙嘉，张素素，李晓丹.现代医学教育体系下问诊教学新模式的实践与探索[J].西北医学教育，2013,21(4):808-811.
[17] 杨虹，冉启志，李雨璘，等.思维导图联合标准化病人在诊断学问诊训练中的应用研究[J].成都中医药大学学报(教育科学版),2019,21(4):40-42.
[18] 刘理静，贺兼斌，钱红，等.情景模拟结合混合式教学法在诊断学教学中对提高医学生问诊能力的效果分析[J].安徽医药，2019,23(12):2539-2542.
[19] 黄思敏，卢春婷，杨晶，等.学生角色扮演教学法在提高医学生问诊能力中的应用[J].中国医学装备，2017,14(2):123-126.
[20] KEIFENHEIM K E,TEUFEL M,IP J,et al.Herr- mannWerner a Teachinghistory Taking to Medical Stu- dents:a Systematic Review[J].BMC Med Educ,2015(15):159.
[21] 刘行宇，张思佳，吴亚军，等.客观结构化临床考试与标准化病人在留学生医学教育中的应用[J].中国继续医学教育，2022,14(3):101-105.
[22] 刘建军，李新志，黄亮，等.学生标准化病人在留学生骨科实践教学中的应用研究[J].中华医学教育探索杂志，2020,19(3):312-315.
[23] 高婵，王鸣，费晓，等.浸入式情景教学在内科学临床见习中的应用研究[J].中国高等医学教育，2020(8):91-92.
[24] 侯少凯，周亚滨，刘志平浅谈标准化病人在临床教学的应用[J]光明中医, 2020,34(11):1762-1763.
