摘 要：目的 采用混合式教学方法探讨医学人文学习在心血管内科住院医师规范化培训教学中的应用。方法 选取2020年2-6月在西安交通大学第二附属医院参加心血管内科住院医师规范化培训的学生，实验组应用PBL(project based learning)教学法整合线上线下教育，利用线上教育的优势，增加医学人文教育章节，对照组应用传统线下教学方法，研究在心血管内科住院医师规范化培训教学中融入医学人文教育的教学效果。结果 研究提示实验组医学人文教育显著提升了大部分学生的医患沟通能力，且学生规培出科考试较对照组明显提升，但少数学生认为学习自律性低。结论 采用混合教学方法融入医学人文教育能极大地促进心血管内科住院医师规范化培训，但对少数对自控能力较差的学生而言效果欠佳，传统教学模式中的监管作用仍不可或缺。
关键词:医学人文;心血管内科;住院医师规范化培训;混合教学;
Application of Medical Humanities Education in the Blended Teaching of Cardiovascular
Medicine
HU Yanchao WANG Hongtao WANG Yiwen ZHOU Jianping
Department of Cardiovascular Medicine, the Second Afliated Hospital of Xi"an Jiaotong University
Pediatric Department, the Second Afliated Hospital of Xi'an Jiaotong University
Abstract：Objective To explore the application of medical humanistic education in the teaching of standardized training of cardiovascular medicine residents. Methods Trainees who participated in the standardized training of cardiovascular internal medicine residents at the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from February to June 2020 were selected, and the experimental group applied the PBL(project-based learning) teaching method to integrate online and offline education, while the control group applied the traditional offline teaching method to study the integration of medical humanities education in the teaching of standardized training of cardiovascular internal medicine residents. The effect of integrating medical humanistic education in the teaching of normative training of cardiovascular medicine residents was studied. Results The study suggested that the medical humanities education in the experimental group significantly improved the doctor-patient communication ability of most of the students, and the students' standardized training examination was significantly improved compared with the control group, but a few students believed that the self-discipline of learning was low. Conclusion The use of blended teaching methods into medical humanities education can greatly promote the standardized training of cardiovascular medicine residents, but it is not effective for a small number of students with poor self-control ability, and the role of supervision in the traditional teaching model is still indispensable.
Keyword：medical humanities; cardiovascular medicine; standardized residency training; blended teaching;
医学是融合了自然、人文、社会三位一体的学科，从孙思邈的“大医精诚”到美国特鲁多医生的墓志铭“有时是治愈；经常是帮助；总是去安慰”揭示了医学不仅要从自然科学角度治疗疾病本身，更是告诉我们医学人文对患者而言更具有重要意义[1,2]。随着现代医学模式历史性的转变为“生物医学-心理医学-社会医学”模式，医学人文教育在现代医学教育中的作用越来越凸显[3]。住院医师规范化培训是我国为培养优秀的临床医师于近年来采取的一项重大举措。通常在大的住院医师规范化培训基地，这些基地一般是医学院校的大型附属综合性医院，通过国家的认证后，取得培养住院医师的资格，对我国医疗卫生行业人才梯队建设具有重大意义。我们培养的人才不仅要求临床技术过硬，同时要求具有“以患者为中心”理念的人文精神，将人文关怀等医学人文融入医疗实践中。
以问题为导向的教学方法(problem-based learning, PBL)教学法是由美国著名神经病学教授Bloom提出来的，由美国Barrows教授应用到医学教育中[4]。PBL教学方法顾名思义就是教师通过提出问题，当然是依据大纲要求提出的问题，然后让学生们通过查阅资料、小组内讨论等方法，得出相应的答案，解决问题，进而掌握教学内容。在这种教学过程中，教学由传统的“以教师填鸭式讲授”为中心，转变为“以学生自主学习为中心”,在这个过程中充分调动学生的积极能动性，培养学生主动获取知识的能力[5]。
对规培生而言，经过五年甚至更长时间的专业知识的学习，具备相应的医学基础知识，而一名优秀的医务工作者，不仅要有过硬的专业技能及本领，更要有良好的医德医风，良好的沟通能力以及对患者的同理心[6],还有在临床实践中更为重要的医患沟通、医务人员形象塑造以及对患者心理的把握等各个方面，这就需要将医学人文作为授课的重要内容之一。我们心血管内科的PBL教学案例，均是由真实临床案例编写而成，医患沟通、医学与社会等医学人文融合其中，不仅能将相关医学知识融会贯通、拓展临床思维，还能够给临床实战经验欠缺的规培医生以深刻的启示。
1 对象与方法
1.1 研究对象
学生来源。实验组学生来源于2020年2-6月在西安交通大学第二附属医院参加心血管内科住院医师规范化培训的学生。对照组学生来源于2020年2-6月在西安交通大学第二附属医院参加心血管内科住院医师规范化培训的学生。
教师来源。参与教学的教师为西安交通大学第二附属医院心血管内科教研团队，为目前科室中青年教学骨干，具有丰富的教育教学经验，均通过西安交通大学PBL教师培训认证。
教学资源。由西安交通大学组织全校PBL教师团队精心编写的典型临床案例，集中体现了教学大纲要求的教学重点，具有代表性，并且兼具趣味性，引人入胜，同时案例自身具有人文属性，整个病案处理各个步骤充满了人文关怀，潜移默化地影响学生。同时学校图书馆有丰富的基础医学及临床医学资源可供学生提前查阅，完成教师提前布置的预习任务，相关辅助知识点或者基础知识视频由西安交通大学网络学习平台提供。在此基础之上，教师和学生有微信、QQ等即时通信工具联络，可以不受时间、空间限制的给学生提供针对性辅导，极大地便利了学生的学习。
1.2 教学方法以及教学实践过程
实验组应用PBL案例教学法，采用线上、线下互相结合的混合式教育，通过创建学生微信群等提供师生及学生之间相互交流、学习的平台。PBL教学方法是以典型临床教学案例为学习情境，以提前分好的学习小组为单位的医学专业教学路径，这种方法的各个环节都存在人文关怀问题的情境，在不知不觉中对学生进行医学人文素养的熏陶，充分体现人文医学的融合；对照组学生我们采用传统的线下教学方法。
课前准备工作。上课前学生分成几个学习小组，授课教师提前将PBL案例发给学生，提出引导问题，发放相关教学视频内容，让学生利用网络资源进行学习、讨论，这部分内容线上进行，教师应用问卷星等方法进行学习结果情况反馈收集。
学生进行线下学习。根据问卷星数据分析，授课教师针对性地对存在的共性问题重点讲授，并根据教学大纲要求，对教学难点及医患关系沟通能力、提升人文关怀能力等采用启发引导，逐步将临床案例导入，主要做到激发学生学习热情、学习积极性，引导学生在课堂上积极进行学习、讨论，得出相关结论。教师起调动学生学习积极性作用，并记录每位学生的表现，以便后续给予真实、中肯的评价。最后教师对各组的总结给予评价，提出各自存在的优点、缺点，并梳理临床案例脉络，提出需要重点掌握的内容和重点注意对象，结合大纲给出相应总结。
教师线上给每位学生评价。教师认真对待复盘总结阶段，结合每位学生课前线上学习反馈情况、课堂中讨论过程表现情况，还有小组整体汇报情况完成学生的课程评价。教学是相互促进的过程，应用网络问卷形式完成对教师课堂效果的评价，一方面对教师教学起到监督考评作用，另一方面可以为教师提供学生知识盲点或者其他教学方法欠妥当信息，让教师有目的性的改进，提高教师的授课水平。
1.3 对学生评价指标主要包括以下两方面
规培学生出科成绩测试。根据内科教研室规培学生管理规定，学生出科成绩由两部分组成，一部分为理论考试成绩，占总成绩的70%;平时成绩，包括课前表现、课堂表现及课堂出勤情况占总成绩的30%。
规培学生不同于学历教育学生，他们已经接受过全面的医学基础知识及临床课程基本知识学习和培养，规范化培训的主要任务为规范临床诊疗操作，积累临床经验，掌握临床中常见病、多发病的诊断、鉴别诊断及治疗，为日后在临床实践中开展临床工作奠定坚实的基础。这就要求规培学生需要全程参与患者的诊疗服务过程，临床医学服务对象是人，要求学生不仅掌握临床基本知识，更要从人本出发，更要有基本的人文素养，这就要求在开展临床带教过程中，给予人文教育，对学生进行人文素养课程熏陶，针对人文教育对临床工作的影响，采用患者对医疗服务满意度调查问卷的方式，应用问卷星调查。
1.4 统计方法
统计分析采用SPSS 22.0软件进行。计数资料以(频数，百分比),两组间比较采用χ2检验；对照组和实验组学生的心血管内科出科考试成绩统计采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果分析
对两组学生成绩对比分析。应用PBL混合式教学方式并融合医学人文教育的学生与传统教学方式组学生对比，结果显示实验组的理论考试成绩和患者满意度明显高于对照组，患者满意度主要针对人文关怀方面，从文明礼貌用语、为患者主动提供服务、对患者提出的问题耐心解释、和患者的沟通交流顺畅度、认真负责态度等方面进行调查，应用问卷星方式进行调查(见表1,2)。同时发放线上调查问卷，调研学生对线上、线下结合混合教学模式中融入医学人文的认知情况，主要从提高自主学习的能力、学习自律性、能否进一步激发学习兴趣以及提高职业道德操守等方面进行(见表3)。
应用问卷星方法，实验组发放56份，收回56份，对照组发放问卷73份，收回73份，调查分析提示绝大多数规培学生在具体临床实践中态度认真负责，能够顺畅地与患者沟通交流，并且能文明用语，面对患者提问能够做到耐心解释，从结果可以看到融入人文教育的PBL教学更胜一筹，从是否有助于提高主动学习能力、提高职业道德、有助于对知识的掌握及医患沟通方面较传统教学组而言明显提高，但对于学习自律性较差的学生而言效果会打折扣，传统教学模式的监管作用仍不可获缺。
3 讨论
3.1 以PBL教学法为基础的心血管内科住院医师规范化培训
心血管内科是研究心血管系统疾病的学科，要求学生掌握心血管系统的解剖、心血管的病理生理、心血管系统药理以及心血管系统病理生理改变与临床表现之间的关系。作为规培学生，他们已经接受过相关学历教育，基础知识较为系统、全面，再以本科生的教学方法来向学生进行讲授，会导致学生产生厌烦情绪。采用以PBL为导向的教学方法，在真实案例引导下可提高学生学习兴趣，也可以串联复习既往基础知识，为理解性记忆相关临床表现及相应的诊疗措施提供便利，同时提升了学生自主学习能力，通过教师引导，查阅本章节疾病相关的诊疗指南及进展，拓宽学术视野同时培养了良好的临床思维及工作方法。
本次授课过程采用线上、线下相结合的方法，打破时间、空间不足以及后疫情时代的影响，这种混合式教学方法弥补了传统教学方法的不足，充分调动了学生在学习过程中的积极能动性，医生作为需要终身学习的职业，信息化社会又为学习提供了极大的便利，这就需要我们培养具有自主学习意识、自主学习能力的适应时代要求的学生。本研究显示，实验组学生的知识掌握情况要高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明以PBL为导向的混合式教学模式在增强学习兴趣、提高学习能力方面以及提升教学效果和教学质量，具有较为明显的优势，但也对学生的自觉主动学习能力提出了更高要求。
3.2 医学人文教育对心血管住院医师规范化培训的促进作用
要想培养一名高素质的临床医生，不仅要教授医学专业知识，还要进行医学人文素养的提升，因为医学研究的对象是人，这就决定了医学既有自然科学属性，也更有社会科学属性[7]。一名医生的道德信仰是行医最原始的动力，提示医学与人文情怀之间有本质联系。具有良好职业道德和使命感的良医才能在日常临床工作中得到患者的信任，才能有利于医疗工作的顺利进展[8]。医学人文教育[9]是一个探讨医学源流、医学价值、医学相关规范以及与医学有关的其他社会文化现象的学科集合，它包含了多个学科且学科间存在相互交叉的专业领域，医学人文融入临床实践对规培学生专业精神的塑造、沟通技巧的提高有极大帮助，同时学生接受人文学知识教育越多，越有助于行程积极向上的人格品质，我国医生在现有条件下，工作强度大，精神心理压力巨大，人文教育对增强学生文化自信，提高抗压能力有极大帮助[10]。
医学人文教育对授课教师团队提出了更高的要求，这就要求教师提高自我认识，围绕授课医学主题跨学科丰富相关人文知识，将自己打造成为复合型的师资人才，同时想办法提升课程的趣味性，并且要求教师定期收集并及时处理学生的反馈， 更好地做到教学相长。PBL教学方法是较实用的能较好融合医学人文知识的授课方法[11],本案例中应用该种授课方法，极大提高了规培学生的学习积极性，获得了良好的学习效果，并取得了临床实践的进步，患者临床反馈情况明显优于对照组。这就要求教师认识到教学的过程不仅仅是传授理论及临床知识，更多的应该是正确有益价值观的树立，充分融合思政课程，让学生有意识的自主将医学人文付诸临床实践中，发挥教师引领社会价值观的重要作用[12],将思政课程与人文教育融合在一起。
心血管内科是内科学重要的组成部分，与各个科室交叉融合多，随着人均寿命的延长，我国的老龄化情况加剧，患者大多年龄偏大，且有一大批为急危重症，存在多个需要与患者及家属沟通的环节，这就要求我们的规培学生在学习及临床诊疗中，不仅要跟带教教师学习临床基本功，还要有良好的沟通能力、共情力，临床带教医师也要将人文理念渗透在临床实践的各个环节，培养学生的耐心、爱心、责任心，为未来正式走入临床工作打下坚实的基础[13]。
在网络科技高度发展的今天，应用数字化高科技在教学过程中安排医学人文课程，可解除时间、地点限制，并还原临床实践场景，让学生有更多的时间去内化相关知识；同时医学人文教育中职业成就感教育还可以潜在的帮助培养学生拥有专业幸福感，帮助大家做到知行合一。当然我国目前的医学教育与医学人文教育的整合还有漫长的道路，需要我们所有医学教育工作者共同努力去提升和丰富，以最大限度提高学生的学习积极能动性、高效性，从而真正实现医学专业教育和德育教育相结合，充分发挥两者的最大效应，为国家培养一大批德才兼备的高素质医学人才而努力。
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