摘 要：
目的:探讨联合问题导向和病例实践模式的翻转课堂在放射科住院医师规范化培训教学中的价值。方法:以接受放射科住院医师规范化培训的17名住院医师和10名授课教师为研究对象，采用病例读片考试、问卷调查和师生访谈的形式，评价联合问题导向和病例实践模式的翻转课堂的教学效果。结果：病例读片考试成绩均在80分以上，平均成绩为88.3分；问卷调查中得分前三位的项目分别为：“理论和病例读片结合加深了对疾病的认识”（4.47分± 0.62分）、“翻转课堂提高了自主学习和独立思考能力”（4.41分± 0.51分）、“小组讨论加深对知识的理解”（4.41分± 0.62分）。课程设置的满意度、小组讨论的满意度、教师授课的满意度与课堂的总体满意度均呈正相关（P<0.05）。访谈中，大多数学生认为该教学模式提高了自主学习和独立思考的能力；大部分教师认为此模式教学效果显著，但对课堂教学组织能力提出更高的要求。结论:联合问题导向和病例实践模式的翻转课堂是一种有效的放射科住院医师规范化培训教学模式。
关键词:翻转课堂;放射科;住院医师;规范化培训;
住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，其目的是提高住院医师的临床实践能力与岗位胜任力，从而实现从医学生到医生角色的转换[1,2]。目前国内的医学影像诊断教学模式是以教师为中心的授课方式为主，在这种传统的课堂上，被动的信息灌输让学生失去了兴趣[3,4]。如何利用现有资源最大限度提高放射科住院医师的能力，达到更好的教学效果是当前急需解决的问题。翻转课堂作为一种激发学生自主学习的新型教学模式，近些年获得了众多关注且获得了较好的实践结果[5]。翻转课堂是相对于传统课堂教学过程而言，是利用现代科技手段，将课程学习重新规划，强调学生自主学习、教师辅助的一种新式教学模式[6]。鉴于医学影像专业住院医师规范化培训需要同时加强理论知识学习和病例读片实践技能等特点，我们设计并实施了联合问题导向和病例实践模式的翻转课堂，取得了较好的教学效果。
一、对象与方法
1.教学对象:为2021年8月至2022年2月在北京清华长庚医院放射科进行住院医师规范化培训的17名住院医师，包括男性8人，女性9人，年龄介于23岁至32岁间（平均年龄27岁）。所有教学对象对本研究内容均知情同意。按所处的住院医师规范化培训阶段，分为第1年住院医师、第2年住院医师和第3年及以上住院医师三组。
2.教学方法:基于放射科住院医师规范化培训所要求的病种，每个病种开展一次翻转课堂，每次课程45分钟，由本科室主治及以上职称的医师（10名）进行授课，每周一次；授课老师均参加过翻转课堂教学模式的培训，授课老师均多次参加北京市及院内师资培训项目，并参与各种授课比赛，具有丰富的临床教学经验，具有很高的职业道德素质和专业能力。参考教材为国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材《放射影像学，第1版》和国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材《医学影像诊断学，第4版》。
3.教学实施:翻转课堂设计包括教师课前准备、住院医师课前学习、课堂汇报交流、课后巩固四个部分，各部分实施方案如下：①教师课前准备：授课教师准备微课视频（5分钟内），提前3天上传至微信群，并同时上传针对本次课程的5个相关性问题，包括2个理论问题（影像之外的相关临床、病理、病生理等问题）和3个影像相关问题（影像解剖、影像征象识别、影像鉴别诊断等问题）。②住院医师课前学习：住院医师通过学习微课视频、查阅文献及小组讨论等方式自主学习；针对上述5个问题，各小组分别准备一份幻灯片。③课堂汇报交流：授课教师首先以幻灯片展示课程要点（5分钟内），然后各组住院医师代表分别汇报各自的答案，与授课老师共同讨论答题思路及存在的疑惑；鼓励学生提出自己的疑问，与老师进行互动、交流。在课堂后半段，授课老师从本院HIS/PACS系统中挑选一例临床病例，引导学生在影像技术、影像解剖、影像征象识别、影像征象归纳和推理、鉴别诊断以及处理建议等方面进行分析和总结。④课后巩固：授课老师布置一例相关病例，供住院医师练习影像诊断报告书写。
4.教学效果评价:采用病例读片考试、问卷调查和口头访谈进行教学效果的评价。
(1)病例读片考试：考核小组由5名高年资授课教师组成；学生根据PPT提供的影像图片和病史，进行影像判读、影像诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；考官提出3个与本病有关的基础理论、诊断及鉴别诊断方面的问题，由考生回答。每位考官对考生的综合表现进行评分，取5位考官的平均分数作为考生的考试成绩。
(2)问卷调查:问卷是在参考国内外翻转课堂满意度问卷的基础上，经教学小组多次讨论而编制的。住院医师满意度调查问卷如表1，包括了课程设置的满意度、小组讨论的满意度、教师授课的满意度和课堂的总体满意度。问卷采用李克特5级评分法，每个问题给予1～5分的量化分数。非常满意计5分，满意计4分，一般计3分，不满意计2分，非常不满意计1分。同时，记录了住院医师课前平均准备时间及对该教学模式的意见与建议。
授课教师的问卷调查包括授课教师课前平均准备时间及对该教学模式的意见与建议。
问卷调查均采用不记名形式。
(3)口头访谈:对17名住院医师和10名授课教师进行口头访谈，了解住院医师和授课教师对该教学模式的看法。
二、结果
1.病例读片考试成绩均在80分以上，平均成绩为88.3分。
2.问卷调查结果:向住院医师发放问卷17份，回收17份。住院医师满意度调查问卷结果见表1，其中“课程设置的满意度”、“教师授课的满意度”、“课堂的总体满意度”的分值均大于4分。在各分项中，得分前三位分别为“理论和病例读片结合加深了对疾病的认识”（4.47分± 0.62分）、“翻转课堂提高了自主学习和独立思考能力”（4.41 分± 0.51分）、“小组讨论加深对知识的理解”（4.41分± 0.62分）；得分后三位分别为“小组讨论气氛活跃”（3.65分± 0.61分）﹑“积极参与小组讨论”（3.71分 ± 0.69分）﹑“课前作业量”（3.82分± 0.81分）。住院医师的课前平均准备时间为（5±2.5）小时，主要意见是“自学时间较长”、“课前小组讨论不积极”。表2展示了“课程设置的满意度”、“小组讨论的满意度”和“教师授课的满意度”均与“课堂的总体满意度”呈正相关，而住院医师课前平均准备时间与“课堂的总体满意度”无显著相关性。
向授课教师发放问卷10份，回收10份。教师的课前平均准备时间为（27±6）小时，主要意见和建议是“课前准备时间长”、“掌握课程节奏的能力欠缺”。
3.口头访谈结果:绝大多数住院医师（15名，88%）认为，该教学模式提高了自主学习和独立思考的能力，简单知识通过课前自学即可掌握，而难点内容通过课堂上的交流和讨论，能够得到更好的理解。少数住院医师（2名，12%）认为课前自学内容太多，增加了学习负担，对于理论知识的掌握并不比传统教学模式好。
绝大多数授课教师（9名，90%）认为翻转课堂调动了学生学习的积极性与主动性，整体授课效果好于传统教学模式；但对教师的课堂组织能力提出了更高的要求，而且教师的备课时间明显增加。授课教师一致认为高年资住院医师回答问题更全面，对知识的理解更加深入。少数授课教师（1名，10%）认为翻转课堂授课效果并不优于传统课堂。
三、讨论
翻转课堂是将信息传递放在课堂之外进行，高水平的任务在课堂内进行，在教师的积极指导下，从事更高认知复杂性的任务，实践Bloom认知目标的高级阶段[7]。本文报道了联合问题导向和病例实践模式的翻转课堂在放射科住院医师规范化培训教学中的应用，该授课模式得到了住院医师和授课教师的较高满意度，且具有非常好的可实施性。
1.联合问题导向和病例实践模式的翻转课堂的优势:以问题为基础的学习(problem-based learning, PBL)是以问题为导向、以学生为中心，充分调动了学生学习的积极性；课前资料查阅和文献检索有助于培养学生的自主学习和解决问题的能力；学生带着课前的问题走进课堂,与老师进行探讨,在教学互动中达到深度学习的目的[8,9]。以案例为基础的学习(case-based learning, CBL)是从临床典型病例入手，将理论知识系统性、具体化的体现在病例中，使学生在实践中进行学习，从而培养其解决实际问题的能力[10,11,12]。
放射诊断学是理论知识和病例读片实践紧密结合的学科，住院医师规范化培训中要同时强调理论和实践两个方面。虽然翻转课堂教学模式已经在放射科中有所报道,但实施时容易超纲，且容易出现理论和实践分离的现象，从而给学生带来巨大的学习压力，在提升病例读片实践能力方面的价值也模糊不清[13,14,15]。
联合问题导向和病例实践模式的翻转课堂能够同时解决上述两个问题：通过教师课前指定的5个问题，规培住院医师可以进行教学大纲范围内的理论学习和小组内深入讨论，提升了理论知识的理解深度[16]。病例读片是缩短理论与实践距离的最好桥梁，通过课堂中的真实病例读片实践，规培住院医师可以现场应用所掌握的理论知识，来获得实践技能的真实训练。这种教学模式类似于在翻转课堂的基础上，整合PBL和CBL，同时促进理论和实践的学习。
本研究结果也显示，这种教学模式在“病例读片加深了对疾病的认识（4.47分± 0.62分）”、“提高了自主学习和独立思考能力（4.4分 ± 0.51分）”、“增强了学生对疾病的深度认识（4.18分± 0.39分）”和“提高了病例读片技能（4.18分± 0.73分）”等方面均获得了非常高的学生认可度。
2.联合问题导向和病例实践模式的翻转课堂对教师提出更高的要求:项目实施过程中，授课教师需要制作微课视频、针对性设计5个相关问题、引导学生课堂讨论、并指导学生对真实病例的读片分析，因此对教师提出了更高的要求。首先，教师需要大量的课前准备时间；问卷调查显示，这个时间平均约为27小时。其次，设计的5个问题关系到整堂课程的理论知识框架，这要求教师要更加熟悉规培大纲，同时要预测学生回答这些问题的难点和易混淆点。最后，在课堂中，教师要有效纠错和引导讨论，并要把控好课堂节奏，避免拖堂或课时缩短。通过实际访谈发现，绝大多数授课教师认为，该教学模式对教师掌控课堂的能力提出了更高的要求，同时确实比传统教学需要花费更长的课前准备时间,这与国内一些学者的研究结果一致[17,18,19]。
3.实施翻转课堂的过程中，应更多加强互动讨论:互动讨论是翻转课堂的核心之一，有利于加深对知识的理解[20]。在本研究中，问卷调查显示课前小组讨论和课堂上师生互动均得分相对低，满意度均低于4分。在我国，受传统教学模式的影响，学生更习惯于听讲，不习惯于积极参与课前和课堂的讨论环节；而且，这种状态短时间内估计难以改变。在此大氛围之下，笔者认为加强翻转课堂的互动讨论应该以授课教师为主导，多通过“点名提问”的形式增加规培住院医师的课堂参与度，尤其是针对那些自我学习能力欠缺、知识掌握较差的住院医师。
总之，在放射科住院医师规范化培训中，联合问题导向和病例实践模式的翻转课堂取得了良好的教学效果。该教学模式提高了住院医师的自主学习能力，加深了理论知识的理解，提升了病例读片实践技能。同时，该教学模式对授课教师提出了更高的要求。本研究为住院医师规范化培训的探索性研究，由于培训基地人数的限制，样本量较少，存在一定的局限性；结果仅为描述性,缺乏一定的说服力；需要进一步随机对照研究,为放射科规培基地的教学改革提供可靠依据。
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