摘 要：在我国，具有“以学科为中心”的教学结构和“侧重理论教学”的教学内容是我国传统医学教育课程体系的两大特点。为弥补这种课程体系下的教学容易割裂知识系统以及存在诸多重复、导致基础与临床之间缺乏紧密联系、难以适应临床实际等不足，“整合课程”教学逐渐提上日程。然而，整合课程同样存在难以避免的“侧重理论教学”等问题。文章结合单位的教学实践，以内分泌代谢病学模块为例，优化整合课程教学模式，融入PBL、CBL、自主学习等多种教学方法，多手段、多环节、多层次提升学生自主学习能力并强化临床实践应用。
关键词：整合课程 医学教育 临床医学 理论-实践培养 医教方式 课程改革
Optimization of Integrated Curriculum and Exploration on the Medical Education Method Combined With Theory and Practice
WU Junying WU Peili WEN Weiheng ZHAO Min SUN Jia
Department of Endocrinology and Metabolism, Zhujiang Hospital of Southern Medical University;
Abstract：The teaching structure of "discipline-centered" and the teaching content of "focusing on theoretical teaching" are the two characteristics of the traditional medical education curriculum system in China. This knowledge system is easy to be split and there are many duplications, which leads to the lack of close connection between basic and clinical medicine, and it is difficult to adapt to clinical practice. In order to make up for the shortcomings in the teaching system under this curriculum system, the teaching of “integrated curriculum” is gradually on the agenda. However, there are also unavoidable problems such as “focusing on theoretical teaching” in integrated courses. This article states a mode of medical education that combines the teaching practice of this unit with the module of endocrinology and metabolism as an example to optimize and integrate the curriculum teaching mode by incorporating multiple teaching methods such as PBL, CBL, and autonomous learning, and improve students' autonomous learning ability and strengthen clinical practice application by multiple means, links and levels.
Keyword：integrated curriculum; medical education; clinical medical; theoretical-practical training; medical teaching methods; curriculum reform;
目前，传统医学教育已无法满足医药卫生事业及新的医学发展趋向对临床医学生提出更高要求，因此在各医学高校不断深化医教改革以适应新的时代要求的背景下，医学课程整合作为一种新型教学模式逐渐受到医学教育工作者的广泛关注并开始在部分院校中实施。本文将通过分析我国临床医学专业教育现状与发展趋势等情况，继而结合本单位医教改革实践经验对临床医学教学模式发展进行进一步探讨。
1 目前我国临床医学专业教育的现状
1.1 以“学科为中心”的教学模式逐渐向整合课程教学模式转变
目前，我国传统临床医学教育兼具“以学科为中心”的教学结构和“侧重理论教学”的教学内容两大特点，其课程设置主要为基础课程、专业课程和临床实习等三个阶段[1]。这种课程设置在割裂基础和临床的同时，也割裂了学生对疾病从生物学到病理生理乃至临床表现的整体掌握，阻碍学生建立完善的知识架构。这种教学模式自十九世纪中期开始一直沿用至今[2]，然而随着各学科的深入发展，学科内部层次专业性加强的同时，学科间分界越发模糊，以至过分突出学科独立性的“以学科为中心”教学模式难以适应现今的医教环境[3]。为解决“以学科为中心”的教学模式带来的知识系统割裂、内容冗长重复以及弱化基础与临床之间联系等问题，国内外众多学者一直努力探求新的教学模式。其中，具备打破学科壁垒、顺应教育改革潮流等优势的整合课程教学模式被逐步推行，且大有取代传统教学模式的趋势[4]。这种模式更注重学科知识的整合联系，加强了教学内容的关联、引申，有利于基础和临床课程的有机联结，帮助学生构建更为完整、明晰的知识网络，一定程度上强化了学生对医学知识的综合掌握，为后续临床实践应用打下良好的理论根基。
1.2 整合课程教育模式开展概况
整合课程以强调知识的整体性与系统性为目的，将相互独立的学科或内容根据其内在联系及逻辑整理合并，形成内容重复率低、整体结构协调的新式课程[5]，强调基础和临床纵向整合的同时，也更强调跨系统、跨学科的横向整合。对比传统课程体系，这种纵横组合更有益于学生构筑医学知识的整体框架，掌握知识规律和内在联系，拓开思维模式，一定程度上促进学以致用能力的培养。“以系统为中心”作为课程整合的主流形式，将医学内容以疾病为主导划分为基本包括从基础到临床内容的不同系统，在充分考虑学生认知顺序的基础上，根据“生理-病理-病理生理-药理-疾病-病因-临床表现-诊断-鉴别诊断-治疗-预后-预防”这一疾病发生发展的逻辑顺序合理安排教学内容，适当摒除重复冗杂的部分，完整呈现疾病发生发展的动态过程，引导学生构建“以系统为中心、以疾病为主导、基础结合临床”的全面知识体系[6]。尽管整合课程具有独特的优势，但仍沿袭传统的以教师为中心的侧重理论教学的授课方式，使整体收效并不明显，学生的自主学习能力也并未得到实质性强化，在转化理论知识、解决临床问题等实践应用方面仍存在较大问题[3]。与此同时，国家方针政策一再强调以“学生为中心”和“自主学习”为主的重要性以及重点突出发挥学生主观能动性的必要性。因此如何提升学生的自主学习能力和效率以达到更好的教学效果成为整合课程实施中面临的主要挑战，是目前各医学高校争先推进教改的重要课题，更是我国医教改革的重要方向。目前已有部分高校将PBL、CBL等教学方法融入到整合课程模式中，在一定程度上培养了学生的自主学习能力[3,7]。
2 优化临床医学整合课程教学模式的探索和实践
2.1 整合课程融入不同教学方法的初步实践及存在问题
在整合课程背景下，引入不同辅助教学方法主要包括以下三种：（1）鼓励应用以问题为导向、“以学生为中心”的PBL教学方式。学生通过围绕教师提出的问题进行资料查找并互相讨论的形式展开学习，锻炼学生检索资料、归纳总结、辩证思维的能力，促使学生自主学习，在讨论中不仅加强语言表达能力，还能不断发现和解决新问题[8]。（2）结合案例式教学法：选取与教学内容契合度最高的经典案例，使教学贴近日常工作，引导学生代入现实情景中，利用学到的理论去分析、解决实际工作中可能遇到的病例，在临床实践能力的培养方面更具优势[7]。（3）推行模拟教学法：在模拟的特定临床背景中让学生代入指定角色进行技能训练，以达到充分发挥学生的临床思维和动手能力的教学效果。教师从演练中发现不足并及时指正，更有助于临床技能的掌握[9]。然而，这些辅助教学方法的融入往往单一搭配，且尚未形成成熟的连贯课程安排[10]。根据已发表文献了解到PBL结合整合课程的教学模式更侧重于基础专业的知识，对临床应用型人才的帮助相对有限[10]。而CBL融入整合课程又容易偏向临床模块，一定程度上削弱了基础医学知识的比重，学生难以由浅及深整体掌握疾病的病理生理及临床表现原理等[7]。诸如此类，单一辅助教学方法融入整合课程的教学效果相对有限，容易顾此失彼，未能较好达到系统、综合、全面的知识收获。
2.2 基于课程整合为导向，在内分泌与代谢病学模块教育的实践
2.2.1 精准的课程设计，融会贯通的课程体系
整合课程在减少知识重复的同时，也容易造成知识点遗漏或知识面扩展深度不足等弊端，所以根据各系统知识的特点进行针对性的整合课程教学设计将是关键所在。以内分泌与代谢系统为例，由于内分泌腺体在解剖学上各自独立，功能上各有特点，表面关联不大，实质却“形散神不散”。针对此特点，笔者所在单位对该系统课程整合进行改革，形成以“正常-异常-干预-预防”为主线，“分子-细胞-器官-系统”为中心，建设生物医学与临床医学间“回旋式”的新式课程系统，实现解剖、生理、病理生理机制序贯联系，从宏观到微观甚至超微观，做到基础、临床及桥梁学科的合理镶嵌。此外，教学大纲编写是课程设计的又一重要环节，笔者所在单位编写全新的《内分泌与代谢病课程整合教学大纲》，包括内分泌系统组织结构与功能、内分泌系统疾病、代谢性疾病三大部分。据此制作教案及课件，课程内容涵盖组织胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学、内分泌与代谢病学、神经外科学、普通外科学、核医学等多个学科[11]。整合后课程紧凑、精简，留给学生充分讨论和PBL、CBL、自主学习的时间。
2.2.2 采取多元化的教学方法，为系统性教学助力
此外，为进一步培育学生的自主学习能力，实现多手段、多环节、多层次提高学生临床实践应用，强化学生理论基本功的同时深化临床思维意识，提高知识转化能力，笔者所在单位在教学实施过程采用多元辅助教学方法融入整合课程模式，强调“大班注重理论教学，小班侧重巩固拓宽”的教学理念。适时增加微课、建立临床思维题库及微课视频库，形成PBL、CBL、思维导图等多元互动教学法[12-13]。在施教中指导学生通过微课视频进行课前预热，在大班课堂予以系统讲解，在小班课题形成以CBL切入、PBL串讲的教学方式，最后通过课后思维题库强化知识点。同时注重发挥微信公众平台的积蓄效应，通过定期推送整合课程学习资料，提供更方便快捷的学习途径，助力课程整合改革，多维度培养学生的临床思维能力。以糖尿病模块教学为例，课前学生通过录制好的微课视频熟悉基本概念，随后大班教堂上教师进行系统性教授，内容涵盖生物医学与临床医学以实现基础与临床的融合渗透，旨在引导学生形成完整的知识架构。而随后的小班课程则采用CBL、PBL教学辅助学生进一步巩固专业知识并鼓励其进行初步运用，最后通过课后思维导图绘制、思维题库模拟等方式强化专业知识应用。这一过程有助于学生建立完善而有效的医学知识架构，锻炼其发现、分析、处理问题的能力，使学生在搜集和学习资料中主动将新、旧知识进行反复、双向作用，在自身知识背景的基础上主动理解并习得新知识，从而建立自我的认知结构，促成学习态度从传统的“要我学”到“我要学”的积极转化，激发学习兴趣，锻炼团队协作和沟通能力，形成教学质量、效果双丰收的人才培养模式。
3 优化整合课程的思考和建议
3.1 重视理论转化为实践，锻炼临床实践能力
临床医学专业注重实践应用，临床医生面对的是患者而非课本。但目前大多数医学院校教育仍主要分为理论学习4年以及临床实习1年两个阶段。由此可见，临床医学本科生的理论教学与临床实践教学时间分配明显不均，呈侧重理论教学的倾向，且一般先将临床医学课程彻底学完后再上临床实习，导致理论脱离临床的教学现状，学生在理论学习阶段倍感知识无用，出现学习兴趣不高、深感学习负担繁重等疲惫现象，不及时运用以加深印象也造成学生死记硬背却不懂运用的后果。医教改革下的整合教学有望在这方面有所突破，不局限于理论教学，而应包括对医学生综合能力的培养，尤其是临床实践能力的培养。因此，配合整合课程的教学顺序增设同步的临床见习阶段极为必要。在同步见习中，学生尽早接触、熟悉临床工作，亲自验证理论是否与实践相符、知识与实际应用是否有差距，及时将所学知识用于识病、看病、治病的过程以加强知识转化的本领，发现和处理实际临床病例中的问题，针对表现出的知识盲区和不足，通过询问老师、讨论交流、复习课本、查阅资料等作进一步学习了解，促成“学习-见习-发现问题-再学习”的模式。
3.2 注重科研创新能力的启蒙和培养
目前，无论就业或考研升学都对临床医学生的科研能力有越来越高的要求，但大多数医学高校将教学重点放在理论和技能方面，忽略了培养学生的科研能力，本科生接触科研的机会不多导致科研意识薄弱、对科研创新课题缺乏认识和兴趣、缺少独特的见解、创新能力不强等问题的出现[14]。学校层面上必先明确本科阶段的科研培养目的并非是让学生必须取得科研成果，而是让学生了解科研的意义、培养思路、理清过程、产生兴趣、具备基础科研技能[15]。其次，应建立临床医学本科科研培养体系，逐步将科研能力的培养纳入到临床医学的日常教学中，形成规范化的科研培养路径[16]。通过上述多种辅助教学方法，在施教中适当穿插相关的前沿科研进展，实施科教协同以早期启蒙学生科研素养，不失为一种可行的办法。此外，在师资安排上，建议每个模块学习应由多名教师组成，并囊括基础和临床的优秀教师。鼓励任课教师在授课时适当引入科研内容，以自身科研经验为例，启发学生科研思维萌芽，开拓学生学术视野，激发学生参与科研的兴趣和动力；在自己现有课题中挑选适合学生参与的任务，鼓励学生参与其中，或通过培训、选拔能力较强的学生帮助完成课题的部分工作，供给学生更多的接触机会，提高学生的积极性和参与度。
4 结语
总之，旨在培养高素质全面发展的医学人才的临床医学系统性教学尚在初级探索阶段。笔者分析所在单位医教改革实践的情况并针对个中突出挑战进行了稍成熟的施教改革，拟为各大医学院校在探索兼具理论-实践培养的教改实践中提供参考。然而，目前的医教改革仍难以面面俱到，临床应用和科研启蒙的双方兼顾仍需院校及教师们统筹兼顾各环节，继续深化系统性教改，努力培育出自主学习能力及临床实践能力强，且具备早期科研意识和基本科研技能的全面发展型医学人才，为我国医学事业的发展壮大注入不竭的强大动力。
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