摘 要：目的 主动见习融通教学是让学生在临床中发现问题，然后利用前期的理论知识自己主动学习，查阅资料，掌握临床疾病的相关理论知识，解决问题。神经病学内容繁多、枯燥、深邃且抽象，对学生的动手能力和分析问题的能力要求很高，神经病学的临床见习是主动见习的重点也是难点。为了提高“主动见习”的在神经病学见习的教学效果。方法 选取2018年5—8月在中南大学湘雅三医院神经内科见习的湘雅医学院2013级八年制30名学生，采用李克特5点量表（Likert scale）设计评价问卷，由30名八年制学生对应用主动见习教学进行效果评价。结果 学生对新教学方法效果大部分选择非常同意以及同意。结论 主动见习教学能够有效利用并提高了学生的自主学习能力、实践操作能力、医患沟通能力、临床思维能力、自主学习能力。
关键词:病例中心递进式学习主动见习数学，新思路，
Application of Case-centered Progressive Learning Method
YANG Heng CHEN Ru
Department of Neurology, The Third Xiangya Hospital,Central South University
Abstract：Objective Active probationary teaching is a method to allow students to find problems in the clinic, and then use the previous theoretical knowledge to actively study by themselves, consult information, master the relevant theoretical knowledge of clinical diseases, and solve problems. The content of neurology is various, boring, profound and abstract, which requires students to have better practical ability and problem analysis ability. The clinical probation of neurology is the focus and difficulty of active probation. The purpose is to improve the teaching effect of "active probation" in neurology. Methods Selected 30 students of the eight-year program of Xiangya Medical College, who were interns in the department of neurology, The Third Xiangya Hospital, Central South University from May to August 2018, and used the Likert scale to design an evaluation questionnaire. Then students evaluated the effect of applying probationary teaching. Results The students strongly agreed and agreed with most of the new teaching methods. Conclusion Active probationary teaching can effectively use and improve students' autonomous learning ability, practical operation ability, doctor-patient communication ability, clinical thinking ability, and autonomous learning ability.
Keyword：case; center; progressive learning; proactive probation; teaching; new ideas;
主动见习融通教学是2016年中南大学提出的一种新型的教学模式[1,2,3]，按照“早临床、多临床、反复临床”的“一贯式培养”的理念进行临床教学改革。其主要特点是让学生在临床中发现问题，然后利用前期的理论知识自己主动学习，查阅资料，掌握临床疾病的相关理论知识，解决问题。在临床医学教育中有着重要的地位，由于神经病学的特殊性：神经病学内容繁多、枯燥、深邃且抽象，对学生的动手能力和分析问题的能力要求很高,神经病学的临床见习是主动见习的重点也是难点。为了提高“主动见习”的教学效果，根据我院的教学实际情况，我们首次提出了以病例为中心的递进式学习。
1 资料与方法
1.1 一般资料
神经病学八年制教学中首次开设主动见习的教学课程，主要内容为神经病学20余种疾病，课程设计共110学时，授课对象为2018年5—8月，湘雅医学院2013级八年制学生共30名。男17例，女13例，年龄为23～25岁，平均年龄（24.0±0.3）岁。
1.2 研究方法
1.2.1 构建“以病例为中心的递进式学习”
“以病例为中心的递进式学习”是在综合“掌握学习”和“螺旋式课程”两种教育理论后形成的。“掌握学习”的理论基础是“虽然学生基础知识和能力倾向各有差异但都能学好”。为了达到这一目标，教师首先因对教学目标进行精选，并将这些目标结构化；然后以考评的方式及时检验学生的学习效果，进行适时形成性评价（反馈），再为不同的学生设计“矫正学习”或“深化学习”，从而使大多数学生达到课程目标所规定的掌握标准。所以“设立目标—考评反馈—及时调整”是掌握学习的核心。螺旋式课程认为要掌握并有效地运用自然科学，不能仅靠一次学习达到目的，必须通过反复学习，在复杂的实验中加以应用、不断地加深理解，进而逐步掌握。他的核心是知识的多种形式的再现。以上2种学习理论为依托，结合神经病学临床见习实际工作，提出了以病例为中心的递进式学习。
以病例为中心的递进式学习有以下6个特点：（1）分段化：将见习的过程分解为四个部分：初步了解、明确概念、深入掌握、落实生长点；（2）目标化：每一部学生有明确的学习内容、目标和考核方案；老师有明确的职责；（3）内容螺旋上升：课程内容设计上既有重叠又层层递进，四个阶段在时间上也是相互交错；（4）手段多样化：在教学过程中PBL、CBL、微信平台学习多种新型的教学手段得以运用。（5）病例化：所有的安排设计都是以临床病例为基本的教学素材，学生围着病例转，老师围着病例讲。（6）强调考核：每一阶段对学生的工作都设立了具体的考核指标。
1.2.2 根据“以病例为中心的递进式学习”方法制定神经病学主动见习教学大纲
参考《八年制神经病学》将神经病学20余种疾病分3类，引导学生学习。（1）掌握：脑梗死、病毒性脑炎、帕金森病、癫痫；（2）熟悉：脑出血、蛛网膜下腔出血、TIA、化脑、结核、癫痫、GBS、痴呆、重症肌无力、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病；（3）了解：隐脑、脑寄生虫、弥散性播散性脑脊髓膜炎、偏头痛、面神经炎、动眼神经麻痹、痛性眼肌麻痹、面肌痉挛、肌营养不良、运动神经元病、副肿瘤综合征、亚急性脊髓联合变性、低钾性周期性麻痹、多发性肌炎、特发性震颤。
1.2.3 以病例为中心的递进式学习在神经内科见习中的具体实施和工作安排
将为期14天的主动见习分为以下4个阶段：全程管理（初步了解）、病例学习（明确概念）、PBL讨论（深度理解）、微信建群（落实知识生长点）。
第一阶段：全程管理（初步了解）。方式：将所有分散进入医疗小组全程参与患者管理；时间：见习全程；病例要求：学生参与到至少2种“掌握”疾病的全程管理；目标：建立对相关疾病的感性认识，初步了解相关疾病的临床特点和诊疗流程；带教老师：学生所在医疗小组负责人。指导学生进行患者的管理；学生的任务：参与患者诊疗过程，完成医疗文书书写；考核：入院记录和日常病程完成质量，临床操作的考核。
第二阶段：病例学习（明确概念）。方式：集中学习，CBL；时间：每日1次，20～30分钟；病例要求：学生从“掌握”和“熟悉”疾病中选择一个完成病例报告；老师完成所有“掌握”“熟悉”疾病的示教；目标：明确相关概念，准确掌握相关疾病的临床表现，诊疗规范；带教老师：脱产老师。指定病种，分配任务，点评病例汇报；进行典型病例带教；学生的任务：独立完成1病例汇报，参与典型病例学习；考核：病例汇报。
第三阶段：PBL讨论（深度理解）。方式：集中学习，PBL；时间：每周1～2次，3小时；病种要求：4种“掌握”疾病；目标：进一步理解相关疾病的解剖、生理、病例基础，常见临床表现、影响特征、诊疗规范，研究进展；带教老师：脱产老师，组织学生进行PBL学习；学生的任务：以组为单位完成PBL；考核：PBL。
第四阶段：微信建群（落实知识生长点）。方式：微信平台的学习；时间：适时；病种：全部的“熟悉”和“掌握”病例，部分“了解”病例；目的：常见病阳性体征的线上分享，少见病的线上分享、新进展的线上学习、师生的线上交流等；带教老师：脱产老师，微信群管理；学生的任务：自愿参与。
1.3 评价方法
学生对模拟教学的反馈。学生在教学过程中非常活跃，互相之间的沟通也很深入。我们发现，通过学生自己主动学习，他们能在具体患者身上发现很多问题，并通过查找教材及相关指南，从而能够更好的全面了解学生对整体神经内科基本知识的掌握能力，尤其适用于神经病学的见习教学。
为合理评估应用主动见习教学的新教学模式效果，本文采用李克特5点量表（Likert scale）设计评价问卷，由30名八年制学生对应用主动见习教学进行效果评价，
1.4统计学方法
统计每个问题所选择不同分量的人数，并计算所选择分量的人数占总人数的百分比。根据百分比，描述性统计每一问题选择不同分量人数的分布情况，选择很同意/同意分数的人数比越大，提示教学效果越好。所有计数数据采用（%）表示。
2 结果
结果如表1所示。可以看出学生对新教学方法效果大部分选择非常同意以及同意。主动见习教学能够有效利用并提高了学生的自主学习能力、实践操作能力、医患沟通能力、临床思维能力、自主学习能力。
3 讨论
主动见习融通教学是2016年中南大学提出的一种新型的教学模式[1,2,3]，按照“早临床、多临床、反复临床”的“一贯式培养”的理念进行临床教学改革。其主要特点是让学生在临床中发现问题，然后利用前期的理论知识（解剖学、生理学、病理学、病理生理学等）自己主动学习，查阅资料，掌握临床疾病的相关理论知识。主动见习融通教学大体划分为两个部分：课堂集中授课和分组病房见习。与以往的课时分配不同，主动见习融通教学大大减少了理论课的时间，增加了病房见习时间。以神经病学为例，理论课的学时从原来的32个学时减少到14个学时，病房见习从原来的36个学时增加到现在的2周大约96个学时。病房见习的质量成为了融通教学成败的关键。病房见习是八年制临床教学的重点。
表1 学生对新教学方法效果评估[例（%）]
神经病学是临床医学专业的必修课程，在临床医学教育中有着重要的地位，由于神经病学的特殊性：内容繁多、枯燥、深邃且抽象，对学生的动手能力和分析问题的能力要求很高[4,5]，所以说神经病学的临床见习是主动见习的重点也是难点。
自2016年，中南大学湘雅三医院神经内科（我科）先后承担了3届共150余人的神经主动见习带教任务。在实践中我科发现主动见习存在以下问题：（1）缺乏教学大纲，教学难以做到均质化。目前全国的八年制见习都没有统一的教学大纲。主动见习时在学生被分配到四个医疗小组后，医疗小组负责医师成为带教老师，四位老师根据自己组现有的病种确定教学内容，每个同学看到的学到的很难一致，再加上没有统一的教学大纲，这样教学难以做到均质化。（2）学习内容没有“任务化”，学生参与感不强。在学生座谈会上，很多学生反映，在病房中参与感不强，觉得自己像一个局外人。究其原因是因为见习内容没有任务，失去了明确目标的指引，学生不知道自己要做什么了。（3)PBL难以覆盖所有教学内容。在PBL成为主要的授课模式后，难以覆盖所有的教学内容，需要其他的教学模式补充。原有的见习带教模式：由带教老师带领学生到各个专科病房里面去对现有的病种进行临床见习[6,7]，耳提面命。这种被动式教学方法的优点是方法直接信息量大，不应该被完全抛弃。为了提高“主动见习”的教学效果，根据我院的教学实际情况，我们首次提出了以病例为中心的递进式学习，该学习方法是一种新的见习过程管理和课程设计方案。通过明确目标管理，优化课程设计，结合多种教学手段激发学生学习的兴趣，提高学习的自主性，改善神经病学主动见习的教学效果。
目前我国尚未制定一个统一化、标准化的八年制临床见习教育模式。临床医学八年制最早在2001年由北京大学医学部开设，它是医学教育改革的过程产物。八年制临床医学专业的办学原则是“八年一贯，整体优化，加强基础，注重临床，培养能力，提高素质”，目标是培养具有医学博士专业学位的高层次、高素质的临床和科研人才。在具体实施过程中，针对于八年制，目前仍有很多问题仍在探索和摸索阶段，很多地方有待于进一步的完善和改进。在不同的医学院校通常会按照自身学校的特点制定培养方案，尚没有一个统一的教学模式。而目前八年制教学理论各有侧重，“掌握学习”首要是树立学习目标，注重的是目标考核；“螺旋课程”解决的是课安排的问题，注重的是教学内容在重复中递进；四段六部教学强调的是学生的自主学习和自我管理[8,9,10,11,12,13,14,15]。
理论是行动的基础，为了更好的开展主动见习，同样也需要合适的理论来指导。这些教学理论在医学见习教学中虽略有涉及但研究仍然不够。主动见习融通教学是2016年中南大学提出的一种新型的教学模式[1,2,3]，按照“早临床、多临床、反复临床”的“一贯式培养”的理念进行临床教学改革。在神经病学的见习教学中，主动见习融通教学能够将学生的主观能动性在教学过程中最大限度的发挥出来。以课程中蛛网膜下腔出血患者为例，患者因动脉瘤破裂出血急诊就诊，在急诊期间需完善头部CT及头颈部CTA检查评估患者病情，并在住院期间处理再出血、梗阻性脑积水、脑血管痉挛、交通性脑积水等并发症，这些要点是学生主动见习过程中需要注意，学生在主动见习过程中按照患者发病过程进行病史询问、体格检查、下医嘱及辅助检查，依次完善头部CT、头颈部CTA、颅内血管DSA检查后处理颅内动脉瘤，同时处理梗阻性脑积水，并在动脉瘤术后，预防脑血管痉挛及交通性脑积水；每一步学生都查看教材及治疗指南，根据患者具体症状采取进一步有效的“治疗方案”。其处理行为的有效性由教师预先设定的程序进行判断。这种全新的教学方法能够培养学生的理论结合实践能力及培养学生的临床思维能力，考查学生随着患者病情的变化和检查结果的反馈决定下一步治疗方案以及选择正确的辅助检查手段及治疗方案[13]。这种“主动式见习学习”的教学方式让每一位八年制同学有了全新的学习体验。在见习过程中，每一个学生都是治疗团队的主导者以及参与者而不是观众，因此学生更加容易进入角色，整个疗程学生热情都非常高。
主动见习融通教学是神经病学教学方法的一次新尝试，要提高该方法在见习课程中的效率还需要在以下几方面进行完善：（1）主动见习融通教学的指导老师必须是有非常丰富临床经验的神经内科医生；（2）如何设计和操作好一个病例，是该教学方法能否成功实施的关键。教学老师需根据患者的不同病情、病程变化过程以及学生处理结果设计患者不同的预后；（3）学生见习前应该准备好患者的相关资料及治疗指南。
总之，主动见习融通教学是以现有的教学理论为指导，适合于八年制主动见习的课程设计体系和学生管理考评方法，从而达到“让学生在临床中发现问题，自主动学习、解决问题，从而掌握临床疾病的相关理论知识”这一主动见习教学目标。
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