医学教育对医生管理的心力衰竭患者影响

【摘要】目的探究在县级医院的继续教育下，基层全科医生对心力衰竭（心衰）患者管理水平的影响。方法通过随机对照的方法，将178例心衰患者分为干预组和对照组，并对县域内66名全科医生进行最新版心衰指南的继续教育，考核通过后再对干预组进行随访管理及教育；而对照组接受常规的二级预防1年后，观察此教育模式对心衰患者管理水平的影响。结果教育后全科医生对心衰的知晓率、标准化药物使用率均较教育前增高（P＜0.05）。干预组心衰患者的疾病知晓率、标准化药物使用率、心衰自我管理率、6min步行距离（6MWD）均高于对照组（P＜0.05）；而心衰再入院率，平均住院时间均低于对照组。结论在县级医院继续教育下，全科医生对心衰的管理水平提高，进而改善了患者的预后。

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【关键词】心力衰竭；全科医生；继续教育

随着我国步入老年社会，心衰成为了公共卫生的一个巨大负担。近年来，对心衰的治疗已有很大的进步：如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、心脏再同步化治疗（CRT）以及心脏移植等方法均可降低心衰病死率，但我国心衰患者的病死率仍然居高不下[1]，可能与我国心衰患者管理水平低下有关。本研究探究了继续医学教育对基层全科医生管理心衰患者水平的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

湖北省沙洋县域内基层工作的66名全科医生。排除标准：（1）参与了任何其他的医学研究；（2）不愿意加入本研究者。2015年3月—2016年3月在湖北省沙洋县人民医院（简称我院）出院的178例心衰患者，诊断标准符合2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南[2]。其中男性92例，女性86例。年龄45～83岁，平均年龄（66.1±13.1）岁。应用随机分组功能将其分为干预组及对照组（每组89例），两组患者的年龄、性别、NYHA分级、LVEF、伴随疾病对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2纳入标准

（需2项均满足）：（1）愿意参加研究并签署知情同意书；NYHA心衰分级Ⅱ～Ⅳ级者。（2）超声心动图显示心腔增大和（或）左心室射血分数（LVEF）≤45％。

1.3排除标准（满足任意一项）

（1）继发性心肌病：围产期心肌病、甲亢性心脏病和贫血性心脏病等；（2）肺源性心脏病；（3）单纯舒张期心衰；（4）心包积液、缩窄性心包炎；（5）外埠患者或流动人口。

1.4研究方法

我院心内科高年资主治及以上医师对全科医生就心衰诊疗最新进展进行继续教育，包括心衰定义、病因、诱因、诊断、治疗相关知识，教育前后均进行问卷考核，考核合格的全科医生再进行干预组患者的随访管理与教育；全科医师可随时与我院心内科医师进行交流咨询，并请求指导会诊转诊。后者每3个月对全科医生的随访情况督导检查。

1.5干预措施

由全科医生向干预组患者讲解心衰的防治知识，并对导致心衰的病因进行正规的诊治。注意戒烟限酒；通过洗手，通风，避免病原接触防治呼吸道感染；通过发放限盐小勺推行低盐饮食（＜6g/d）；限制水摄入，监测24小时尿量；建议采用袖带式电子血压计监测血压及脉搏；测体质量时注意每天早晨起床在解大小便之后进食之前自测体质量，称裸重或每天穿相同衣物。制作自我管理表格并记录。对照组采取常规的二级预防：包括人群健康教育、出院后定期回到医院复查和开药。

1.6观察指标

（1）1年后心衰疾病知晓率、标准化药物使用率、心衰自我管理率、6MWD；（2）1年内发生心衰再入院率、平均住院时间。

1.7统计学分析

采用SPSS23.0进行分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率或构成比表示，采用χ2检验，P＜O.05，差异有统计学意义。

2结果

2.1全科医生继续教育前后心衰知晓率、标准化药物使用率的比较

继续教育教育后，全科医生心衰知晓率和标准化药物使用率均高于教育前（P＜0.05）。

2.2两组试验前后心衰知晓率、标准化药物使用率、心衰自我管理率，6MWD的比较

干预组有效病例87例；对照组有效病例84例。教育前，两组患者的心衰知晓率、标准化药物使用率、心衰自我管理率、6MWD无统计学意义。随访时间为1年，干预组教育后的上述指标均高于教育前（P＜0.05）。教育后，干预组的上述指标均高于对照组（P＜0.05）。

2.3两组患者心衰再住院及时间的比较

干预组患者心衰再住院率28.7%，少于对照组的60.7%。平均住院时间（8.3±5.4）天，少于对照组的（13.7±8.2）天，P＜O.05，差异有统计学意义。

3讨论

2015年中国心血管病报告[3]指出我国心血管病患者数量巨大，占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因。心衰治疗是各种心血管病治疗的最后机会，是一个系统和长期的过程，包括在院的标准化治疗及出院后的二级预防。由于心衰的住院治疗花费巨大，且医院无法解决患者所有的问题，大部分心衰患者的绝大多数时间必然在基层实施二级预防与管理。我国作为一个发展中国家，广大人民生活在基层，全科医生主导下的患者自我管理是发展的必然趋势[4]。美国等西方国家的心衰管理的研究已开展了数十年，通过研究，形成了一套成熟的由全科医生实施的心衰患者在基层的管理模式并取得了良好的成绩。这对全科医生以及患者自身对疾病的认知及管理能力提出了很高的要求。以前我国在这方面的尝试较少，当前我国医药卫生体制改革如火如荼的开展起来，旨在建立分级医疗服务体系，实现防治并重的医疗模式，落实患者自我管理健康和慢病的知识和技能[5]。值此契机，我院对县域内全科医生心衰的诊疗知识技能进行继续教育[6]。提高了其心衰指南的知晓率及执行水平，并由其实施基层心衰患者的疾病管理，及督促患者进行自我管理[7]。本研究显示，全科医生在没有经过继续教育前，对心衰防治的相关知识知晓率不佳，标准化治疗率较低，而经过继续教育后情况有很大改善，能够独立对大多数心衰患者进行管理和指导。并且经过全科医生干预后，患者对心衰的知晓率、标准化药物使用率、心衰患者自我管理率、生活质量、6MWD显著提高。作为县级医院，主要给以继续教育，培训指导及解决疑难情况，简化了县级医院的工作流程，节约医疗成本，减轻了患者的负担，并取得了良好的成绩[8]。因本研究样本量较小，随访时间较短，不能排除偏倚的存在。要在此基础上，延长随访时间，总结经验教训，并期望能联合其他县级医院进一步研究，更好的为心衰患者服务。

参考文献

[1]黄峻.中国心力衰竭流行病学特点和防治策略[J].中华心脏与心律电子杂志，2015，3（2）：2-3.

[2]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：3-10.

[3]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志，2016，31（6）：521-528.

[4]杜兆辉.全科医生家庭责任制服务在社区健康管理中决策原则的思考[J].中华全科医师杂志，2013，12（5）：346-347.

[5]胡大一.中国心脏康复的现状与发展思路[J].中国实用内科杂志，2017，37（7）：581-582.

[6]杨鹏会，赵金梅，汪文月.家庭管控对慢性心力衰竭患者的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8（6）：697-699.

[7]顾蓉，王涟，徐标.慢性心力衰竭的院外管理模式探讨[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（16）：2988-2990.

[8]袁素维，马进.依法推进深化我国医药卫生体制改革[J].中国卫生资源，2015，18（2）：78-79.

作者:蒋飞 张伟 齐五松 王少军 李杨林 单位:湖北省沙洋县人民医院心内科