【摘要】目的通过介绍临床药师参与临床抗感染多学科协作诊疗(MDT)的实例，为临床药师更好地参与临床提供参考。方法选取典型病例，介绍临床药师参与抗感染治疗的方案讨论、制定及调整，并进行分析总结。结果临床药师在抗感染MDT中给予合理建议，患者病情得到有效控制。结论临床药师运用自己的专业知识，为临床医师提供合理化用药建议，提高患者的整体治疗质量。
【关键词】抗感染;临床药师;多学科协作诊疗
多学科协作诊疗(multidisciplinaryteam，MDT)是一种新型的临床治疗模式，是指针对一个临床疾病，通过多学科的讨论，制定最合理的规范化、个体化治疗，从而提高患者的治愈率和生存质量。2018年，原国家卫生计生委在《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018至2020年)的通知》中要求医疗机构针对肿瘤、多系统多器官疾病、疑难复杂疾病等，建立多学科病例讨论和联合查房相关制度，为住院患者提供多学科诊疗服务［1］。苏州大学附属太仓医院于2017年成立了抗菌药物管理小组，针对感染性疾病建立了MDT团队。本文通过介绍临床药师参与的典型感染性病例讨论，对患者抗感染治疗中抗菌药物使用情况进行回顾性分析，并提出优化后续抗感染治疗方案的建议与分析，以探究临床药师在抗感染MDT团队中的作用。现报道如下。
1参与多重耐药菌感染治疗方案的制定
1．1病历资料
患者，女，58岁，因“发现肝硬化3年余，腹胀10d”于2018年7月30日入院。患者有甲状腺功能减退症、再生障碍性贫血、双下肢丹毒史，有青霉素过敏史。入院查体:T37．2℃，P114次/min，R20次/min，BP114/68mmHg。神志清，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，腹软，下腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢水肿，右脚足背皮肤发红。腹部B超:血吸虫肝病表现，门静脉海绵样变;胆囊结石，胆囊炎;脾肿大;腹腔积液。诊断肝硬化失代偿期、自身免疫性肝炎、甲状腺功能减退症、再生障碍性贫血、丹毒。患者入院当天下午出现高热，T39．8℃，右下肢疼痛不适，血常规示白细胞计数3．8×109/L，中性粒细胞0．88;C反应蛋白84mg/L;降钙素原1．01ng/ml。外科会诊考虑丹毒再发，予以莫西沙星0．4g静脉滴注每天1次。8月3日血培养提示大肠埃希菌(+)，第3、4代头孢菌素类、氟喹诺酮类耐药，换用美罗培南1g静脉滴注，每8小时1次。之后病情无明显好转，为进一步诊治，于2018年8月7日提请全院MDT。
1．2临床药师建议
患者既往有丹毒病史，此次入院丹毒再发，伴肺部感染，高热，血培养提示大肠埃希菌+，首选碳青霉烯类药物抗感染，但患者已予美罗培南1g静脉滴注每8小时1次治疗4d，体温控制不佳，建议加用氨基糖苷类联合治疗。
1．3MDT结果
根据多科室意见，患者发热与丹毒、肺部感染相关，起因为患者肝硬化失代偿的基础，但需排除腹腔内感染灶，建议痰培养，同时行下肢病灶局部超声检查了解是否存在脓肿病灶，治疗上在美罗培南基础上加用氨基糖苷类药物。
1．4后续跟踪
根据MDT结果，加用依替米星0．2g静脉滴注每天1次。3d后回访，患者热峰呈下降趋势。10d后复查血培养阴性，T37．5℃左右，抗菌药物降阶梯为头孢西丁2g静脉滴注每12小时1次，后感染症状逐渐好转。
1．5抗感染治疗方案分析
肠杆菌科细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌，而超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制。ESBLs可水解灭活青霉素类、氧亚氨基头孢菌素(包括第3、4代头孢菌素)及单环酰胺类氨曲南，通常不水解头霉素类和碳青霉烯类，其活性可被β-内酰胺酶抑制剂抑制。针对这类细菌引起的重症感染，专家共识［2］推荐碳青霉烯类是最有效和可靠的抗菌药物。同时提出重症感染、存在合并非发酵菌感染危险因素的患者可联合用药。该患者重症感染，使用美罗培南4d后病情好转不明显，考虑感染不易控制，故联合应用氨基糖苷类抗菌药物。经上述药物治疗后，患者病情明显好转，血培养阴性、临床症状改善后予以头霉素类降阶梯治疗。
2规范抗菌药物的使用
2．1病历资料
患者，男，67岁，因“颈部脓肿切开术后20d”于2019年2月3日入院。患者1月15日入住上海某院诊断颈部脓肿，行颈部脓肿切开引流术，术后抗炎对症治疗，2月3日颈部分泌物培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，患者要求转当地医院继续治疗，上海出院医嘱建议万古霉素+美罗培南抗感染治疗。患者有哮喘病史30余年。入院查体:T36．9℃，P98次/min，R18次/min，BP122/92mmHg，神志清，颈部敷料清洁，颈前套管在位，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。入院后给予万古霉素1g+美罗培南0．5g静脉滴注每天2次。患者2月11日出现夜间端坐呼吸，双肺听诊可及散在湿性啰音，胸部CT:双肺多发模糊影，广泛粟粒结节灶;两侧胸腔积液。血常规:白细胞计数4．6×109/L，中性粒细胞0.67;血浆D-二聚体1730μg/L;血气分析:pH值7．46，PaO290mmHg，PaCO262mmHg，氧饱和度97%;脑钠肽(BNP)1303pg/ml。为进一步诊治，于2019年2月15日提请全院MDT。
2．2临床药师建议
患者外院行颈部脓肿切开引流术，颈部分泌物培养提示MRSA，结合患者近期临床症状、体征及相关检查，建议完善深部痰培养及药敏试验，完善心脏超声检查，治疗方案规范为万古霉素1.0g每12小时1次，美罗培南0．5g每8小时1次，待病原学检查明确后指导下一步治疗。
2．3MDT结果
根据多科室意见，患者夜间端坐呼吸，暂不考虑心力衰竭，考虑哮喘合并肺部感染，建议完善心脏超声、痰培养、G/GM试验，治疗上予万古霉素1g每12小时1次，美罗培南0．5g每8小时1次，加用化痰平喘治疗，加强气道护理，注意观察患者病情变化。
2．4后续跟踪
根据MDT结果调整给药方案，3d后回访，患者气促、端坐呼吸症状明显改善，颈部切口已愈合。双肺湿啰音较前明显减少。5d后痰培养提示嗜麦芽窄食单胞菌，停用万古霉素、美罗培南，换用敏感的头孢哌酮舒巴坦3g静脉滴注每8小时1次。用药10d后病情明显好转，复查胸部CT示感染病灶明显吸收。
2．5抗感染治疗方案分析
(1)患者外院行颈部脓肿切开引流术，颈部分泌物培养提示MRSA，在患者无禁忌的情况下，建议首选万古霉素静脉滴注。万古霉素作为时间依赖性抗菌药物，具有一定抗菌后效应，临床和细菌学疗效的PK/PD参数为AUC0－24h/MIC，动物研究提示杀菌靶值为86～460，临床疗效靶值400～600［3］。AUC0－24h/MIC≥400的值被确定为万古霉素治疗优化的目标［4］。万古霉素成人常用量一般为每次1g，每12小时给药1次，此给药方案在治疗肾功能正常患者MIC≤1mg/L金黄色葡萄球菌感染时可达AUC0－24h/MIC≥400靶值和有效谷浓度［5］。而临床上的每天2次给药通常是每天上午、下午各一次，两次给药间隔约6h，时间控制不严格，故为维持有效谷浓度，调整万古霉素为1g静脉滴注每12小时1次。(2)患者颈部严重化脓性感染，形成脓肿，病原菌除明确的MRSA，还需考虑常见的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，该患者选用了美罗培南。美罗培南药物疗效的相关参数为游离抗菌药物的%T＞MIC，其靶值为40%～50%［6］。既往研究认为，对肠杆菌科细菌感染，美罗培南常规方案(0．5g每8小时1次)即可获得较好的疗效(即%T＞MIC超过40%)［7］。故根据药物PK/PD特点，优化美罗培南治疗方案为0．5g静脉滴注每8小时1次。(3)MDT后回访，痰培养提示嗜麦芽窄食单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌是一种革兰阴性条件致病菌，对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药［8］。同时患者颈部切口愈合，已无感染迹象，予停用万古霉素、美罗培南，选用药敏试验敏感的头孢哌酮舒巴坦，剂量为3g静脉滴注，每8小时1次。
3关注药物的相互作用
3．1病历资料
患者，男，48岁，因“纳差乏力1月”于2017年5月14日入院。患者有精神分裂症史20余年，已停药4年，无精神症状再发。入院查体:T38．3℃，P88次/min，R20次/min，BP132/80mmHg，神志清，营养极差，问话不能完全回答，可点头示意，查体不合作。两肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。四肢可抬离床面，肌力检查不合作，双侧巴氏征阴性。辅助检查:血常规:白细胞计数1．8×109/L，中性粒细胞0．78，血红蛋白99g/L，血小板计数114×109/L;随机血糖8．0mmol/L;头颅、胸部CT:两侧多发脑梗死，脑白质变性，脑萎缩，左肺下叶类圆形团块影，双肺多发炎性反应;心电图:窦性心动过速。入院后予哌拉西林他唑巴坦4．5g静脉滴注每8小时1次积极抗感染，并予以化痰、脑卒中二级预防等，进一步完善检查，明确左下肺占位、白细胞减少原因。患者5月18日突发意识不清，双眼向左上方凝视，四肢强直，持续2～3min缓解，神经内科会诊考虑癫继发性痫，颅内感染不能排除，加用丙戊酸钠抗癫痫，并停哌拉西林他唑巴坦，换用美罗培南1g每8小时1次加强抗感染。考虑患者病情重，为进一步诊治，于2017年5月19日提请全院MDT。
3．2临床药师建议
患者发热原因不明确，结合患者病史，中枢性感染可能性大，建议进一步完善相关检查。治疗方面，考虑到美罗培南与丙戊酸钠联用可使丙戊酸钠的血药浓度及药理作用降低，引起癫痫再发，结合该患者病情，建议继续美罗培南经验性治疗，抗癫痫方面改为左乙拉西坦或奥卡西平，同时等待血液、脑脊液培养结果进一步指导用药。
3．3MDT结果
根据多科室意见，该患者中枢性感染可能性大，化脓性、结核性还是真菌性无法明确，有待脑脊液检查进一步明确，但考虑患者有精神分裂症病史，建议在麻醉下行腰穿检查。继续美罗培南控制感染治疗，抗癫痫药改为左乙拉西坦。
3．4后续跟踪
根据MDT结果调整给药方案，次日行腰穿检查，脑脊液墨汁染色见隐球菌，血培养见隐球菌生长。因我院无两性霉素B、氟胞嘧啶两种药物，且家属拒绝转院治疗，故予以氟康唑0．4g静脉滴注每天1次，同时行人类免疫缺陷病毒(HIV)筛查。另外患者肺部病灶亦考虑隐球菌感染可能大，故抗菌药物降级，停美罗培南，换用头孢他啶2．0g静脉滴注每12小时1次。5月21日患者HIV初筛试验阳性，再次与家属沟通后同意转上级医院进一步治疗。
3．5治疗方案分析
(1)碳青霉烯类与丙戊酸联用，可能导致后者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，因此不推荐碳青霉烯类与丙戊酸联合应用［9］。Haroutiunian等［10］回顾性评价36例住院患者应用美罗培南显著降低丙戊酸的血浆浓度，一般发生在合用后的24h，丙戊酸浓度平均下降66%，由于丙戊酸的抗癫痫活性与丙戊酸的血浆浓度相关，因此建议临床避免合用。故将丙戊酸钠调整为左乙拉西坦。(2)IDSA在2010年重新修定的隐球菌病治疗指南中，推荐参照HIV/AIDS相关隐球菌性脑膜炎的治疗方案，即诱导期首选两性霉素B0．7～1．0mg/(kg•d)联合氟胞嘧啶100mg/(kg•d)，疗程在4周以上，病情稳定后改用氟康唑治疗。因我院无两性霉素B、氟胞嘧啶两种药物，患者明确诊断后转上级医院进一步治疗。
4讨论
本文介绍了临床药师在参与抗感染MDT中，从药物的选择、药物的合理使用及药物的相互作用三方面协助临床制定合理的抗感染治疗方案，使患者的病情得到了有效控制，从而提高了临床治疗效果，减少了药物的不合理使用，充分体现了临床药师的价值。随着医疗服务流程的不断优化，医疗服务质量的不断提高，全院MDT越来越多，临床药师在MDT中利用药学方面专业知识，为临床医师提供合理化用药建议，对提高患者的整体治疗效果，有着十分重要的意义。但临床药师在参与MDT过程中也面临很多挑战。临床药师不仅要掌握药学专业知识，还要综合患者疾病性质、特点正确选择药物，这就要求临床药师发挥药学思维的同时，还应重视临床思维。同时为使让医师更多地采纳临床药师的专业意见，还要注重沟通能力的培养。这些均是一个需要不断学习提高积累的过程。只有不断努力，真正融入到医疗团队中，才能为临床发现和解决问题，从而提高医院合理用药水平。
参考文献
［1］国家卫生计生委，国家中医药管理局．进一步改善医疗服务行动计划(2018－2020年)［S］．国卫医发〔2017〕73号．2017-12-29．
［2］周华，李光辉，陈佰义，等．中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识［J］．中华医学杂志，2014，94(24):
［4］万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)［J］．中国新药与临床杂志，2011，30(8):561-573．
［6］中国医药教育协会感染疾病专业委员会．抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识［J］．中华结核和呼吸杂志，2018，41(6):409-446．
［8］周华，李光辉，卓超，等．中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识［J］．中华医学杂志，2013，93(16):1203-1213．
［9］国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局．抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)［S］．国卫办医发〔2015〕43号．2015-07-24．
作者：陈国梅 单位：江苏省太仓市
