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循证医学论文

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循证医学的科学观和人文观

来源:搜集整理   日期:2020-06-02   点击数:

【摘要】循证医学坚持“从临床问题出发,将医生的临床技能、经验与当前可得的最佳证据结合,同时综合考虑患者价值观、意愿及临床环境后,做出最佳医疗决策”,其本质是科学哲学在评价医疗假说中的一种具体应用,也体现了人文关怀在医疗活动中的重要地位。本文尝试从哲学角度阐释循证医学的科学和人文特性,以推动循证医学的思维模式在医学及其他领域的广泛应用。

【关键词】循证医学;科学观;人文观

1科学观和人文观

1.1科学和科学观

科学是“关于自然、社会和思维的知识体系”[2],不仅是“认识的一种形态,指人们在漫长的人类社会生活中所获得和积累起来的认识成果”[3],还是“遵循基于证据的系统方法对自然和社会的知识及其理解的追求和应用”[4]。科学通过经验实证的方法,对现象进行归因。在英语中,不加修饰词时的“science”一般是指狭义的科学,仅指自然科学(naturalscience),不包括社会科学。其主要指作为知识体系的基础科学体系,外延主要包括物理科学和生命科学两大类,具体为数学、物理学、化学、天文学、地学、生物学6大学科[5]。广义的科学包括自然科学和社会科学(socialscience),涵盖法学、政治学、经济学、社会学、历史学等。科学家们分享其从事的科学研究工作及其对待工作的基本信念和态度,其中能达成共识的部分便形成特定时期的科学观,包括:①通过运用人类智力并借助提高判断力的工具,世界可以通过细致、系统的研究被理解;②作为一种产生知识的过程,虽不可能确保完整和绝对的真理,但可通过无限接近准确的近似来解释世界及其运作方式。但我们还必须清晰地认识到:科学不能为所有问题提供完整的答案,诸如信仰、善恶等。从根本上说,各学科发展都依赖如何获取更准确的证据:从自然环境到完全设计的情况下进行观察和测量得到的各种证据,提出假设或理论,并通过逻辑推理将证据、假设及结论联系起来[6]。

1.2人文和人文观

相对于科学而言,人文(humanities)关注的是价值观和行为选择,培养人们对世界的知性、道德感和精神性,帮助我们分析复杂的人类社会和行为,并做出深思熟虑的理性决策[7]。人文学科以人文化生命的存在和活动为研究对象,致力于将探讨人的本质,建立价值体系和塑造精神家园作为基本任务[8],帮助我们理解和定义文化和人类经验,包括哲学、伦理学、文学、艺术、人类学、历史学、语言学等学科类别。人文观,也称为人文精神(humanism),强调弘扬人的文化生命和开拓人的文化世界,并将其贯穿于人的价值取向和理想追求之中,促进人的进步、发展和完善[9]。人文精神在不同历史时期内涵有所不同,但均由“尊重人的生命、促进人的发展、人的自我实现”的三个层次递进。“尊重人的生命”以现实生活中人的身心全面发展为关注点,提倡人文精神与科学性的相容性;“促进人的发展”是将人文精神贯穿于人的思维与言行,并体现于信仰、追求、价值取向、审美情趣等各方面,促进人的进步和完善;“人的自我实现”关注人生真谛的和人类命运的理性态度,将人文精神升华为在教养基础上、每个人在情感和意志方面的自由发展[9]。

2医学与循证医学

2.1医学的科学与人文属性

作为一门职业、专业和学科,医学自诞生以来就不断被哲学界和社会各界探讨和反思。今天,我们知道医学是一门需要博学的人道职业,是一门艺术[10],是以保护和增强人类健康、预防疾病为研究内容的科学[11]。更有哲学家指出“医学事业可以这样来定义,它致力于借助任何有效的方法实现预防和治疗疾病的目的,并隐含为人们的幸福承担义务[12]”。显然,医学的任务一定不仅仅只是科学地解释疾病机理、理解人体功能,它还是以对生命主动、全面、本质的关爱为目的的人类有意识的实践活动[13],并通过充分应用近现代科学成果、不断总结和完善其一以贯之的经验积累,成为一项对疾病的预防、治疗和预后的管理工程[14]。

2.2循证医学的内涵与特点

EBM源于对更好医疗干预的思考。与传统医学的知识和证据主要来自临床经验积累的专家推荐或集体学术权威意见不同,其最大特点是:立足临床研究的证据来源,系统全面地检索和严格规范的评价证据,以当前可得的最佳研究证据为治疗依据,重视证据转化后的后效评价,以患者最终结局为判效指标,真正实现“以患者为中心”的医疗模式[15]。EBM的特点还包括:①基于问题的研究(健康维护、疾病预防、环境因素等);②遵循证据的决策(证据分类分级,有证查证用证、无证创证用证);③关注实践的结果;④后效评价、止于至善。强调在实践过程中要遵循提出问题、检索证据、严格评价、应用证据和后效评价的步骤。

3循证医学的科学观和人文观

3.1循证医学的科学观

3.1.1反思和重塑医学知识体系的认识论

1972年,英国著名流行病学家、内科医师ArchieCochrane出版了《疗效与效益:健康服务中的随机反映》,其书中思想成为临床流行病学和EBM核心思想的雏形[16]。随着临床流行病学不断探索和实践,提出了弥补传统医学知识体系不足的新范式;建立了不同于与传统医学的采集、认定、运用医学证据的新模式;确立了有关理论、证据和知识之间明确具体的相互关系,为寻求最佳医疗科学证据构建了证据产生、确立、应用与效果的判定方法,为临床实践营造出更科学的新价值组分,故EBM的理论基础应被理解为一个认识论系统[17]。在多因素致病的复杂临床情况下,传统医学专家推荐意见的错误可能甚于卫生研究的系统观察。EBM通过评估各种关系和医学干预效果之间的概率来接受和处理医学不确定性,对实现更好的临床决策更具实践指导意义。在EBM思维范式和方法学指导下,医生通过明确地定义临床问题,有的放矢地寻求最佳证据,深化经验素质,将有机会发现新的临床问题并开展深入研究[17]。

3.1.2以证据质量全程控制为基础的实证主义

传统医学主要基于继承和经验,已经不能满足当代医学面临的现实矛盾:若干错误和极小突破性缓慢发展的知识增长过程与有效识别包含着新知识、证据充分且重要、值得临床医生依据和应用的极少数医学文献之间的矛盾;及识别这些极少数医学文献所需的时间、精力与临床医生的时间有限性和科研方法的理解力之间的矛盾[18]。如何构建新的解决方案,急需针对证据的科学性、实用性、质量保障与转化方面形成更完善的证据体系[19]。EBM的证据质量理念推动了临床试验透明化的进程及从医学研究伦理到临床试验管理的深层次变革。临床试验透明化包括临床试验注册、清楚准确报告结果、共享临床试验结果数据及共享原始数据三部分,表现在:①强调临床试验预注册。将临床试验的设计、实施、监管和研究结果的相关信息在国际认可的注册机构中公开,通过入口把关以保证试验的真实性、伦理性、方法学正确;②规范医学研究报告。提高文章的信息容量和可读性,规范试验实施者流程、作者#作格式,同时改善杂志的审稿和编辑质量,通过出口把关研究报告的真实性、伦理性、科学性和规范性;③临床试验原始数据共享。临床试验原始数据包括受试者个人信息、测量数据和试验流程管理数据。数据共享指除受试者个人隐私信息外,共享试验结果的测量数据及试验流程管理数据[20]。2015年起,WHO和国际医学期刊编辑委员会相继要求:在注册临床试验时必须申明原始数据共享计划,包括预计共享的时间和共享的途径[21]。

3.1.3综合应用归纳法、证伪主义和整体论评价证据

归纳法是指从有限数量的观察结果中推理出更广泛、更具可能性的概括,是科学和医学中占据主导地位的推理模式。医学科学试验的归纳推理是不完全归纳,无法穷尽一切可能,即其所得到的证据,始终无法在逻辑上确保下一个观察结果与之前的相似性。因此,EBM证据分级认为基于随机对照试验(RCT)的系统评价是最高级别的证据,正是建立在对归纳推理弊端的充分理解之上:RCT以组群为基础实施,收集整个组群病人的平均数据,相较特殊个体的病案研究更具对一般人群的适用性;meta分析使用统计学方法对多个RCT进行分析和概括,通过增大样本含量来增加结论的可信度,解决研究结果的不一致性,提供量化的平均效果,或可更好得出更接近真实的结论[22]。证伪主义也回应了归纳法出现的问题,强调尽管科学方法是指导我们理解世界的最佳手段,但只有经得起检验的理论才是好的理论。故当代临床研究广泛采用假设验证和证伪主义。整体论强调假说需要通过对观察现象的跨学科解释和预测的一致性才能被证实。因此,一个新的科学证据需要被整合,并需要与已知的知识和信念对照分析才能证实。

3.2循证医学的人文观

3.2.1以医学的目的为基本出发点、以“不伤害”原则为底线建立证据评价和指南体系

医疗实践的目的是解除患者痛苦,治愈疾病,提升患者生命质量,促进人类的健康福祉。自希波克拉底时代开始,医学就一直强调其实践的底线是“不伤害”。“不伤害”要求在医疗行为中,无论动机还是效果,均应避免对病人造成伤害[23],因此EBM提倡:临床医生应尽量利用高质量证据指导临床决策,保证实践方案对患者的最大价值。相比以病理、生理理论为指导的传统诊疗,EBM更加强调证据的科学性和可靠性。基础与临床应用研究是研究健康的两端,是从实验室走向临床实践的过程。最优秀的应用研究往往建立在出色的基础研究结果之上,但二者相关却不同。从实际用途和临床角度看,应用研究给医生和病人提供的证据通常更适合他们必须面对的问题。正是这种基于临床有效性和实用性的态度让EBM坚守于医学服务人类健康的目的,而不单单是发现疾病原因和机制的科学目的。以GRADE标准为例,其证据推荐分类标准很好地表达了EBM的基本理念,集中体现了以患者为中心和医学行善的逻辑出发点:最强推荐等级是干预措施对患者明确显示利大于弊的高水平证据,弱推荐级别的证据是利弊不确定或利弊相当的中、低或极低水平证据[24]。该标准是目前国际公认的研究证据分级和指南推荐意见强弱判断标准之一,具有很好的临床转化应用价值。

3.2.2以患者安全与疗效为基石的逻辑范式

患者安全指预防各种产生于医疗保健相关环节中的错误和不良反应[25]。虽然医疗服务日益提升,但伴随新技术、新药品及新治疗方法的广泛应用,其过程也日趋复杂。有调查显示,欧洲10%的患者在医院遭遇到可预防的伤害或不良事件,给患者及家人和医疗保健提供者都带来痛苦和损失,并对医疗保健系统造成高额财务损失[26]。WHO在致力于提高医疗保健质量,保障患者安全的行动计划中,特别提到了促进有效的循证护理,以降低医疗风险[27]。EBM主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准,正是其以患者安全与疗效为基石的逻辑范式的基本体现。传统医学主要使用实验室指标和仪器与影像学结果等中间指标作为判效依据,但中间指标不是疾病的最终结局,也不是患者临床获益的测定指标,只是测量出来的间接判断对症状是否有临床获益或风险的指标,其作用是在结合其他科学证据来源的基础上,合理地预测临床获益。EBM倡导采用终点结局指标,是指疾病被干预后健康状况的改变,如死亡与存活、痊愈与恶化等定性的终点结局[28]。终点结局指标是对患者身体、心理和社会功能的主客观综合评价,是患者关注的焦点和求助医学的目的。将疗效评价标准着重在终点指标上,才能达成患者需求与医方决策之间的一致与共识。EBM也一定程度上提高了人们对“过度诊断”的不断重视。EBM发起了对效率低下、准确率低、浪费大及导致可避免伤害的医疗实践的批评,致力于确认在实践中运用最佳证据,这对于完善当代医学伦理和提升职业道德规范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者价值的实践

EBM的定义虽不断完善和丰富,但对患者价值观的考量从未改变。综合患者的价值取向、偏好和意愿后作出临床决策是当代尊重患者自主性和独特性的基本道德规范,对临床医师循证实践有极深刻的影响。用户指南对此的描述为:了解循证实践的工具是必要的,但仅靠它不足以提供高质量医疗服务。除临床经验和技能外,临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识,才能站在病人的经历、个性和文化背景的角度理解病人的疾苦。对病人的深入理解与循证实践密切相关[29]。重视和整合病人价值已成为最佳医疗决策不可或缺的组成部分,完成了EBM以病人为中心、服务于病人健康利益的出发点和基本目标,其实践结果是形成医生和患者的诊治联盟,让患者获得当前最好的治疗效果。

4循证医学科学观和人文观向其他学科领域拓展—循证科学的趋势

从1992年诞生以来,EBM以其“科学快速处理海量信息,生产、合成复杂问题综合干预证据”的科学核心内涵,迅速在医学相关领域扩展应用,如:循证护理学、循证中医药学、循证药学等。同时,随着Campbell协作网的建立,循证的方法和理念逐渐向社会科学领域延伸,如:循证教育学、循证管理学、循证社会工作学等。2007年,EBM位列BMJ全球读者投票评选的医学突破第八位[30]。2015年联合国可持续发展目标的提出,2016年健康中国2030规划纲要的出台,中医药标准化和现代化的艰巨任务也促使EBM从临床医学领域向其他学科方向不断拓展。EBM的科学观和人文观必然推动其向不同学科的衍生,EBM与不同学科的交叉结合也将更好的促进和提高科学研究的质量和可转化性。

作者:李琰 喻佳洁 陈雯雯 李幼平 单位:四川大学马克思主义学院 四川大学华西医院中国循证医学中心

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