摘 要：目的 探讨团体认知行为治疗（G-CBT）对精神分裂症患者一级亲属心理健康状况的干预效果评价。方法 选取2020年1月～2021年1月期间深圳市龙华区慢性病防治中心服药精神分裂症患者120例，以每例患者的1例一级亲属为研究对象。采用随机数表法随机分为对照组（60例）和干预组（60例），对照组仅给予心理健康教育、药物治疗；干预组给予G-CBT和心理健康教育、药物治疗，干预时间均为8周，每周1次。入组前4周、干预后8周、12周分别采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、症状自评量表（SCL-90）评定两组家属的心理健康状况。结果 G-CBT干预后8周、12周对照组与干预组组间家属SDS、SAS评分比较，差异有统计学意义（P <0.05）。G-CBT干预后8周，对照组与干预组家属组间症状自评量表（SCL-90）评分比较，差异有统计学意义（P <0.05），其中躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等因子评分比较，差异有统计学意义（P <0.05）。结论 团体认知行为治疗可在一定期间有效改善精神分裂症患者家属的焦虑、抑郁状态和人际关系、减少心理应激水平、改善家庭功能，为精神分裂症患者提供家庭支持。使患者感受到的主观支持增加，可能有利于改善患者精神病性症状，提高社会功能。
关键词:团体认知行为治疗;精神分裂症;心理健康; -级亲属;
Effect of group cognitive behavioral therapy on mental health status of first-degree
relatives of schizophrenic patients in community
Chen Xuelian Sun Fugang Yu Chuanning
Chronic Disease Prevention and Control Center(Mental Health Center) of Longhua District
Abstract：
Objective To explore the intervention effect of group cognitive behavioral therapy(G-CBT)on the mental health status of first-degree relatives of schizophrenic patients.Methods 120 schizophrenic outpatients were selected from January 2020 to January 2021.One first-class family member of each patient was selected as the research object.They were randomly divided into control group(60 cases)and intervention group(60 cases).The control group was only given mental health education and drug treatment;The intervention group was G-CBT,mental health education and drug treatment.The intervention time was 8 weeks,once a week.Self rating anxiety scale(SAS),self rating depression scale(SDS)and symptom checklist 90(SCL-90)were used to evaluate the mental health status of the family members of the two groups 4 weeks before admission,8 weeks and 12 weeks after intervention.Results There was significant difference in SDS and SAS scores between the control group and the intervention group at 8 and 12weeks after g-cbt intervention(P < 0.05).8 weeks after g-cbt intervention,there was significant difference in the scores of symptom checklist 90(SCL-90)between the control group and the family members of the intervention group(P < 0.05).Among them,there was significant difference in the scores of somatization,obsessive-compulsive symptoms,interpersonal sensitivity,depression,anxiety,hostility,terror,paranoia and psychosis(P < 0.05).Conclusion G-CBT can effectively improve the anxiety,depression and interpersonal relationship of schizophrenic family members,reduce the level of psychological stress,improve family function,and provide family support for schizophrenic patients.The increase of subjective support felt by patients may be conducive to improving patients' psychotic symptoms and social function.
Keyword：
Cognitive behavioral group therapy; Schizophrenia; Mental health; First degree relatives;
精神分裂症是一组于青壮年开始发病的重性精神疾病，绝大多数患者会表现出反复发作、病程迁延且社会功能衰退的慢性病程，给患者和家庭造成极大的疾病负担[1]。虽已纳入我国重性精神疾病管理体系，但离精神疾病的治疗目标是协助患者“康复”，仍存在较大差距。有证据表明，在精神分裂症患者的疾病不同阶段采用最佳的药物治疗和心理社会干预有效的结合，可使精神分裂症患者的康复结局和社会功能得到有效的改善[2]。积极性社区康复能明显改善精神分裂症患者的临床症状和社会功能，降低复发住院率，同时有利于提高患者家属的心理健康水平和降低家庭照料负担。然而，精神分裂症患者家属长期处于不良生活应激压力下，对患者家属心理健康构成威胁，使其成为焦虑、抑郁情绪高发人群，加之缺乏专业康复技巧，无法提供令人满意的持续的家庭康复环境，往往延误精神分裂症患者治疗和康复，致使患者药物治疗依从性差、高复发率、高致残率、社会功能严重受损[3,4,5]。为此，本研究通过在社区精神分裂症患者一级亲属群体中开展团体认知行为治疗，观察其对一级亲属心理健康状况的干预效果进行评价，以期探求改善精神分裂症患者一级亲属的心理健康水平、减少心理应激水平、改善家庭功能，为精神分裂症患者提供家庭支持的有效方法。
1 对象与方法
1.1 对象
前瞻性选取2020年1月～2021年1月期间深圳市龙华区慢性病防治中心服药精神分裂症患者120例，以每例患者的1例一级亲属为研究对象。所有患者均由精神科医师评估。患者纳入标准：符合《国际疾病分类》（ICD-10）精神分裂症诊断标准的门诊服药外来劳务工患者。病程1～5年，阳性和阴性症状量表（PANSS）评分总分减分率>50%[6]；年龄19～60岁，小学以上文化程度；与患者共同居住监护人至少1名。目前服用第2代抗精神病药物≥1年。患者排除标准：排除其他精神疾病及严重躯体疾病。一级亲属纳入标准：自身无精神病史；与患者日常生活接触最紧密亲属；患者6个月内与其共同生活者。意识清晰，智力正常。获得患者和（或）家属知情同意，签署知情同意书。年龄19～60岁，小学以上文化程度。一级亲属排除标准：语言障碍者。脱落标准：有两次未参加G-CBT活动即视为脱落。本研究经龙华区慢性病防治中心（精神卫生中心）生物医学伦理审查委员会审核批准，经患者家属知情同意。
1.2 方法
采用随机数表法将纳入的患者一级亲属分为对照组和心理干预组，每组60人。对照组给予常规随访、心理健康教育；干预组给予药物治疗、心理健康教育、团体认知行为治疗（G-CBT）。心理健康教育课程内容：精神分裂症临床表现、对婚育影响、如何提升人际交往、如何精神康复、药物管理、药物不良反应识别和预防精神分裂症复发。共8次，每周1次，每次约60 min。
干预组同时开展团体认知行为治疗（G-CBT）。
根据精神分裂症患者的社区康复内容和团体认知行为治疗（G-CBT）的设置，以樊富珉编著的《团体心理辅导》为基础，设计干预方案[7]。主要从建立治疗关系和商定治疗目标、实施治疗方案和运用技术（心理教育正常化、识别和挑战自动思维、认知重建、行为活化、问题解决、社交技能训练、时间管理训练、自我指导训练、自信训练、脱敏训练、角色扮演法、自我提问法、自我复述、利弊分析法、自我监控等）、总结结束治疗3方面进行干预，每周1次，每次60 min，共8周。
团体认知行为治疗（G-CBT）干预分为4阶段：第1阶段（第1次）：即起始阶段。基本任务是接纳与认同。成员和领导者互相认识，了解成员在生活中、与他人交往中的困扰，问题正常化，介绍团体认知行为治疗（G-CBT），设置团体契约，制定小组目标，增强团体凝聚力。第2阶段（第2～3次）：即过渡阶段。协助成员处理他们面对的情绪反应及冲突，促进信任和关系建立。识别诱发压力和情绪冲突的情景，觉察压力情境下构建的情境、想法、情绪、行为关联假设；识别并评估症状、负性认知；检查证据修通负性认知、核心信念及功能失调性假设。放松训练、角色扮演，模仿演示解决焦虑和抑郁情绪冲突，寻求资源支持，增加自信。第3阶段（第4～7次）：即工作阶段。成员间进一步探讨问题和采取有效行为，以促使成员行为的改变。通过心理教育和社交技能训练，成员间观察并模仿，巩固康复期自我监控和自我指导训练，帮助自己识别并改变歪曲的思维内容，发展更适应的思维内容，提升自尊。第4阶段（第8次）：即终结阶段。总结团体经验、巩固成效，鼓励成员在生活中运用习得的经验，解决问题和情绪冲突，增强自信，注入希望，处理离别情绪。
1.3观察指标
由2名经过专业培训的精神科主治医师进行量表评定，1名副主任医师质控。评定前统一培训进行预测评，一致性检验Kappa值为0.88～0.92。在干预前4周、干预后8周、干预后12周予以SAS、SDS、SCL-90量表评定。
1.3.1 焦虑自评量表
(Self-Rating Anxiety Scale,SAS）该量表由ZUNG编制，量表由20个条目组成，通过评估各条目对应症状出现的频度来反映焦虑患者的主观感受。采用4级评分：没有或很少时间（1分）、小部分时间（2分）、相当多时间（3分）、绝大部分或全部时间（4分）：10个条目正向计分，10个条目反向计分。量表标准分25～100分，得分越高表示焦虑程度越重。评定结束分数相加为总粗分，总粗分乘以1.25的整数部分即为标准分，标准分界值为50分，评分越高焦虑越严重。50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；69分以上为重度焦虑。
1.3.2 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS)
该量表由ZUNG编制，量表由20个条目组成，通过评估各条目对应症状出现的频度来反映抑郁患者的主观感受。采用4级评分：没有或很少时间（1分）、小部分时间（2分）、相当多时间（3分）、绝大部分或全部时间（4分）：15个条目正向计分，5个条目反向计分。评定结束分数相加为总粗分，总粗分乘以1.25的整数部分即为标准分，按照中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁；63～72分为中度抑郁；73分以上为重度抑郁。
1.3.3 症状自评量表（SCL-90)
该量表共90项，有躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性9个症状因子，采用5级评分法，9个因子分作为评分标准。当因子分≥2分时，表示受检者在该因子上有症状。最高分450分，总均分=总分÷90。总分≥160分时，提示有阳性症状。得分越高，表示症状越严重。
1.4 统计学处理
选用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，两两比较行t检验，同组内比较采取配对样本t检验，计数资料以（%）表示，组间行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
两组患者一级亲属一般资料（年龄、医疗负担、家庭收入、性别、教育程度等特征）比较，组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 干预前后两组间患者一级亲属SAS、SDS评分比较
两组间患者一级亲属SAS、SDS得分在干预前4周、干预后8周、12周比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 干预后两组间患者一级亲属SCL-90评分比较
干预后8周比较，两组间患者一级亲属SCL-90得分及各因子的差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
精神分裂症患者中约有一半患者最终结局为精神残疾，虽有药物治疗与康复治疗，但远期药物治疗依从性差，导致患者复发率和自杀率高，社会功能受损严重给患者、家庭及照护者都会产生一系列的社会心理影响，对家属造成严重而长期的心理应激[4,5]。因此重视精神分裂症家属负性情绪，采取积极心理干预、心理健康教育宣传，直接影响精神分裂症患者长期治疗和预后，也会进一步促进精神分裂症患者的精神康复[8,9,10]。团体认知行为治疗（G-CBT）以认知行为治疗为理论基础，是通过小组内人际交互作用，观察、学习、体验、调整和改善人际关系。小组成员不仅能得到治疗师的指导和帮助，而且能够获得团队成员的支持，还可以利用集体成员间的互动解决成员间存在的许多共同心理问题；通过团体成员间互动，促进自我了解，自我接纳，自我发展进而自我实现的成长过程[11]。
本研究发现，通过G-CBT结合心理健康教育干预后，精神分裂症患者一级亲属的SCL-90量表评定因子躯体化、强迫、抑郁、焦虑、敌意、精神病性等因子干预前后差异性更显著，这可能与G-CBT纠正团体内成员负性认知与情绪、行为假设，管理压力，识别情绪冲突，激活行为策略有关，从而改善一级亲属的心理健康状况有关。这与李菲菲等[12]研究首发精神分裂症患者家属家庭干预前后心理健康状况有差异相一致。
本研究中还发现，G-CBT结合心理健康教育能够显著改善患者一级亲属的抑郁、焦虑症状。可能通过G-CBT团体小组间成员的观察、模仿、学习，可改善人际沟通、释放精神压力、降低病耻感、互相支持、有“同病相怜感”相互支持的团体凝聚力，有效改善精神分裂症家属焦虑、抑郁状况，这与龚定宏等[13]研究发现认知团体心理治疗提高了社区精神分裂症家属焦虑、抑郁情绪状况及生活满意度一致。
综上所述，通过G-CBT可以改善一级亲属抑郁、焦虑情绪状态，消除其心理应激压力，对此类群体是一个有力的社会支持要素。有利于形成积极家庭康复氛围，促进精神分裂症患者家庭亲密度和适应性，提高一级亲属的家庭照料和支持能力，为改善患者生活质量，有积极的促进作用。
本研究干预组与对照组的样本量都相对较小，尽管如此，本研究方法学层面严谨规范，被试者选取经过一定规模的问卷筛查与一对一访谈诊断，以尽可能确保干预组与对照组的纯化。本研究并未对精神分裂症患者的病情与康复状况进行直接评价，只是间接分析团体认知行为治疗（G-CBT）对患者一级亲属心理健康状况、负性情绪的影响推测对患者社会功能康复的积极作用。下一步研究应增加随访时间、并对精神分裂症患者不同病情阶段、阳性症状或阴性症状、认知功能障碍等维度进行进一步划分来比较一级亲属G-CBT干预效果。需要进一步扩大样本量，细化G-CBT干预操作流程全面、直接阐明团体认知行为治疗（G-CBT）对患者、一级亲属产生的影响。
参考文献
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