摘 要：目的:探讨“七支坐法”冥想训练对慢性分裂症伴有焦虑症状患者的疗效。方法:将54例伴有焦虑症状的精神分裂症患者分为冥想联合药物干预组和药物治疗对照组，采用阳性与阴性症状量表(Positive And Negative Syndrome Scale, PANSS)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)量表分别于基线、12周、24周对两组患者进行量表测评，比较其疗效差异。结果:冥想组在随访第24周PANSS总分、阳性评分、阴性评分及一般病理分改善情况优于对照组(F=142.20,23.73,32.31,99.84;P<0.001)。冥想组在随访第12周PANSS总分、阴性评分及一般病理分改善情况优于对照组(F=45.63,14.86,21.18;P<0.001)。冥想组HAMA总分、精神焦虑和躯体焦虑在第24周及第12周改善均优于对照组(24周：F=221.49,109.50,107.18;P<0.001;12周：F=44.25,15.01,17.46;P<0.001)。结论:“七支坐法”冥想训练显著改善精神分裂症伴有焦虑症状患者的精神症状和焦虑症状。
关键词：“七支坐法”冥想 焦虑 精神分裂症 阳性与阴性症状量表
Study on the effect of "seven-branch meditation" on anxiety symptoms in male patients with chronic schizophrenia
GAO Hongrui ZHAO Lei LIU Yan
First Psychiatric Hospital,Shanghai Civil Affairs Bureau;
Abstract：Objective:To explore the effect of "seven branches sitting" meditation training on male patients with chronic schizophrenia and anxiety symptoms.Methods:A total of 54 schizophrenia patients with anxiety symptoms were divided into two groups, including meditation combined with drug intervention group and drug treatment control group.The Positive And Negative Syndrome Scale(PANSS)and Hamilton Anxiety Scale(HAMA)were used for assessment at baseline, 12 W and 24 W,respectively.Results:The PANSS total score, positive score, negative score and general pathological score in the meditation group improved significantly than the control group at the 24 th week of follow-up(F=142.20,23.73,32.31,99.84;P<0.001).The PANSS total score, negative score and general pathological score in the meditation group improved significantly than the control group at the 12 th week of follow-up(F=45.63,14.86,21.18;P<0.001).Compared with the control group, the total score of HAMA,somatic anxiety and psychic anxiety in the meditation group improved significantly at the 24 th(F=221.49,109.50,107.18;P<0.001)and 12 th week(F=44.25,15.01,17.46;P<0.001).Conclusion: "Seven branches" sitting meditation training significantly improves the mental symptoms and anxiety symptoms of male schizophrenia patients with anxiety symptoms.
Keyword： “Seven branches sitting" meditation; Anxiety; Schizophrenia; PANSS;
精神分裂症在成年人中终身发病率约为1%左右，全国残疾人流行病学调查数据显示精神分裂症患者约占精神残疾人数的70%,是导致精神残疾的主要疾病[1]。精神分裂症患者伴发焦虑约达30%,且不同时期均可出现焦虑症状[2]。目前精神分裂症的治疗仍以药物治疗为主，伴发焦虑的患者在药物治疗的基础上，临床上还有认知心理治疗、多参数监测无抽搐治疗(简称MECT)、重复经颅磁刺激治疗(简称rTMS)等治疗措施，而这些治疗因其费用较为昂贵，并存在一些不良反应。
而近年来在国内外兴起的冥想治疗也逐渐作为一种治疗手段运用于临床。研究表明冥想对减少焦虑有着较好的效果[3]。但对于精神分裂症患者伴有焦虑情绪的疗效研究不多。本研究对伴有焦虑的精神分裂症患者实施“七支坐法”冥想训练干预，探讨“七支坐法”冥想训练对精神分裂症患者焦虑症状的改善效果，为其在临床实践和健康教育中的运用提供参考。
1 对象与方法
1.1 对象
2019年1月至9月，在上海市民政第一精神卫生中心住院的慢性精神分裂症患者。入组标准：①符合ICD-10精神分裂症诊断标准；②年龄>18岁，均为男性，长期住院治疗；③慢性分裂症患者，病程≥5年；③阳性与阴性症状量表(PANSS)量表总分≥60分，仍然残留有精神症状；汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)总分超过7分。排除标准：①认知功能明显受损或言语交流障碍无法沟通者；②存在严重躯体疾病、脑器质性疾病或物质滥用病史；③抑郁症、焦虑症及其他精神障碍者；④治疗不合作或无法完成者，患者自愿参加，并签署知情同意书。共纳入的60例患者，有54例完成了研究，其中对照组27例，有1例出院，2例并发躯体疾病外院就诊退出，研究组27例，1例查出纵膈肿瘤退出，1例并发高血压，1例糖尿病退出研究，两组在年龄、受教育程度、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
1.2 方法
1.2.1 研究设计
按整群抽样方法，对全院收治精神分裂症患者的6个病区，采用简单随机抽样，选取3个病区，然后在3个病区中入组住院的慢性精神分裂症患者。采用随机数字法对入组患者进行分组，按1:1的比率设计冥想联合治疗组(在原来治疗基础上联合冥想)和对照组(继续原来治疗方案),共入组患者60例，随机分配每组各30例。两组均给予常规的精神科护理和抗精神病药物治疗，研究组在原治疗基础上联合冥想训练。
1.2.2 实施步骤
联合冥想组进行为期24周的冥想训练，采用定期集中培训与每天训练相结合的模式。集中训练包括讲座、集体冥想打坐和相互交流3个环节。训练前8周每周集中训练1次，之后每月集训1次，集中培训在医院康复中心。每天训练方法：由受过冥想培训的精神科医师每天组织在病区打坐冥想训练，每天坚持冥想打坐20～30分钟，并记录每天打坐情况，并在冥想训练结束后相互交流每日练习笔记。由具有专业知识的精神科主治以上医师负责讲座和训练，负责干预的医师均接受过冥想训练并且获得合格证书。
冥想姿势采用七支打坐，据佛经上的记载，七支坐法早已失传，后来有五百罗汉，修持多年，始终不能入定。虽然他们知道从远古以来，便有这种静坐入定的坐姿，但始终不得要领。有一次在雪山深处，他们发现一群猴子，利用这种方法坐禅，他们照样学习，便由此证道而得阿罗汉果。总之，它是合于生物天然的法则，而且这种姿势，大体来说，很像胎儿在母胎中的静姿，安详而宁谧。具体就是指肢体的7种要点：①双足跏趺(双盘足)。如果不能双盘，便用单盘。或把左足放在右足上面，叫作如意坐。或把右足放在左足上面，叫作金刚坐。开始习坐，单盘也不可能时；也可以把两腿交叉架住。②脊梁直竖。使背脊每个骨节，犹如算盘子的叠竖，初步不可太过拘泥直竖，更不可以过分用力。③左右两手圜结在丹田(小腹之下)下面，平放在胯骨部分。两手心向上，把右手背平放在左手心上面，两个大拇指轻轻相拄。这在佛家，便叫做“结手印”,这种手势，也叫做三昧印(就是定印的意思)。④左右两肩稍微张开，使其平整适度为止，不可以沉肩亸背。⑤头正，后脑稍微向后收放。前颚内收(不是低头),稍微压住颈部左右两条大动脉管的活动即可。⑥双目微张，似闭还开，好象半开半闭地视若无睹。目光随意确定在座前七、八尺处，或一丈一、二尺许。⑦舌头轻微舔抵上腭，犹如还未生长牙齿婴儿酣睡时的状态。在七支坐法的基础上进行冥想训练，采用“专注冥想”,具体方法：①保持环境安静，做好前提准备，如排大小便等，衣着宽松。②在干预医师的指导下先进行呼吸调整，采用腹式呼吸法，用鼻子深深的吸气，用嘴缓缓地呼气，吸气时想象吸入平静、力量，呼气时呼出恐惧、焦虑，吸气和呼气都达到最大限度，节奏均匀缓慢。③继续专注于深呼吸，仔细感觉气流的入出，当吸气的时候，脑海里默默说“吸气”,呼气的时候，脑海里默默说“呼气”,当觉察到自己的注意力跑到了其他地方的时候，不要气馁，重新将注意力移到呼吸。④冥想几分钟过后，呼吸时候不再脑海里说“吸气与呼气”,开始只感觉呼吸的状态，体会气流从鼻子或者嘴巴进入身体，以及离开身体时候自己的身体变化，例如自己的肚子或者胸腔的起伏；当不刻意地进行“吸气与呼气”的时候，注意力可能更容易游离，当觉察到注意力离开了“感受呼吸时候身体的变化”时候，重新将注意力移到呼吸上；如果不太容易重新将注意力移到呼吸时身体的变化，可以先重新体会“吸气与呼气”,经历了几个回合后，不再考虑“吸气与呼气”,静静体会呼吸时候身体的变化。通过这样的冥想训练，逐步稳定心境，缓解不良情绪。
1.2.3 评定工具及方法
由两位经过培训的主治医生采用The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)量表以及Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)量表，分别在基线、冥想12周、24周后分别进行1次PANSS量表，以及HAMA量表的评定；采用The Mini-Mental State Exam(MMSE)量表对患者进行认知功能评定，排除有认知功能损害者。项目实施前评定者经过培训训练，且评估一致性好，评分者间信度(inter-rater correlation coefficient)均大于0.8。
PANSS量表由Kay Fszbein和Opler1987年提出，1996年引入我国，包括阳性症状、阴性症状及一般精神病理3个维度，共30项，采用7级评分法，该量表为评定精神分裂症症状的严重程度有良好的信度和效度[4]。
HAMA量表是由Hamilton于1959年编制，适合于焦虑症状的严重程度的评定，包括14个项目，采用0～4分的5级评分法，按照全国量表协作组提供的资料，总分超过7分，可能有焦虑，该量表对于评估焦虑症状有较高的信度和效度[4]。
简易智力状态检查(MMSE),该表简单易行，国内外广泛应用，该量表包括以下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，短程记忆，物体命名，语言复述，理解，图形描画。共30个小项，量表总分范围为0～30分。测验成绩与文化水平密切相关，按照教育程度的分界值：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分，MMSE信度良好[4]。
1.3 统计处理
采用SPSS 23.0对数据进行统计分析，计量资料用x¯±s,采用Kolmogorov-Smirnov one-sample test检验数据是否正态分布。两组一般资料情况采用t检验和卡方检验。采用协方差分析比较基线期两组患者PANSS评分和HAMA评分情况。采用两因素重复测量方差分析(Repeated measures analysis of variance, RM-ANOVA))(干预×时间)比较两组患者PANSS评分和HAMA评分情况，包括组间因素(冥想干预与对照)和组内时间因素(基线，第12周和第24周)。重复测量方差分析进行显著的多变量综合检验，再进行单变量效应，具体如下：如果组×时间交互作用不显著，则不需要进一步的统计检验。如果组×时间交互作用显著，则以基线评分为协变量，对第12周和第24周的组间差异进行协方差分析[5-7]。多重检验采用Bonferroni校正。以双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组治疗前后PANSS评分比较
基线期两组患者PANSS量表评估如表2所示，联合冥想组患者与对照组患者相比较，协方差校正年龄、受教育程度和病程后，PANSS总分在治疗前基线期差异无统计学意义，阳性评分差异有统计学意义，阴性评分差异无统计学意义，一般病理分差异无统计学意义。
表1 两组患者的一般资料情况比较(x¯±s)
重复测量方差分析各时点PANSS总分如表2所示，重复测量方差分析显示干预×时间交互(F=62.97,P<0.001)。然后，采用协方差分析校正基线期PANSS总分，结果如图1A所示，在24周联合冥想组患者PANSS总分改善优于对照组(F=142.20,P<0.001),在12周联合冥想组患者PANSS总分改善优于对照组(F=45.63,P<0.001),经过Bonferroni校正后两组在第12周和24周差异依然存在。提示冥想组在随访第12周及24周，PANSS总分改善优于对照组。
表2 两组治疗基线期PANSS及HAMA量表评分基线期比较(x¯±s)
表3 两组治疗随访24周PANSS及HAMA量表评分比较(x¯±s)
重复测量方差分析各时点PANSS阳性评分如表3所示，重复测量方差分析显示干预×时间交互(F=8.92,P<0.001)。然后，采用协方差分析校正基线期PANSS阳性评分，结果如图1B所示，在24周联合冥想组患者PANSS阳性评分改善优于对照组(F=23.73,P<0.001),在12周两组PANSS总分改善两组存在差异(F=4.55,P=0.04),但经过Bonferroni校正后两组只在第24周差异依然存在。提示冥想组与对照组比较，冥想组在随访第24周PANSS阳性评分改善优于对照组。
重复测量方差分析各时点PANSS阴性评分如表3所示，重复测量方差分析显示干预×时间交互(F=16.85,P<0.001)。然后，采用协方差分析校正基线期PANSS阴性评分，结果如图1C所示，在24周联合冥想组患者PANSS阴性评分改善优于对照组(F=32.31,P<0.001),在12周两组联合冥想组患者PANSS阴性评分改善优于对照组(F=14.86,P<0.001),经过Bonferroni校正后两组在第12周及24周差异依然存在。提示冥想组与对照组比较，冥想组在随访第12周及24周PANSS阴性评分改善优于对照组。
重复测量方差分析各时点PANSS一般病理分如表3所示，重复测量方差分析显示干预×时间交互(F=52.55,P<0.001)。然后，采用协方差分析校正基线期PANSS一般病理分，进一步研究12周和24周时PANSS一般病理分的组间差异。结果如图1D所示，在24周联合冥想组患者PANSS一般病理分改善优于对照组(F=99.84,P<0.001),在12周联合冥想组患者PANSS一般病理分改善优于对照组(F=21.18,P<0.001),经过Bonferroni校正后两组在第12周及24周差异依然存在。提示冥想组与对照组比较，冥想组在随访第12周及24周，PANSS一般病理分改善优于对照组。
2.2 两组治疗前后HAMA评分比较
基线期两组患者HAMA量表评估如表2所示，联合冥想组患者与对照组患者相比较，协方差校正年龄、受教育程度和病程后，HAMA总分差异无统计学意义(F=0.36,P=0.55),精神性焦虑评分差异无统计学意义(F=2.29,P=0.14),躯体性焦虑评分差异无统计学意义(F=0.39,P=0.53)。
重复测量方差分析各时点HAMA总分如表3所示，重复测量方差分析显示干预×时间交互(F=79.04,P<0.001)。然后，采用协方差分析校正基线期HAMA总分，结果如图2A所示，在24周联合冥想组患者HAMA评分总分改善优于对照组(F=221.49,P<0.001),在12周联合冥想组患者HAMA评分总分改善优于对照组(F=44.25,P<0.001),经过Bonferroni校正后两组在第12周及24周差异依然存在。提示冥想组与对照组比较，冥想组在随访第12周及24周的HAMA评分总分改善优于对照组。
重复测量方差分析各时点精神性焦虑评分如表3所示，重复测量方差分析显示干预×时间交互(F=46.33,P<0.001)。然后，采用协方差分析校正基线期精神性焦虑评分，结果如图2B所示，在24周联合冥想组患者精神性焦虑评分改善优于对照组(F=109.50,P<0.001),在12周联合冥想组患者精神性焦虑评分改善优于对照组(F=15.01,P<0.001),经过Bonferroni校正后两组在第12周及24周差异依然存在。提示冥想组与对照组比较，冥想组在随访第12周及24周精神性焦虑评分改善优于对照组。
重复测量方差分析各时点躯体性焦虑评分如表3所示，重复测量方差分析显示干预×时间交互(F=38.26,P<0.001)。然后，采用协方差分析校正基线期躯体性焦虑评分，结果如图2C所示，在24周联合冥想组患者躯体性焦虑评分改善优于对照组(F=107.18,P<0.001),在12周联合冥想组患者躯体性焦虑评分改善优于对照组(F=17.46,P<0.001),经过Bonferroni校正后两组在第12周及24周差异依然存在。提示冥想组与对照组比较，冥想组在随访第12周及24周躯体性焦虑评分改善优于对照组。
3 讨 论
目前为止，对伴有焦虑的精神分裂症患者采用“七支坐法”法冥想研究还未见有报道。“七支坐法”中的“七支”是指打坐姿势的7个要点。其中，第1、2、4、5个要点能引入遍行气，第2个要点能引入上行气，第2、3个要点能引入等住气，第7个要点能引入上行气，上述4种气流入持命气，五气合一时行者就能体验到觉悟。而第一点坐姿金刚坐是右脚在上，此姿势会逼着你产生金刚怒目的威力，故称为金刚坐，其实跟人的右肾有关系，人身体有两个肾脏：左肾脏、右命门，用金刚坐会刺激到右肾，肾脏腺素分泌会比较旺盛，此跟情绪及身体生化控制很有关系，运用此种坐法冥想训练可能在对患者焦虑情绪的改善起到了促进的作用。
本研究采用了“七支坐法”的冥想打坐方法，对住院的伴有焦虑慢性精神分裂症患者实施为期24周的冥想训练，研究其对患者精神症状及焦虑症状的影响。研究结果显示，冥想组在随访第24周PANSS总分、PANSS阳性分、PANSS阴性分及PANSS一般病理分改善情况优于对照组，且冥想组在PANSS总分、PANSS阴性分及PANSS一般病理分这3方面改善情况在12周时就显现。前期Sheng等人也用“七支坐法”冥想研究显示，在8个月的冥想干预期后，患者的幻觉和妄想症状均明显减少且干预后PANSS阳性症状和阴性症状评分均有降低[8]。目前对于这方面的同类研究还有Chien等人在中国人群中进行的一项随访18个月的多中心随机临床试验显示，冥想对于早期分裂症患者在功能、精神科再住院时间、精神病症状(PANSS总分、阳性评分、阴性评分和一般病理分)和自知力方面表现出显著的改善[9]。国内外研究发现冥想在诸多方面影响人们的健康，可以改善急性精神分裂症、分裂情感障碍或双相情感障碍患者的愤怒和攻击性[10],可以减轻慢性患者的疼痛症状[11-13],故关于冥想在精神分裂症中的研究已有报道，与本研究结果一致。
既往Tabak等人研究发现冥想对于精神分裂症阴性症状改善明显，同时患者会有更适应的情绪调节和更低的功能失调[14]。国内吴静等[15]与梁凤珍等[16]研究显示正念冥想训练能够有效改善康复期精神分裂症患者抑郁、焦虑等情绪，但研究随访期相对较短。本研究运用“七支坐法”冥想的训练干预24周，结果显示冥想组HAMA总分及躯体焦虑和精神性焦虑在第12周及第24周改善均优于对照组，提示通过“七支坐法”的冥想，集中训练，每天打坐冥想的方法，对于伴有焦虑的精神分裂症患者的焦虑情绪起到了明显的改善作用。
冥想是最自然和最有价值的人类活动之一，但其确切机制仍不明确。近年来，对冥想的生物学机制进行了逐步的研究。研究表明，各种冥想可以改变大脑结构，调整大脑功能，重建大脑网络，保持自主神经系统的动态平衡，以及调节表观遗传学和改善端粒调节作用[17]。如研究发现冥想训练能够降低应激的关键激素皮质醇的水平，改善情绪[18],也有报道正念冥想训练能够降低血压，同时改善认知和记忆[19],长期(几年)的冥想训练不仅可以改变脑电活动，而且可以改变大脑的结构，如可以使负责注意力和综合情绪的大脑皮层变厚，而与恐惧情绪有关的杏仁核变小，活动降低[20]。除此之外，短期冥想训练即可改变大脑复杂网络的可塑性[21]。Rishikesh V.Behere[22]等人报告了关于以冥想为基础的身心疗法治疗精神分裂症阴性症状的系统综述和荟萃分析。其中包括10项关于瑜伽的研究，2项关于太极的研究，3项关于正念干预的研究，并报告了这些练习对负面症状的有益影响。在亚组分析中，只有瑜伽和正念干预对阴性症状有显著效果。荟萃分析显示，干预措施对阳性症状的严重程度无显著影响，与本研究有所差异，这可能与样本的选择等有关，本研究通过运用“七支坐法”冥想，集中授课训练，每日练习，经过24周的训练，结果明确显示患者的焦虑以及精神症状得到明显的改观，这其中的生物学机制可能和打坐冥想改变了大脑的复杂网络有关，研究表明，冥想使得人们对自主神经系统的控制增强了，相关证据也表明，冥想改善了专注力、处理感觉输入、决策等[23]。冥想还有助于体内的炎症细胞因子保持微调平衡，有时促进炎症反应，有时抑制过度的炎症反应。冥想可以调节各种疾病中炎性细胞因子的表达，包括白细胞介素-6、干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α水平有关。冥想还可以降低患有高度炎症的人(45岁及以上的超重或压力过大的成年人)的C反应蛋白水平，增强机体免疫力，从而增强炎症细胞因子和抗炎细胞因子水平[14]。
此外，长期冥想调节表观遗传学，促进与健康相关的基因表达。冥想者在冥想后表现出组蛋白修饰和染色质调节基因表达的变化[17,24]。在外周血单核细胞中发现几个组蛋白去乙酰化酶基因(HDAC2、3和9)的表达减少，组蛋白的整体修饰(H4ac和H3K4me3)发生改变。同时，促炎症基因COX2的表达取决于去乙酰化的HDAC的活性，这进一步解释了冥想治疗重大抑郁障碍和炎症相关疾病的机制。持续性冥想还影响表观遗传衰老速度。冥想时表观遗传老化速率显著减慢，因此冥想具有抗衰老的作用[17,25]。此外，长期的冥想练习在广泛的基因组区域产生一致的表观遗传反应，其中大部分与神经和精神疾病、心血管疾病和癌症有关。
本研究采用了“七支坐法”冥想通过对伴有焦虑的慢性精神分裂症患者，集中培训加每日练习，在精神症状及焦虑症状的改善方面有比较明显的临床意义，从精神层面和生理层面能使患者重新焕发活力。之前的研究多是集中在单纯的冥想，而本研究结合了“七支坐法”的方法，把古老科学打坐的原理结合冥想运用于精神科的临床。在此次研究中也取得了临床效果，对于长期住院的慢性精神分裂症患者，使用“七支坐法”冥想方法值得在精神科领域有所提倡发展，为临床治疗患者提供新的思路。
本研究不足之处为临床样本量偏少，且未列入女性患者，使得研究有一定的局限性，今后还需要进一步扩大样本量，进行佐证。
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