摘 要：目的:探讨心理扭力量表在不同性别群体中的临界值。方法:使用一般人口学资料调查表、心理扭力量表、抑郁自评量表、美国国家共病调查工具及幸福感指数量表评估1 051名北京市18～65岁成年人的相关指标。采用受试者工作特征曲线(ROC)、约登指数法、闵可夫斯基(Minkowski)距离法综合判断心理扭力量表应用于不同性别群体的临界值。通过效应量、χ2检验、t检验分析高低扭力两组间相关指标的差异性。结果:心理扭力量表应用于男性、女性群体临界值分别为93.5分，90.5分。根据临界值进行划分后，男性及女性群体中高扭力水平组与低扭力水平组之间效应量>0.8;高心理扭力的个体自杀情况的发生比例高于低心理扭力的个体；高水平心理扭力的个体主观幸福感低于低水平心理扭力的个体。结论:建议研究者可依据男性临界值为93.5分、女性临界值为90.5分，筛查心理扭力高危群体。
关键词：心理扭力量表 临界值 受试者工作特征曲线 约登指数法 闵可夫斯基距离法
Study on the cut-off point of Psychological Strain Scale(PSS) applied to different gender groups
ZHANG Xuekun ZHANG Jie LIU Yanzheng
School of Nursing, Medical College, Soochow University;
Abstract：Objective:To explore the cut-off point of Psychological Strain Scale(PSS) in different gender groups.Methods:A sample of 1 051 employees aged 18～65 were recruited in Beijing.General Information Survey Questionnaire, Psychological Strain Scale(PSS),Center for Epidemiological Survey-Depression(CES-D),the life-event history section of the National Comorbidity Survey(NCS) interview and Index of Well-Being(IWB) were used to collect data.ROC Curve, Youden Index and Minkowski Distance were applied to determine the cut-off point of PSS in different gender groups.Effect size, χ2 test and t test were used to analyze the differences of related indicators between high level group and low level group.Results:The optimal cut-off point in male sample and female sample is 93.5 and 90.5,respectively.The results in both male and female samples show effect size was significantly greater than 0.8.The proportion of suicidal behavior in high strain group was much higher than in low strain group meanwhile the subjective well-being in high strain group was much lower than that in low strain group.Conclusion:It is suggested that the optimal cut-off point of Psychological Stain Scale in male sample and female sample is 93.5 and 90.5 respectively.Researcher can refer to the cut-off point to screen high-risk groups of psychological strain.
Keyword：Psychological Strain Scale; cut-off point,ROC curve; Youden index; Minkowski distance; scale application;
2005年，张杰教授[1]提出的“自杀的扭力理论”认为，当个体体验到高水平心理扭力时，会出现一定心理病理学表现，从而引发自杀行为。该理论能够解释大学生、农村人群等自杀意念产生的过程，并能合理说明我国自杀率逐年下降的问题[2-4]。目前，心理扭力量表(Psychological Strain Scale, PSS)是测量个体心理扭力水平的有效工具，已经广泛地运用于各类人群，具有良好的信效度[5-9]。有研究表明，心理扭力得分越高越容易出现自杀相关行为[2,7,10]。然而，目前在评价心理扭力水平时缺少一个相对明确的临界值，对该量表及理论的应用与推广造成了一定的障碍。前期的研究结果显示，心理扭力量表得分存在明显的性别差异[11]。可见，有必要针对不同性别群体分别进行临界值分析，以期更准确地筛选出自杀相关行为的高危个体，获得更有价值的判断。因此，本研究拟采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)、约登(Youden)指数法、闵可夫斯基(Minkowski)距离法确定临界值，综合相关结果进行合理判断[12-13]。
1 对象与方法
1.1 研究对象
于2017年9月—10月在北京市进行调查，采用我国在线问卷调查公司开发的问卷星展开。数据收集居住在北京的18～65岁的成年人。纳入标准：①年龄18～65岁；②企业或单位正式职工。排除标准：企业或单位实习生。该公司向注册用户发送了11 966份问卷，回收1 088份。删除没有填写完整问卷后，共1 051份问卷通过严格质量控制，适合进行分析。有效回收率为8.78%。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集
采用横断面调查研究设计，使用问卷星进行系统问卷收集。在质量控制方面做到以下几点：①将问卷发送给符合纳入及排除标准的个体；②在正式填写问卷之前设置相关的筛查项目；③使用在线系统监控问卷收集过程的相关信息，包括IP地址、相同电子设备、陷阱项目、填写问卷时间、抽样过程等；④调查者在问卷完成后，对数据记录的完整性、格式和有效性分别进行质量检查。本研究得到了中央财经大学伦理委员会的批准，所有研究对象均知情同意。
1.2.2 研究内容
1.2.2.1 一般人口学资料调查表
通过自制的量表收集研究对象一般信息，包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度及岗位类别。
1.2.2.2 心理扭力水平
使用PSS量表测评调查对象体验的心理扭力水平。量表包括价值观扭力、愿望扭力、相对剥夺扭力和应对扭力4个维度，每个维度10个条目，每个条目答案均设置为完全不符合(1分)～完全符合(5分)5级评分法，计算各维度10个条目的总分，即为该维度的扭力值大小。分量表得分10～50分，总量表得分50～200分[9]。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.968。
1.2.2.3 抑郁状况
采用流调中心抑郁自评量表(Center for Epidemiological Survey-Depression Scale, CES-D)评价研究对象近1周内的抑郁症状或感觉出现的频率。量表共包括20个条目，其中，条目4,8,12,16为反向计分条目，采用0～3分的计分方式，计算总分。分值越高者说明近1周内抑郁症状越严重。在本研究中，16分及以上被记为抑郁症状阳性[14]。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.936。
1.2.2.4 自杀情况
采用美国国家共病调查工具中历史事件部分内容进行调查。本研究选取3个与自杀行为有关的条目：“是否曾经认真地考虑想死”“是否曾经做出过自杀的计划”“是否曾经有过自杀行为”,以测量研究对象终身是否曾经出现过自杀意念、自杀计划、自杀行为，没有出现计为0,出现计为1[15]。自杀行为包括自杀意念、自杀计划、自杀未遂等一系列的行为[16]。因此，在本研究中，若研究对象出现任一终身自杀意念、自杀计划、自杀行为则记为自杀相关行为阳性。
1.2.2.5 主观幸福感
采用幸福感指数量表评定研究对象的主观幸福程度。量表包括总体情感指数量表和生活满意问卷。总体情感指数量表由8个项目组成，生活满意度问卷仅有1项。每个项目的计分均为7级。总分的计算是将总体情感指数各项的平均分与生活满意度问卷的得分相加(权重为1.1)。总分2.1～14.7分，得分越高表明幸福感越强[17]。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.946。
1.3 统计学方法
采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。定性资料采用频数、百分比(%)表示，定量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示。采用t检验、χ2检验男性与女性在人口学资料以及PSS得分上的差异性。以是否存在自杀相关行为为判断标准将研究对象分组，有自杀相关行为为阳性组，无自杀相关行为为阴性组。分别采用ROC曲线法、约登指数法、Minkowski距离法进行分析。
1.3.1 ROC曲线法
计算每个可能临界值灵敏度(Se)、特异度(Sp)以及曲线下面积(AUC)。
1.3.2 约登指数法
根据公式“约登指数=Se+Sp-1”进行计算，所有可能临界值下约登指数最大的点，则为该方法计算出来的PSS量表最佳临界值。
1.3.3 Minkowski距离法
利用每个可能临界值的Se和Sp计算Minkowski距离，记为D,计算公式为D=(Se−1)2+(Sp−1)2−−−−−−−−−−−−−−−−−√。以D值最小点对应的值为临界值的上界，记为cutoff U。由于心理扭力的早期识别能够有助于尽早对高危人群进行及时干预，故需要较高的Se。因此，沿Se上升的方面寻找下一个临界值。采用单侧Z检验对2个临界值的Se和Sp之间是否存在差异性。若Se的上升和Sp的下降差异均无统计学意义，则继续按Se上升方向寻找，直至Sp下降至差异有统计学意义为止。此时的临界值说明，Sp有明显下降，因而取该临界值的上一个临界值作为临界值范围为下界，记为cutoff L。当得分低于cutoff L时为阴性，在cutoff L～cutoff U时为可疑，超过cutoff U时为阳性。
综合比较获得的临界值，采用单次Z检验分析Se和Sp的差异，选择敏感度较高的临界值。确定临界值后，根据PSS得分进行分组，采用公式计算Cohen′s d和r值，判断高心理扭力组和低心理扭力组之间的效应量大小。Cohen´sd=(M1−M2)(s12+s22)/2)√,r=Cohen′sdCohen′sd2+4√,其中M1、M2为均数，s1、s2为标准差。采用t检验和方差分析比较两组之间抑郁情况和主观幸福感的差异性。
2 结果
2.1 研究对象的基本情况(见表1)
表1 研究对象的基本情况
2.2 PSS量表得分情况(见表2)
表2 PSS量表及各维度得分
2.3 以有无自杀相关行为为评判标准，绘制ROC曲线
2.3.1 总体
AUC为0.654,差异有统计学意义(P<0.01),标准误为0.015,95%置信区间[0.615,0.692]。说明PSS得分能够预测出个体是否会出现自杀相关行为。详见图1。
2.3.2 男性
AUC为0.673,差异有统计学意义(P<0.01),标准误为0.029,95%置信区间[0.616,0.731],说明PSS得分能够预测出男性个体是否会出现自杀相关行为。
2.3.3 女性
AUC为0.643,差异有统计学意义(P<0.01),标准误为0.026,95%置信区间[0.591,0.695],说明PSS得分能够预测出女性个体是否会出现自杀相关行为。
2.4 约登指数法确定最佳临界值
2.4.1 男性(见表3)
表3 男性群体PSS得分在各临界值上的Se、Sp及约登指数
2.4.2 女性(见表4)
表4 女性群体PSS得分在各临界值上的Se、Sp及约登指数
2.5 Minkowski距离法确定最佳临界值
2.5.1 男性
计算Minkowski距离结果显示，临界值取值为100.5时，有最小D值。因此，将临界值的上限设为100.5分，详见表5。由表5可知，临界值从94.5分开始，Sp下降至差异有统计学意义，因此cutoff L为95.5分。该方法认为在男性群体中当PSS得分<95.5分为阴性，95.5～100.5分为可疑，>100.5分为阳性。本着早发现、早干预的原则，以95.5分为临界值，当PSS得分≥95.5分时，则为男性的高心理扭力状态。
2.5.2 女性
计算Minkowski距离结果显示临界值取值为94.5分时，有最小D值。因此，将临界值的上限设为94.5分，详见表5。由表5可知，临界值从90.5分开始，Sp下降至差异有统计学意义，因此cutoff L为90.5分。该方法认为在女性群体中当PSS得分<90.5分为阴性，90.5～94.5分为可疑，>94.5分为阳性。本着早发现、早干预的原则，以90.5分为临界值，当PSS得分≥90.5分时，则为女性的高心理扭力状态。
表5 男性及女性群体不同PSS临界值Se、Sp及单侧Z检验
2.6 综合判断临界值
对约登指数法及Minkowski距离法获得临界值进行的单侧Z检验比较，判断两个临界值的Se和Sp之间是否存在差异性，详见表6。在男性群体中，PSS临界值为93.5分与95.5分时比较，Se和Sp差异无统计学意义。因此，临界值选择Se相对高的93.5分(Se=0.755,Sp=0.515)。同理，女性群体中临界值为90.5分(Se=0.676,Sp=0.570)。
表6 2种方法临界值单侧Z检验
2.7 临界值评价
根据综合判断的临界值，对研究对象进行分组，比较高扭力组和低扭力组之间心理扭力得分的效应量大小，结果发现效应量r>0.8,说明两组心理扭力水平之间确实存在明显差异，详见表7。分别根据男性群体、女性群体的临界值进行分组，比较两组之间抑郁、生活满意度的差异性，评价临界值合理性。详见表8。按照判断的临界值将心理扭力水平划分为高水平组和低水平组后，分析发现高心理扭力的个体抑郁情况的发生比例明显高于低心理扭力的个体；高水平心理扭力的个体主观幸福感明显低于低水平心理扭力的个体。说明男性以93.5分为临界值、女性以90.5分为临界值均是较为合理的。
表7 高扭力组与低扭力组之间效应量大小
表8 高扭力组与低扭力组间抑郁情况、主观幸福感差异性比较
3 讨论
“自杀的扭力理论”认为心理扭力是个体在实施自杀行为之前所体验到的一种痛苦的心理感受。本研究是对PSS量表临界值的初步探索，合适的临界值能够帮助研究者尽早对个体进行高危群体筛查，在自杀问题的上游进行干预和预防，从而减少自杀问题的出现。
本研究中发现男性群体和女性群体相比具有较高的心理扭力水平，尤其体现在价值观扭力、愿望扭力和相对剥夺扭力3个方面，而在应对扭力水平上差异无统计学意义(P>0.05)。该结果与以往的研究结果相似。高琦[18]在农村青年群体的研究显示，在自杀组群体中男性心理扭力体验得分普遍高于女性，差异有统计学意义的心理扭力体现在价值观扭力和相对剥夺扭力；在正常对照组群体中男性心理扭力体验得分也普遍高于女性，差异性体现在价值观扭力。说明男性相对于女性而言，更容易体验到较高水平的心理扭力，这与男性所背负的社会角色密切相关。然而，也有研究报道不一致的结果。刘阳洋[19]对15～50岁农村自杀未遂的群体研究发现，女性的应对扭力明显高于男性；而正常对照组中女性的愿望扭力、相对剥夺扭力及应对扭力水平明显高于男性。这种差异性说明了个体所体验到心理扭力种类和水平与个体所处的社会环境、社会地位以及文化背景密切相关。马午梅[20]对留守儿童(18岁以下)的研究结果显示，男生心理扭力的得分普遍高于女生，但性别差异无统计学意义(P>0.05)。说明心理扭力水平的性别差异性可能会随着年龄段不同而不同，更加进一步说明心理扭力水平与个体社会环境密切相关。因为儿童期男性和女性的社会责任以及角色较为相似，而在成年以后男性与女性将承担较为不同的社会责任。以上研究结果的差异性提示研究者有必要对不同的社会群体进行相关研究，从而获得更为全面的结果，为尽早筛查心理扭力高危群体提供支持。
PSS量表的研发和使用能够帮助研究者对心理扭力高危群体进行筛查，将自杀问题遏制在早期阶段。目前，尚未有研究对心理扭力量表的临界值进行分析。本研究是对城市企业职工心理扭力水平的临界值进行初探。对于临界值的选择一般会考虑Se和Sp 2个指标。考虑到本研究中心理扭力临界值的判断是为了帮助研究者更早地识别自杀高危群体，因此，在选择临界值时关注较高的Se更为重要。在临界值分析的方法中，本研究首先根据ROC曲线判断心理扭力量表是否能够预测个体出现自杀相关行为。在以往诊断试验中，认为AUC为0.5～<0.7表示诊断准确度较低，0.7～0.9表示诊断准确度较好，但该标准是针对特异性临床诊断试验中的标准进行判断的。陈希等[21]认为在实际应用中利用测量指标作为筛检指标而不是特异性临床诊断时，AUC为0.7左右可以接受。在本研究男性、女性中，AUC均为0.7左右，提示利用PSS得分可以作为筛查自杀相关行为的初步指标。约登指数法是在确定诊断值中较为常用的一种方法，但对连续型变量的应用具有一定的局限性；Minkowski距离法通过采用判断可疑范围的方式减少漏诊率和误诊率，适用于病人和非病人有交叉重叠的情况[10]。因此，本研究综合采用了2种不同的方法对临界值进行判断。随后根据本研究的目的，临界值的选择标准是在保证Sp水平的情况下，尽可能具有较高水平的Se。同时，通过分析发现本研究中男性、女性群体的心理扭力水平存在差异。因此，在进行临界值判断时有必要进一步对不同性别的群体进行临界值判断。采用判断后的临界值进行分组发现，男性群体、女性群体中高水平心理扭力组的自杀行为发生率明显高于低水平组，主观幸福感明显低于低水平组，进一步验证临界值的合理性。
4 小结
在使用PSS量表进行高危群体筛查时，当研究对象为男性时可采用93.5分作为临界值；当研究对象为女性时，可采用90.5分作为临界值。在今后研究中，建议研究者可采用此临界值筛查心理扭力高危群体，以及时进行合理干预。
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