蓄力中医药临床医学探析

摘要:中医药学的优势在临床。在坚守优秀传统文明基础上，借鉴当代科技人文新成果，蓄力中医药临床医学研究可以服务民生而嘉惠医林。本文从医案研究与激活数据学、循证医学与叙事医学的整合、深入中医药临床医学标准化体系的建设和复方配伍研究与合成生物学等4个方面详细介绍了蓄力中医药临床医学研究的方向。

关键词:中医药;临床医学研究;医案;叙事医学;循证医学;标准化体系;复方配伍研究

1医案研究与激活数据学

医案是医生记录临床诊疗过程的文献资料，是承载中医上千年发展的重要载体之一，也是著名医药学家以象为主体运用阴阳五行学说作为指导治未病与辨证论治疑难急重症临床经验积淀汇总的论著。毋庸置疑，发展中医药事业医案学研究作为一门学科建设已成为重点之一。从当今医学模式的转变，注重个体化治疗的中医医案为大数据技术融入中医临床疗效评价研究提供了极其重要的信息资源。通过学习运用激活数据学，对于设定与随机，必然与偶然，以非线性不确定性的数据展现天道自然一体的混沌运动，但混沌不是混乱的、无序的、无用的，数据背后隐匿着看似简单原因所导致的复杂的后果。大自然和人类社会中许多数据其实就是一种没有周期性次序的混沌，激活数据学就是基于复杂系统理论及混沌研究的关于未来大数据时代的假说。数据在搜集、融合、激活与碰撞转态下，某一个临界点的扰动就会导致某种全局性的后果。我们要把“大”的数据激活成“活”的数据，因为只有激活，大数据才有生命力。中医医案对同病异治与异病同治相对于证候与复方两个复杂巨系统，在理法方药关联的背景下学习某位临床医家的特色用药，譬如于湿郁证治法在甘淡芳化之外加用肉桂启动一点真阳改善全身气化则可喻为临界点效应，似是激活数据而获得的全局疗效。诸如此类以象为主体为始端的象、素、候、证、病、治方药一体化的本体论与际联反应，通过读医案，简洁地仿效医案，启迪思路，验之于临床诊疗获效，进而发掘医案的创新思维，把握学术特色，沟通临床经验，以适应不断发展的中医临床医学，满足人类健康的需求。激活数据应用于中医医案研究以及中医师临床病例的发掘研究，重在疗效评估，朝向规范标准有望逐步形成国际通用的语言表达，让世界了解中医。在2014年编#出版《医案学》(中国中医药出版社)之后，于2018年召开了医案大数据关键统计问题的研讨会，制订了医案大数据工程方案(草案)，希望整合多学科人才参与，逐步展开大数据技术对中医医案学的研究工作。

2循证医学与叙事医学的整合

各级各类中医师(士)遇有瘟疫流行有义务挺立在一线，防疫治病力求治愈并降低并发病与后遗症;对于现代难治病应防治结合减轻患者疾苦而尽享天年;对疑难绝伤危重病证应努力诊治并抚慰鼓励患者增强抗病能力，积极面对死由向生去完成未竞的事业，共同珍惜生命的存在。准于此是临床医师神圣的职责，也是社会给临床医学赋予的任务。共识疗效是循证医学证据与叙事医学常模结合评估的结果，也是患者与医生、中医与西医共同认可并符合生物－社会－心理医学模式，具有国际影响力的医疗学术成果。同时也标志着我国中医药临床医学面向社会、面向未来、面向世界迈出了创新的步伐。1992年循证医学的提出，于1996年中国在华西医科大学成立了循证医学中心后，1999年中华中医药学会内科学在成都得到中国循证医学中心的支持和助力举办了为期一周的研习班，而后积极推广到中医药临床研究领域。中成新药研发的临床实验全部按照ＲCT模式展开(即随机设盲对照)，评价疗效的考察审评。2006年中国中医研究院临床基础研究所承担了“中成新药上市后有效性安全性评价”的国家“863”科研项目。近20多年循证医学实现了在卫生健康决策管理的跨越，也曾出现了逻辑伦理危机的瓶颈问题，当我们在分析“功与过”的时期，迎来了大数据的莅临，关键是用最少量的数据获取最有价值的疗效证据是不可能的，这就动摇了ＲCT的基础随机抽样的理论。目前中医药迫切需要安全性的再评价。回顾1985年中成药审评中心成立时北京中医药大学王绵之教授出任第一届审评委员会主任委员，其时为推进中药企业发展建议凡“神农本草经”上品药材组方的制剂可于审评后先予准字批号上审，安全性诸项后补齐。确实安全性事件的发生多属于“小概率事件”难以在短期和小样本人群中发现。实于此，对中成新药上市后安全性评价分类和分级标准进而形成安全性评价体系框架进行探索，从点、线、面、体多视角多维度综合不同数据源，构筑安全性评价证据体。另外我们还推荐新编的中医禁忌学与清代严洁、施雯、洪炜同纂的《得配本草》作为书#禁忌症与副作用的参考文献。总体看循证医学追求共识疗效的证据是一种进步，对中医师而言笔者一贯主张学习运用过程中，结合中医自身规律克服局限性，同时进入高概念大数据时代应融汇新因素而获得发展，推动学科日臻完善。叙事医学融入中医药临床医学刚刚起步，于2015年北京中医药大学主办的《现代中医临床》杂志创办了叙事医学专栏。2018年人民卫生出版社创办了《叙事医学》杂志。目前北京中医药大学东方医院联合中国中医科学院临床基础医学研究所等单位组成编委会编#“叙事医学与中医临床”教材，并已开始给临床专业硕士生开课。一批博士、博士后在站医师已展开探索性研究，将中医学的人文理念与哲学智慧同叙事医学的精神内涵相比较融合，分析中医临床叙事特征并弥合医疗卫生中医患矛盾与分歧。于2018年开始在中国中医科学院西苑医院肿瘤科与河北省保定市容城县医院，采取患者、家属、医生、护士分组自身前后对照的方式，通过半结构化访谈法采集中医叙事医学培训及实践前后定性数据，采用观察法记录中医叙事医学实践的具体情况，进而深入分析。纳入中医平行病历#作实践的思考，明晰构建中医平行病历所需的要素。从倾听故事→思想讲故事→认真反思#故事。一年多的叙事医学实践弥合了对生与死的认知;心与身关系的理解;对我与他者关系的维系与断裂的反应。尤其肿瘤晚期患者在死由向生的时刻，克服烦畏增强抗病能力，“守静笃”而“护正气”以有限的生命历程去做未竞的事业，沁人肺腑令世人钦佩。还初步总结了中医学中的叙事特点:时空间、象思维、整体观与伦理范畴。通过培训与临床实践取得了两方面的效果:就医护而言，由于共情沟通能力的提高，感同身受，影响和增加患者对医护的信任感，增强了诊疗的依从性，使医护人员工作状态渐近平和，制衡缓解了医疗矛盾。就患者而言，增强了医患沟通的有效性，使患者正确审视疾病事实与医护建立起高于互相信任的医患道德共同体的关系。总结出平行病历书#的四要素:基本情况的记录;反思内容的外化;反思内容积极正面的意义;反思的结果。对中医师平行病历的#作将有助于反思能力的提高，也为解决本土化医疗卫生的分歧创造了条件。我们主张循证医学的叙事化，即在执行循证方案为获取疗效证据的同时，医护人员胸怀仁德以同理心归属感，将疾苦如同身受，医患同心增强抗病能力，尊重疾病的故事;叙事医学的循证化则要重视医学人文的同时，运用半定量的量表、功能磁共振、生化神经介质的检测制作常模，有利于阐明勇气、胆识或焦虑、抑郁情绪心理的状态，脑神经元突触微环境的异化与改善，借鉴或参与病的“人”心身状态的评估，将有利于从整体观评价诊疗结局的疗效，朝向真实世界迈步。

3深入中医药临床医学标准化体系的建设

从标准出发，在肯定疗效的前提下，标准规范的分级具有四个层次:一是推荐专家共识的诊疗方法、技能、术式与药物;二是形成行业学会推介的规范;三是各级卫生管理部门认同的临床指南或诊疗路径;四是制修订获官方标准的行业标准(ZY)、国家标准(GB)、中医中药国际标准(TC249)。中医临床医学标准化工程，是从20世纪80年代制订中医住院病历书#规范与常见病证诊断与疗效评定标准开始的，集全国专家的智慧，国家中医药管理局前后三任医政司司长的领导支持，历经“十年磨一剑”的功夫，又正逢全国医院区域规划分级管理测评审核的良机，由官方与学会共同努力，完成了在全国的推广。目前中医药标准化工程管理纳入了正规，中药资源种子种植、炮制加工等逐步申报国际标准;针灸学的针具、腧穴名称定位、刺法灸法等也在提升到国际标准的过程;临床各学科的诊疗规范，临床路径尚待整顿提升为政府认可的GB号国家标准。ZY号行业标准不是某位专家获得各类奖项就能制定的标准，如此亦很难在国内推行，比如糖尿病研究由三个以上学会制定的标准尚需国家标准委与国家中医药管理局指定的机构考评核定方可，要发扬学术民主亦必须弥合分歧，团结同心推动各学科标准化建设工作。北京中医药大学脑病研究院于1997年曾牵头承担世界卫生组织(WHO)中风病中医康复规范研究项目，研制了从中医理念“松”与“静”，到适应症的时空选择、证候分级与量表、康复的方法技术、术语集的编#以及疗效的评估与预防再次中风的预防措施等一系列的规范指南。结题后WHO西太区还推介到东京厚本中风康复病院做比较研究。2005年，中华中医药学会内科学会组织编#《中医内科常见病诊疗指南》，共选择中医病证46种，依据我国医事制度要求中西医双重诊断，联系西医诊断有56种疾病，邀聘内科学会内的三级甲等医院主任医师级专业人员分工编#，于2007年5月结稿，由国家标准委与国家中医药局领导参加，中华中医药学会主持审评会，会审通过后授予ZYYXH/T4－49－2008批文，由中华中医药学会发布，归属于内科学会组织循证医学临床实验研究。于2010年中国中医科学院联合北京中医药大学获准WHO国际合作项目“中医内科优势病种循证指南”的研究。本项目的运作完全按照国际规范的体例、编纂要求、审核程序等组织编#。历时5年顺利结题，进一步组织循证医学实践，由“指南”朝向国际标准迈步。目前，崇尚自然已成为世界潮流，中医中药被越来越多的国家认同。以原创思维原创优势为导向，坚持我主人随加强学科标准化建设，将治未病辨证论治理法方药临床医学的精髓，运用规范、指南、标准形式固定下来，推进中医药事业的创新，提高疗效和学术水平，面向社会面向国际是新时代新征程赋予我们的光荣使命。中医药不仅是一级学科，更是一种思想的结晶，其以《易经》中的“一阴一阳之谓道，继之者善也”为基本原理，运用气阴阳五行学说形成以象思维为主体的、天人合一的宇宙观，和而不同的终极理想，以人生系统的思想、思想反思的思想哲学，阐释生命的原理，人体的结构、功能、信息、能量、应力;辨析疾病的病因病理，制订养生和诊治的原则。在探讨国际标准化的过程中，我们深刻体会到在世界文明多元化的背景下，语言文字将对中医药标准化进程产生重要的影响，语言的界限就是思想思想的认知与边界，语言的背后就是对中华文明哲学象、数、易的理解。为此术语国际标准的制订将对中医药学各类国际标准的推行起着重要的作用。

4复方配伍研究与合成生物学

回顾1997年科技部启动“中药现代化”项目，会议有相关17个部委局领导参加，主流是倡导研发筛选中药的化合物的一类药，争鸣的焦点是中医辨证论治用复方，六类中成药疗效确切、适应症明确、服用携带方便的中成新药开发应列为重点的提议没有得到重视。同年我在北京中医药大学校长任上开始组织策划“‘973＇人口与健康领域:方剂配伍关键科学问题的研究”。在制订方案过程中，曾向王绵之老师请教方剂配伍规律问题，王老师思索之后告诉我:“方剂配伍就是君臣佐使、七方十剂，各家学派自有规程和特色，重在疗效，尚无共认的规律可言。”先生授予大活络丹69味药的方解供我学习。项目昱年获批，1999年春启动，假说拟为:“方剂的潜能蕴藏于整合之中，不同饮片、不同组分、不同化合物的不同配伍具有不同的效应。诠释多组分与多靶点的相关性，针对全息病症融合对抗、补充、调节于一体，发挥增效减毒与减毒增效和谐效应。”通过多组学药理学“网络”与化学生物学方法整合的实验研究，可能是一种符合中医药学整体观范畴的新技术。项目展开对六味地黄方、大川芎方、冠心Ⅱ号方、清开灵方、复方丹参方的以药化学与药理学为重点的配伍机理的研究。以清开灵方的配伍研究为例。通过标准组分、组分配伍与组效关系的多组学拆方分析，针对协同与加合配伍效应，从对抗性原理、补充性原理与调节性原理分析，可知调节性配伍效应是对抗性配伍效应与补充性配伍效应的前提和基础。符合传统认识药者毒也、厚也、瀹也，瀹意即调节。瀹蕴涵中华民族哲学思想:氵即三点水以上善若水;即人禀受“一”为道法自然一划开天万物更生，三个口表示群体人众为用;下为冊以为和，和而不同，药与药调和配伍并以“册”记录之。方药配伍的多靶点与通路谱的关联，尤其是网络通路的定量与应力的研究;还有单个靶点的药理分析思路，从多个通路与网络的角度重新审视方剂配伍的复杂药理机制;网络边界的模糊性使通路之间的关系不清楚，多条通路之间如何重叠与区分目前悬而未决。自从人类全基因组测序完成以后，出现了结构生物学与合成生物学并行发展的状况。合成生物学研究目前两个热点:一是人造器官，另一是天然产物，包括植物药和动物药，为中医药学复方配伍与多组学模块药理学的开拓带来新的发展机遇。生物化学与化学生物学的整合则有利于药物包括中成药代谢组学的研究。信息智能两化融合的时代，从复方药物的结构、功能、信息、能量、应力多元化多视角做药效毒理质控的研究。科学技术是第一生产力。发表论文往抽屉里一放不会形成生产力，要讲产学研结合，鼓励科研院所、大学的医院与研究室面向企业，重视药品研发，为企业办好博士后工作站。目前中药资源的考察正在顺利推进。资源生态经济的调研报告每年度都有更新。经典名方的遴选与标准汤剂的研发已经开始步入正轨。证候类中成药研究的规范已通过专家评审。综合上述，蓄力中医药临床医学的方法技术在更新积淀的过程中，向前迈出坚实的步伐。

临床医学论文怎样发表？

作者：王永炎
单位：中国中医科学院中医临床基础医学研究所