摘 要：目的：初步测定中文版口腔行为检查问卷（oral behaviours checklist,OBC）的信度，系统观察颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）患者的口腔行为特点。方法：对英文版OBC量表进行前向后向翻译，形成OBC中文版量表。纳入2017年7月—2018年4月治疗的TMD患者540例，填写中文版OBC，采用内部一致性系数Cronbachα评价中文版OBC量表的信度，分析患者中不同口腔行为所占的比例。采用SPSS 19.0软件包计算每种行为的发生频率；采用秩和检验比较不同性别TMD患者的口腔行为分布。结果：中文版OBC的Cronbachα=0.771，信度较好。TMD患者存在一定的口腔习惯，如“睡眠时压住下颌骨（52.9%）”“单侧咀嚼食物（47.8%）”“不吃饭时牙接触（33.2%）”等。结论：中文版OBC是评估口腔行为的可靠工具，TMD患者有一定的口腔行为习惯，需要进一步研究其与疾病发生的关系。
关键词：口腔行为 信度 口腔行为检查问卷 颞下颌关节
Oral behavior characteristics of 540 patients suffering from temporomandibular disorders
TANG Yan FAN Shuai YAO Yuan XU Li-li CAI Bin
Department of Rehabilitation Medicine, Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine;
Abstract：PURPOSE: To test the reliability of the Chinese version of Oral Behaviours Checklist(OBC) and explore oral behavior characteristics of patients with temporomandibular disorders(TMD). METHODS: The English version of OBC was translated forward and backward to form the Chinese version of OBC. From July 2017 to April 2018, 540 TMD patients were included. Cronbach's α was used to evaluate the reliability of Chinese version of OBC. The characteristics of oral behaviors were evaluated by OBC. SPSS 19.0 software package was used to calculate the frequency of each behavior,and rank sum test was used to compare the distribution of oral behavior of TMD patients of different genders. RESULTS:The reliability of Chinese version of the OBC was good, Cronbach's α =0.771.There were certain oral behaviors in TMD patients, such as sleeping in a position that puts pressure on the jaw(52.9%), chewing food unilaterally(47.8%) and contacting teeth while not eating(33.2%). CONCLUSIONS: The Chinese version of OBC is a reliable tool for assessing oral behaviors. TMD patients have certain oral behaviors, which await further investigations.
Keyword：Oral behavior; Reliability; Oral Behaviours Checklist; Temporomandibular joint;
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder,TMD）是多因素导致的疾病，包括头面部外伤、神经心理因素、咬合异常及口腔行为（oral behaviors,OBs）或口腔副功能（parafunctions）等[1]。口腔行为或口腔副功能主要指在咀嚼、讲话、吞咽等正常口腔生理功能以外的活动，如紧咬牙、嚼口香糖、磨牙、咬指甲、托腮等，这些行为可能对牙、颞下颌关节（temporomandibular joint,TMJ）及咀嚼肌有不良影响，长期积累，可能导致TMD的发生。一些研究认为，口腔行为是TMD发生的危险因素，即长时间反复的口腔行为可以影响咀嚼系统的结构，导致外周伤害感受系统异常，从而出现疼痛和功能障碍[2]。此外，口腔行为可以导致口颌系统的微损伤，进一步累及TMJ和关节盘。但是，目前国内关于口腔行为的研究较少，且存在以下两方面的主要问题：主要关注于口腔行为对错畸形等发育异常的影响[3]，对TMD患者口腔行为特点关注较少；仅对偏侧咀嚼等个别口腔行为进行观察[4]，缺乏全面系统且定量的工具，使得研究结果的一致性较差，难以进行研究结果的横向比较。本研究采用口腔行为检查问卷（oral behaviours checklist,OBC）初步测试OBC的信度，并系统观察口腔行为在TMD患者中的分布，为临床干预提供理论依据。
1 病例与方法
1.1 临床资料
研究对象为2017年7月—2018年4月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科的TMD患者540例，平均年龄（31.55±12.08）岁。男86例（15.9%），女454例（84.1%），患者诊断分类由熟练掌握TMD诊断标准（Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders,DC/TMD）、具有5年以上TMD诊断经验的医师完成。
纳入标准：(1)符合DC/TMD诊断[5];(2)完成OBC等相关问卷填写。
排除标准：(1)在过去10年有头面部外伤或骨折史；(2)患全身性疾病如银屑病性关节炎、类风湿性关节炎、痛风，或其他可能影响咀嚼功能的疾病；(3)面部、下颌骨、脊柱或骨骼肌炎症、肿瘤或病毒性疾病。
1.2 口腔行为检查问卷
OBC是一个自我报告量表，用于识别和量化下颌骨过度使用行为的频率，依据发生频率进行半定量计分。2014版DC/TMD[5]推荐应用OBC筛查患者的口腔行为。OBC中文版本从www.rdc-tmdintern org下载。先由一位母语为英语的翻译者将中文版本翻译成英语（反向翻译）；然后将该英文版本提交给研究小组，并与原始英文问卷进行比较，逐项检查和纠正，最终形成OBC问卷中文版。在填写OBC前，向患者解释关于OBC中每个项目的含义，对患者疑问给予详细解答，直至完全理解。
OBC由21个代表口腔行为的项目组成（表1），涵盖可能加重颞下颌关节负荷的多种行为习惯，分为夜间睡眠时行为（2项）和日间清醒时行为（19项）2个部分。依据患者行为习惯的程度不同，采用0～4分计分方法，每一项目都有5个可能的答案：没有、很少、有时、大多数时候、总是。对于晚上出现的2个口腔行为，5个答案分别是：没有、<1晚/月、1～3晚月、1～3晚/周和4～7晚/周。填写量表时，询问患者“以上个月为例，你有下列行为的频率是多少（如果频率不同，依照较高频率选择）？”患者在理解行为描述的情况下，依据自身情况填写。
1.3 统计学分析
数据采用SPSS 19.0包软件进行统计分析。依据患者总数，计算每种行为的发生频率。采用内部一致性信度Cronbachα评价中文版OBC的信度。一般认为，量表的信度系数在0.9以上，提示该量表的信度甚佳；信度系数在0.8以上，提示量表的信度较好；信度系数在0.7以上，提示量表信度好。采用秩和检验，比较不同性别TMD患者的口腔行为分布。
表1 口腔行为检查问卷（OBC）的信度
2 结果
2.1 中文版OBC的信度
采用内部一致性信度评价中文版OBC的信度。OBC内部一致性信度Cronbachα=0.771，项目已删除的Cronbachα为0.755～0.772，表明问卷信度较好。问卷中所有项目测量的是同一个概念，较为可靠。具体数值见表1。
2.2 患者口腔行为分布特点
为观察不同口腔行为在不同性别TMD患者中的分布，将答案为“大多数时候”和“总是”的患者数量进行合并计算，即如果患者回答该条目的答案为“大多数时候”或“总是”，则认为患者有该项口腔行为习惯（表2）。
表2 不同性别TMD患者的口腔行为比例(%)
计算所有患者的OBC总分，将OBC总分分成0～16、17～24、≥25分3个水平，其中OBC总分≥25分的患者占42.4%，总分为17～24分的患者占28.7%，总分0～16分的患者占28.9%。OBC结果显示，有超过一半的TMD患者有睡眠时压住下颌骨的习惯（52.9%),47.8%的TMD患者有单侧咀嚼食物的习惯，33.2%的TMD患者有不进食时牙接触的习惯，36.7%的TMD患者有餐间进食习惯，38.4%的TMD患者有打哈欠习惯，24.9%的TMD患者经常持续讲话，22.9%的TMD患者经常用手托下颌骨。进一步比较不同性别TMD患者的口腔行为特点，发现对于大多数口腔行为而言，除“演奏需要使用口腔或下颌骨的乐器”（P=0.019）、“餐间进食”（P=0.002）和“打哈欠”（P=0.006）外，男、女之间的行为分布特征无显著差异（P>0.05，表2）。
3 讨论
在本研究中，TMD患者表现出的口腔行为特点与Leketas等[6]的研究结果一致。研究发现，某些口腔行为，如肌肉紧张、清醒时紧咬牙、持续讲话，可能增加TMD的患病风险[7]。然而，大多数研究只检查了少数口腔行为[7-8]，例如嚼口香糖、磨牙症或吮拇指等。Ohrbach等[9]对可能与TMD发病相关的各种口腔行为特征进行了深入研究，开发出OBC，使研究者能够在一项研究中更全面地调查口腔行为。OBC采用0～4分制，依据不同口腔行为发生的频率进行分级评分，有利于对口腔行为进行半定量分析。近来，有不同语言版本的OBC[10-11]用于临床，提示OBC有较好的信度。本研究中，中文版OBC的Cronbachα=0.771，也有较好的信度，可以较为可靠地反映患者的口腔行为习惯。
OBC评价的口腔行为，如“不进食时牙接触”“睡眠时紧咬牙或磨牙”“偏侧咀嚼”“用手托下颌骨”和“用牙咬东西”等，从理论上讲，这些行为都增加了TMJ的日常负荷，使关节长时间处于机械应力的刺激下，力学稳态失衡，容易导致关节退变。本研究中，33.2%的TMD患者有“不进食时牙接触习惯”，22.6%的患者“睡眠时紧咬牙或磨牙”。研究发现，最大牙尖交错位时，颞下颌关节腔内压力最高[12]；紧咬牙或夜磨牙[13]时，关节盘外侧的压力增加[14]，可能导致关节盘损伤。
偏侧咀嚼也是常见的口腔行为，文献报道45%～77%的人有不同程度的偏侧咀嚼[15-16]。本研究中，47.8%的TMD患者有单侧咀嚼食物习惯。Zamanlu等[17]的研究发现，与质地较软的食物相比（57.89%），进食硬食更容易出现偏侧咀嚼（73.68%），受试者两侧咬力可能不同，在咀嚼偏硬的食物时，更倾向于使用更有力的一侧。通过CBCT扫描受试者的颞下颌关节，发现与没有偏侧咀嚼习惯者相比，偏侧咀嚼者咀嚼侧的颞下颌关节后上方、后侧、外侧关节间隙较对侧窄，髁突颈较短，颞骨关节结节的倾斜度较小[18]；过度受力还可导致关节软骨Ⅱ型胶原降解增加，Ⅲ型胶原表达增加[19]，这些形态学和组织学的改变可能与TMD的发生相关。
大部分研究显示，在就诊的TMD患者中，女性明显多于男性。本研究纳入的患者男女比例约为1∶5，且女性TMD患者有较多的“餐间进食”和“打哈欠”行为。研究[20-21]发现，女性关节盘对于应力的反应更显著，基质合成易受损，进而影响其损伤修复能力。同时，由于女性患者表现出更多的餐间进食，使得女性的TMJ负荷较重；或者由于症状困扰，对女性TMD患者生活的影响更大，导致到医院就诊的人群中，女性比例更高。本研究纳入的患者中，OBC总分≥25分的患者占42.4%，比例明显高于另外2个分数段。OPPERA的一项病例对照研究[22]发现，OBC评分>25分的矫正OR值为16.8 (95%CI:8.6～32.9），提示口腔行为可能是TMD发生的重要危险因素，但是其在TMD发生、发展的不同阶段的具体影响尚不清楚。
综上所述，本研究采用OBC量表，证实OBC是较为可靠的评估口腔行为的工具，比较全面系统地观察TMD患者的口腔行为特点，并对口腔行为进行半定量分析。TMD患者可能存在一定的口腔行为习惯，例如“下颌部受压”“单侧咀嚼食物”“不吃饭时牙接触”“两餐之间进食需要咀嚼的食物”“打哈欠”等，这些习惯可作为门诊患者教育的重点，进行针对性干预，同时也为研究疾病的危险因素提供了一定的方向。但本研究仅纳入门诊治疗的TMD患者，未纳入健康对照人群，选择人群可能存在一定偏倚，因此不能说明TMD患者和健康对照人群之间的口腔行为习惯是否有差异。
利益冲突声明：无。
作者贡献声明：徐丽丽、蔡斌负责课题设计、论文修改；范帅、姚远负责量表翻译校对、数据收集整理；唐燕负责论文撰写、数据收集。
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