摘 要：目的 ：探讨负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）联合全程冲洗技术在治疗严重颌面部间隙感染中的临床应用价值。方法：收集2015年6月—2019年6月收治的37例严重口腔颌面部间隙感染患者，分为2组，均采用以负压封闭引流技术为主的脓肿切开引流术，一组（18例）为单纯负压封闭引流术，另一组（19例）为负压封闭引流术联合全程0.9%氯化钠溶液冲洗。分别通过检测2组患者的治疗时间、抗生素使用时间及单脓腔VSD使用数量来比较2组方法的差异性。结果：通过统计学分析，负压封闭引流术联合全程冲洗组在各项指标上均优于单纯负压封闭引流组。结论：负压封闭引流术联合全程冲洗可以防止脓性坏死物堵塞负压引流装置，减轻炎症反应，促进组织愈合，减少患者的费用，值得临床推广。
关键词：颌面部 感染 负压引流
Vacuum sealing drainage with whole course flushing in the treatment of severe maxillofacial space infection
ZHOU Jianhong HE Fenglan LI Yong XU Zhenhua REN Changqun
Department of Maxillofacial Surgery, PLA 910 Hospital;
Abstract：Objective: To review the clinical efficacy of vacuum sealing drainage(VSD) with whole course flushing in the treatment of fascial space infections. Methods: A total of 37 patients suffering fascial space infection were carried out between June 2015 and June 2019, and randomly divided into two groups. Group one(18 cases) were treated by VSD alone,group two(19 cases) were treated by VSD with whole course flushing. The treatment time, duration of antibiotic administration, and the number of VSD used for single abscess cavity were compared between two groups. Results: By statistical analysis, all parameters in group treated by VSD with whole course flushing were superior to those treated by VSD alone.Conclusion: The therapy of VSD with whole course flushing can prevent purulent necrotic substance to block negative pressure drainage, reduce the inflammatory reaction, diminish the inflammation and reduce the patient' treatment costs, so it is worth popularizing.
Keyword：maxillofacial region; infection; vacuum drainage;
颌面部间隙众多且彼此相互交通，其解剖结构、温度、湿度都非常适合细菌、微生物的生长繁殖，常因牙源性、腺源性感染等因素导致多间隙严重感染。除了全身支持和药物抗感染治疗以外，手术切开引流是治疗颌面部严重间隙感染的必要措施[1]。近年来，负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）因其具有方便脓液引流、减少临床换药次数、减轻患者痛苦、治疗时间短等诸多优点，逐渐成为目前治疗口腔颌面部严重间隙感染的重要方法。但在临床实践过程中，我们发现单纯使用VSD技术容易发生脓液堵塞生物泡沫材料及导管等问题。为解决此类问题，我们在采用VSD行严重间隙感染引流过程中，配合使用了全程冲洗技术，并与单纯使用VSD组进行疗效对比分析，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选择2015年6月—2019年6月我院口腔颌面外科收治的37例严重颌面部间隙感染患者。其中男性23例，女性14例。据纳入、排除标准收集资料，根据患者治疗方法的不同随机分为2组：单纯VSD组，18例（男性10例，女性8例），年龄（57.33±11.96）岁；VSD+全程冲洗组，19例（男性13例，女性6例），年龄（58.82±12.35）岁。
1.2 纳入标准
(1)各种原因引起的颌面部严重感染：感染累及颌面部2个以上间隙；口底抬高或压迫呼吸道引起呼吸困难；出现败血症、脓毒血症、中毒性休克等全身中毒症状者。以上3种表现出现任何一种即判断为严重感染。(2)局部彩超或CT等检查提示有脓肿形成；(3)穿刺可抽出脓液，满足切开引流指征，采用口外切口的手术患者。
1.3 排除标准
(1)临床资料无法收集完整的患者；(2)结核菌等特异性感染；(3)恶性肿瘤的继发感染。
1.4 治疗方法
1.4.1 切开引流
对确诊颌面部重症间隙感染的病例，术前常规采用彩超或CT检查，确定脓腔范围、大小、位置。在全麻下根据脓肿切开引流的原则，在脓肿低位或隐蔽处切开，钝性分离至脓腔深处，并使相邻的感染间隙相贯通，采取脓液送细菌培养，尽可能彻底地将脓液排出后，用2%过氧化氢液和0.9%氯化钠溶液反复冲洗。有呼吸道梗阻危险者行气管切开。
1.4.2 放置VSD引流装置
具体步骤如下。(1)将VSD材料按创面大小或略小于创面尺寸修整后，塞入脓腔，从切排口处将VSD引流管引出，间断缝合切口。如遇到多个深部间隙脓肿时，可将这种“深部引流条”在不同方向放置2～3个，以增强引流效果。(2)创口缝合紧密后，擦干周围皮肤，将生物透性薄膜粘贴在创口周围，封闭引流管时采用系膜法，保证不漏气，以便创面和创腔形成真空。将引流管连接中心负压吸引，调整负压至50～60 kPa，可以看见泡沫材料收缩，管型显露，手触泡沫材料变硬，并有液体引流出。密封后需要仔细检查有无漏气，保持负压通畅，可见透明的引流管中有脓液引出。(3)单纯VSD组操作如图1所示，VSD+全程冲洗组则需VSD双腔引流管，全程冲洗是指在应用VSD引流的全过程中用0.9%氯化钠溶液对脓肿腔隙进行24 h不间断冲洗，如图2所示。
1.4.3 术后局部处理
单纯VSD组从术后8 h开始24 h持续不断负压吸引，负压为50～60 k Pa，强度以能及时吸出脓液和渗出液，使局部保持负压状态又不引起患者疼痛为度，如发生脓栓堵管现象则更换VSD引流装置继续负压吸引；VSD+全程冲洗组则除了持续负压吸引外，还通过VSD双腔引流管副管持续24 h输入0.9%氯化钠溶液，一般24 h需输入0.9%氯化钠溶液1 500～2 500 mL，早期因脓液渗出较多，可加快0.9%氯化钠溶液输注速度，增加负压吸引强度，后期则可降低0.9%氯化钠溶液输注速度和负压吸引强度。
1.4.4 术后抗生素使用
根据细菌培养+药敏试验结果来选择合适的抗生素：如为链球菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌可选择第二、三代头孢菌素联合硝基咪唑类衍生物；如为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可选择碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）。
1.5 测量指标
1.5.1 愈合标准
单纯VSD组愈合标准为24 h脓液引流量为0，全身抽血检查白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标恢复正常；VSD+全程冲洗组愈合标准为引流液清亮无色，白细胞计数、CRP、PCT等炎症指标恢复正常。
1.5.2 治疗时间
计算从脓肿切开引流置入VSD装置到符合愈合标准结束治疗的天数。
1.5.3 抗生素使用时间
计算从使用抗生素治疗开始到临床炎症消退，白细胞计数、CRP、PCT等指标恢复正常，停止使用抗生素的天数。
1.5.4 单脓腔VSD使用数量
在治疗过程中，如果发生脓栓堵塞引流管导致引流不畅则需重新更换VSD装置，计算在整个疗程中单个脓腔所需使用的VSD装置数量。
2 结果
单纯VSD组平均治疗时间为（12.76±2.21) d,VSD+全程冲洗组平均治疗时间为（9.83±1.88) d,2组比较，差异具有统计学意义（P=0.012）；单纯VSD组抗生素平均使用天数为（8.57±2.25) d,VSD+全程冲洗组抗生素平均使用天数为（6.74±1.68) d,2组比较，差异具有统计学意义（P=0.007）；单纯VSD组单脓腔VSD平均使用数量为（1.96±0.45）个，VSD+全程冲洗组单脓腔VSD平均使用数量为（1.23±0.25）个，两组比较，差异具有统计学意义（P=0.003）详见表1。
3 讨论
口腔颌面部组织结构特殊，温度、湿度非常适合细菌生长繁殖，容易形成感染。面部及颌骨周围又存在众多筋膜间隙，形成感染蔓延的通道，导致多间隙感染。其特点是起病急、发展快，加之颌面部邻近眼眶、颅脑等重要器官，如果没有得到及时有效的治疗，可危及患者生命，或造成非常严重的后遗症。随着老龄化时代的到来，老年患者增多，糖尿病、高血压等严重基础疾病发病率明显上升，抗生素滥用导致细菌耐药性增强，有的患者还服用免疫抑制药物，这些因素导致口腔颌面部重症感染患者明显增加[2]。局部病变快速进展引起舌体抬高、张口受限、呼吸困难，并可能出现败血症、中毒性休克等全身中毒症状，甚至导致死亡。因此，迅速有效地控制口腔颌面部局部感染是治疗成功的关键。
表1 两组患者治疗时间、抗生素使用时间、单脓腔VSD使用数量比较
对于严重颌面部间隙感染的患者来说，除了有效的药物治疗及全身支持治疗外，对脓腔进行有效的切开引流尤为重要[3]。但传统的引流方法是在切口内放置引流条或引流管，使脓液在重力作用下自行流出体外。这种引流方式效率低，易受体位等因素影响，即使每天冲洗、更换引流管，也很容易发生引流口堵塞不畅。VSD技术由德国Fleischman等[4]于20世纪90年代首创，是一种用于深部引流和治疗复杂创面的新技术，近年来也逐渐应用于治疗颌面部间隙感染，因为其具有很多优点：(1)持续的负压吸引迅速彻底地清除创口内的渗出液，大大提高了引流效率[5]。(2)在吸引过程中，腔隙内壁在负压作用下紧密贴合在一起，可有效消灭死腔。(3)可避免每日冲洗换药，减轻医护工作量，降低患者因冲洗换药而产生的恐惧、痛苦。(4)在负压作用下，促进创口周围血液流通，改善组织局部微循环，促进组织肿胀消退和创面愈合[6]。(5)提高了引流效率，缩短了疗程。(6)隔离创面，预防外源性细菌再次入侵[7]。
不过我们在使用VSD技术处理颌面部严重间隙感染的过程中，也发现了VSD的一些缺点：(1)口腔颌面部感染大多是金黄色葡萄球菌感染或混合感染，渗出物往往含有高黏滞蛋白或胶体，容易导致敷料甚至导管堵塞，引流效率下降，一旦导管堵塞，则需要更换VSD装置，增加了患者的费用。(2)VSD下的创面密闭，对引流区内部的检查困难，只能通过查看引流物的量、性状等变化来判断有无导管堵塞，可能发生误判。(3)严重颌面部间隙感染常累及多个间隙，有的间隙深而窄小，泡沫敷料难以抵达贴合，引流效果较差。为了解决这些问题，我们设计并采用了VSD联合全程冲洗技术来处理严重颌面部间隙感染，目的就是通过全程冲洗来稀释脓液，防止堵塞敷料和导管，提高引流效率。通过与单纯使用VSD的对照研究，我们发现：治疗时间、抗生素使用时间以及单个脓腔需要使用的VSD装置数量，VSD联合全程冲洗组都少于单纯使用VSD组，且差异有统计学意义，说明全程冲洗确实可以起到稀释脓液，减轻炎症反应，促进感染愈合的作用，因此能减少患者治疗时间，降低患者治疗费用，值得临床推荐使用。当然全程冲洗并不意味着可以降低清创的标准，因为大块的脓栓和坏死组织并不能通过冲洗引流清除，所以彻底清创的标准并不能降低。麻醉起效后于脓肿低位处切开，应用0.9%氯化钠溶液及过氧化氢交替冲洗，将脓液排净，彻底清除坏死组织，钝性分离相邻各间隙使其相互连通，为完善的冲洗及引流创造良好的条件。在冲洗过程中，可以通过升高冲洗液袋的高度或挤压冲洗液袋的方式来增加冲洗的力度，使冲洗液能分布到脓腔的各个间隙（包括深窄的间隙），加速感染坏死物的清除。
参考文献
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[4] Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J]. Unfallchirurg, 1993, 96(9):488-492.
[5]杨帆,白祥军.创面治疗的新理念———负压封闭引流技术[J].中华外科杂志, 2010, 48(5):387-389.
[6] Koehler C, Niederbichler AD, Jung FJ, et al. Wound therapy using the vacuum-assisted closure device:Clinical experience with novel indications[J]. J Trauma, 2008, 65(3):722-731.
[7] Novelli G, Daleffe F, Birra G, et al. Negative pressure wound therapy in complex cranio-maxillofacial and cervical wounds[J]. Int Wound J, 2018, 15(1):16-23.
