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成人双颌前突患者正畸前后上颌切牙区唇腭侧牙槽骨的变化

来源:搜集整理   日期:2021-02-03 08:49:16点击数:

摘    要:
目的:分析成人双颌前突患者治疗前后上颌切牙区唇腭侧牙槽骨的变化,为正畸治疗中在牙槽骨内的安全移动牙齿提供参考依据。方法:纳入23例成人双颌前突的患者,拔除4颗第一前磨牙,采用直丝弓矫治技术一步法整体内收上下前牙。患者治疗前后均拍摄锥体束CT片,测量上颌切牙区唇腭侧牙槽骨厚度(alveolar bone thickness,ABT)、釉牙骨质界-牙槽嵴顶的高度(alveolar bone height,ABH)和牙槽骨面积(alveolar bone area,ABA)。结果:治疗后上颌切牙区唇侧的ABT在根中和根尖部水平显著升高,而腭侧的ABT在颈部、根中和根尖3个水平上均下降(P<0.05);中切牙在颈部和根中两个水平上总ABT显著减少(P<0.05),而侧切牙在颈部、根中和根尖处总ABT均减少(P<0.05);正畸治疗后,切牙区腭侧ABA减少,而唇侧ABA增加(P<0.05);上颌中切牙和侧切牙腭侧的ABH和上颌侧切牙唇侧的ABH显著增加(P<0.01)。结论:正畸治疗会导致成人双颌前突患者的切牙区腭侧的牙槽骨发生显著吸收,减少整个切牙区的牙槽骨量,需关注其对牙周组织的长期影响。
 
关键词:
双颌前突 正畸牙移动 牙槽骨改建 牙周
 
Changes of Labial-palatal Alveolar Bone in Maxillary Incisor Region in Adult Patients with Bimaxillary Protrusion Before and After Orthodontic Treatment
YAN Gi MAO Huimin LEI Lang
Department of Orthodontics,Nanjing Stomatological Hospital,Medical School of Nanjing University;
Abstract:
Objective: To analyze the changes of labial-palatal alveolar bone in the maxillary incisor region in patients with bimaxillary protrusion, and to provide potential reference for a safe orthodontic tooth movement. Methods: Twenty-three adult patients who were diagnosed with bimaxillary protrusion were enrolled in the study. All patients were treated with straight wire appliances after extraction of four first premolars. Sliding mechanics with en masse retraction were utilized in the all subjects. CBCT images were taken before and after treatment. Following variables were measured to analyze the alveolar bone remodeling in the maxillary incisor region:(1) alveolar bone thickness(ABT);(2) labial and palatal cementoenamel junction-alveolar bone crest height(ABH);(3) labial and palatal alveolar bone area(ABA). Results: The labial ABT at mid-root and apical levels increased significantly in both central and lateral incisors(P<0.05), while the palatal ABT at all three levels consistently decreased after treatment(P<0.05). Regarding the changes of total ABT, significant reduction was observed in central incisors at the crestal and mid-root levels, and in lateral incisors at all three levels(P<0.05). ABA consistently reduced on the palatal side and increased on the labial side after treatment(P<0.05). Significant increase in the palatal ABH was observed at both central and lateral incisors after treatment, while an increase in the labial ABH was found at lateral incisors(P<0.01). Conclusion: Retraction of maxillary incisors in bimaxillary protrusion patients reduced periodontal bone support on the palatal side, leading to less alveolar bone in the maxillary incisor region. Potential risks of reduced alveolar bone on the periodontal sequalae should be further evaluated in the long term.
 
Keyword:
bimaxillary protrusion; orthodontic tooth movement; alveolar bone remodeling; periodontal;
 
双颌前突是正畸临床中常见的一种错合畸形,牙型的双颌前突和轻中度骨型双颌前突常采用拔除4颗前磨牙内收切牙,以纠正牙齿和牙槽骨的前突,有利于上下唇的内收从而改善侧貌。一般认为,在正畸牙齿移动过程中,张力侧骨沉积,而压力侧骨吸收,从而维持牙槽骨的平衡。
 
锥体束CT(cone beam computed tomography,CBCT)片能从三维角度分析牙槽骨的情况,为正畸诊断、治疗和预后评估提供了有力的证据。CBCT研究显示,成人安氏Ⅰ类双颌前突患者上颌切牙区牙槽骨量比正常对照较少,在制定矫治计划尤其是切牙压低内收过程中应更加谨慎考虑治疗方案[1]。在拔牙矫治的青少年患者中,CBCT显示前牙区唇侧牙槽骨厚度增加,舌侧牙槽骨厚度减少,多数位点表现为牙槽骨厚度随牙齿移动而增加[2]。成人患者缺少生长能力,牙槽骨的动态改建能力下降。如果正畸牙移动超出牙槽骨的改建能力,那么牙齿将可能被移出牙槽骨,从而导致切牙缺少骨支持。本研究的目的在于分析成人上颌前突患者拔牙矫治后,上颌切牙区唇腭侧牙槽骨的变化,从而为正畸治疗提供依据。
 
1 研究方法
1.1 临床资料
从南京市口腔医院正畸科病例库中选取2015~2018年开始正畸治疗的患者,总计23例患者,其中,男4例,女19例,年龄15~27岁,平均(18.35±3.24)岁。所有病例均拔除4颗第一前磨牙,并采用MBT直丝弓数据的主动自锁托槽(American Orthodontics, 美国)进行矫治,治疗时间(30±10)个月,所有患者治疗前后均拍摄CBCT和头颅侧位片,头影测量相关数据详见(表1)。本实验已获得南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会的批准[批准号:2019NL-064(KS)],所有的研究对象均签订知情同意书。 所有患者均采用主动自锁托槽(Empower, AO, 美国)进行治疗,其中仅1例采用了临时支抗装置(temporary anchorage devices, TADs)以获得最大支抗。
 
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准:(1) 治疗前后有完整的CBCT资料;(2) 尖牙和第一磨牙为Ⅰ类关系;(3) 治疗前上下切牙交角(U1-L1°)<124°,上颌牙列拥挤度<3 mm;(4) 女性≥15岁,男性≥18岁,以避免生长发育带来的影响。 排除标准:有既往正畸治疗史、唇腭裂、除第三磨牙外的牙齿先天缺失和埋伏阻生牙、系统性疾病的病例和切牙牙槽骨明显吸收(牙槽骨吸收>牙根总长20%)。所有患者矫治过程中进行完善的牙周维护和治疗,以减少牙周组织炎症对正畸牙槽骨改建的影响。
 
1.3 CBCT定点和测量
所有患者治疗前后均用同一台机器拍摄了CBCT,拍摄过程中患者头颅矢状面垂直于地面, FH平面(Frankfurt horizontal plane)与水平面平行。所有数据用CBCT机自带的NNT软件进行三维图像重建,调整矢状纵切面使其经过根尖且平行于单个切牙的牙长轴。将重建图像导入ImageJ 2.0软件中,沿牙长轴离釉牙骨质交界处(cementoenamel junction,CEJ)根方 3、6和9 mm处,绘制与FH平面平行的水平线,分别代表牙根颈部、中部和根尖部水平,测量以下变量:(1)上颌切牙区唇腭侧侧牙槽骨厚度(alveolar bone thickness,ABT) ,分别测量牙根颈部、中部和根尖部水平的牙槽骨厚度;(2) 上颌切牙区唇腭侧牙槽骨面积(alveolar bone area,ABA);(3) 上颌骨切牙区唇腭侧釉牙骨质界(cementoenamel junction, CEJ)-牙槽嵴顶(alveolar bone crest, ABC) 的高度(ABH),即CEJ到牙槽嵴顶的垂直距离(图1)。
 
1.4 统计学分析
所有的数据由同一名人员测量3次,取平均值。治疗前后(T1-T0)的测量结果进行配对t检验进行比较分析。所有统计分析均采用SPSS 26.0和GraphPad Prism 8.0软件,以P<0.05为差异有统计学意义。
 
2 结果
2.1 切牙内收效果
头影测量显示,双颌前突患者上下颌切牙实现了明显的内收,上切牙治疗前唇倾度(U1-SN)为(113.3±7.4)°,治疗后为(106.3±6.1)°,较治疗前减少了(7.2±7.7)°(P<0.05);下颌切牙治疗前唇倾度(98.7±6.9)°,治疗后减少了(5.3±9.1)°(P<0.05)(表1)。
 
2.2 牙槽骨的变化
2.2.1 上颌中切牙和侧切牙唇腭侧牙槽骨厚度(ABT)的变化
治疗前后(T1-T0)上颌中切牙唇侧ABT在牙根颈部、根中以及根尖部3个水平ABT均显著升高(P<0.05);上颌侧切牙唇侧ABT在根中和根尖部水平显著升高(P<0.05),而颈部水平无显著差异。中切牙腭侧牙根颈部、根中水平ABT及侧切牙腭侧牙根颈部、根中和根尖3个水平上均呈下降趋势(P<0.05)。关于总ABT的变化,主要表现为:中切牙牙根颈部和根中水平总ABT都显著减少(P<0.05);侧切牙总ABT在3个水平上均减少(P<0.05)(图2、图3)。
 
2.2.2 上颌中切牙和侧切牙唇腭侧牙槽骨面积(ABA)的变化
上颌中切牙和侧切牙在治疗后,腭侧ABA相较于治疗前均明显减少(P<0.05);而唇侧ABA在正畸治疗后显著增加,差异具有统计学意义(P<0.05)(图4) 。
 
2.2.3 上颌中切牙和侧切牙唇腭侧CEJ-ABC距离(ABH)的变化
和治疗前相比,矫治后上颌中切牙和侧切牙腭部ABH均显著增加(P<0.05),与ABA减少一致,提示上颌切牙区腭侧牙槽骨发生了吸收;上颌侧切牙唇侧ABH增加(P<0.05),而中切牙唇侧ABH差异无统计学意义(图5)。
 
3 讨论
双颌前突是一种以上、下前牙唇倾和嘴唇突出为特征的错牙合畸形,也是东亚地区常见的一种错牙合畸形。此类患者寻求正畸治疗的主要目的就是改善前突的牙齿和嘴唇对侧貌带来的负面影响,治疗中常常需要拔除4颗前磨牙后大幅度内收切牙,以达到改善侧貌的目的。
 
双颌前突患者在正畸治疗过程中,如果切牙过度内收,过大的力量可能会使牙根突破牙槽骨的“解剖学限制”,接触到牙槽骨的骨皮质,引起牙槽骨吸收,出现骨开窗、骨开裂等并发症,影响牙龈附着,损害牙周健康[3]。过度地内收前牙,在皮质骨薄的患者中更容易导致牙槽骨的厚度减少。刘璐等研究发现,双颌前突患者的牙槽骨厚度比正常人更薄,提示正畸治疗过程中出现牙周问题的风险增加[1]。
 
正畸牙移动过程中的牙槽骨改建模式一直存在争议。理想状况是在牙齿受到合适的正畸力时,牙槽骨发生“压力侧骨吸收,张力侧骨沉积”的改建过程,这种牙移动方式叫“带骨移动”( with-the-bone)。 然而,CBCT的研究结果显示,成人患者的牙移动方式可能为“穿骨移动”(through-the-bone),牙移动后牙槽骨的新生并不明显,根尖与腭侧骨皮质接触[4]。本研究的结果显示,虽然上颌切牙唇侧骨质增加,但是上前牙腭侧的牙槽骨厚度和面积减小,并且上前牙牙槽骨的总厚度减少。这就提示,成人患者正畸牙移动过程中,牙齿移动呈“穿骨”移动,而不是“带骨”移动,这就提示正畸医生在为双颌前突患者制订计划时,应该将牙槽骨的局部解剖特征、正畸牙移动模式以及牙周重塑潜力等因素考虑在内。
 
双颌前突患者治疗过程中常常需要大量的牙齿移动,一直是正畸领域关注的焦点。在正畸牙移动过程中,要考虑牙齿移动的类型(非控制的倾斜移动、有控制的倾斜移动和整体移动)、方向(压低和伸长)和移动量等力学因素。朱明敏等采用种植钉支抗治疗双颌前突患者的CBCT研究显示,上切牙腭侧牙槽骨吸收减少,唇侧牙根中份的牙槽骨变厚,但未报道牙齿移动的距离和牙齿倾斜角度的变化[5];Yodthong等[6]在内收前和内收6个月后分别拍摄CBCT,发现颊侧ABT在牙根颈部增加,腭侧ABT在牙根颈部和根尖部水平减少,根尖水平的总ABT增加。Hong等[7]研究了Ⅱ类骨型伴上牙前突患者的牙槽骨改建,结果发现,随着上前牙的内收,上颌切牙区唇侧ABT在根尖水平增加,而其余牙槽骨改建未见明显规律。本文结果和Ahn等[8]的研究结果基本是一致的——腭侧3个水平都可以发现骨吸收;唇侧根中水平骨厚度增加,上颌中切牙增加0.27 mm,上颌侧切牙增加0.65 mm,牙槽骨总厚度和切牙区牙槽骨面积减少,提示正畸治疗可能导致成年患者牙槽骨丢失,既双颌前突矫治过程中内收前牙实际上是让切牙做“穿骨移动”(through-the-bone)。
 
需要注意的是,正畸牙移动过程中还需要考虑生物学因素,既患者的年龄和本身牙槽骨的状况。刘映鸿等的研究发现青少年接受拔牙治疗的患者,前牙区牙槽骨总体表现为唇侧牙槽骨厚度增加,舌侧牙槽骨厚度减少,前牙内收后多数位点表现为随牙齿移动牙槽骨厚度增加[2]。这就提示青少年可能改建能力强于成人,出现“带骨”移动;然而,上面的研究并未区分牙列拥挤还是双颌前突的病例。我们的研究中选取了接受主动自锁治疗的双颌前突患者,将纳入标准确定在女性15岁和男性18岁,此标准只是尽量排除了生长发育的影响;鉴于CBCT的潜在放射性,现在尚无报道证实青少年患者是否确实会出现“带骨”移动。
 
本研究通过CBCT测量和研究了上颌切牙区牙槽骨变化,发现上颌切牙腭侧在根颈部、根中部和根尖部3个水平都发生了吸收,这提示正畸治疗会对腭侧牙周支持组织造成影响;虽然上颌前牙区腭侧粘膜厚,具有较强的抵抗细菌侵入的能力,但一旦患者出现牙周组织炎症,将可能快速进展;此外,一旦患者因为严重的龋病或者外伤需要拔牙种植修复时,正畸治疗后的牙槽骨将会给种植医生带来挑战。因此,正畸医生制定双颌前突患者的治疗计划时,不仅需要考虑牙齿移动的距离和移动方式,还需要考虑正畸治疗带来的牙槽骨的影响。
 
参考文献
[1] 刘璐,李荣荣,刘梦珺,等.成人安氏Ⅰ类双颌前突患者的上颌切牙区牙槽骨体积[J].山东大学学报(医学版),2015,53(8):66-70.
 
[2] 刘映鸿,周泽渊,赵奎,等.青少年患者前牙内收过程中牙槽骨改建情况的锥形束CT研究[J].华西口腔医学杂志,2016,34(1):78-84.
 
[3] Antoun JS,Mei L,Gibbs K,et al.Effect of orthodontic treatment on the periodontal tissues[J].Periodontol 2000,2017,74(1):140-157.
 
[4] 王玉兰,王铁军,柳忠豪.上颌切牙内收前后牙根及牙槽骨的变化[J].华西口腔医学杂志,2018,36(6):638-645.
 
[5] 朱明敏,罗远,张延晓,等.双颌前突内收后切牙区牙槽骨变化三维影像学研究[J].北华大学学报(自然科学版),2019,20(3):365-369.
 
[6] Yodthong N,Charoemratrote C,Leethanakul C.Factors related to alveolar bone thickness during upper incisor retraction[J].Angle Orthod,2013,83(3):394-401.
 
[7] Hong SY,Shin JW,Hong C,et al.Alveolar bone remodeling during maxillary incisor intrusion and retraction[J].Prog Orthod,2019,20(1):47.
 
[8] Ahn HW,Moon SC,Baek SH.Morphometric evaluation of changes in the alveolar bone and roots of the maxillary anterior teeth before and after en masse retraction using cone-beam computed tomography[J].Angle Orthod,2013,83(2):212-221.
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