袁泉
口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院种植科
摘 要：
随着材料和技术的进步,现代口腔种植学得到了快速的发展。种植牙已成为恢复缺失牙的首选治疗方式。尽管在健康成人中,种植牙已经取得了很高的成功率,但对于老龄患者,随着身体机能的下降和伴发其他系统性疾病,种植治疗的风险相应地增加。老龄患者在进行种植治疗时应该考虑哪些影响因素以及如何预防可能的风险和并发症,应引起口腔种植医生的高度重视。本文对老龄患者口腔种植治疗的特殊性、种植成功率、老年患者的全身系统疾病考量和用药考量等方面进行探讨,以供临床参考。
关键词：
老龄患者 口腔种植 系统性疾病
全球人口正朝着老龄化方向发展，我国60岁及以上老年人在全人口中的构成比也逐渐增加。第4次全国口腔健康流行病学调查[1]显示，65～74岁老年人平均缺牙5.5颗，全口无牙比率为4.5%。随着材料学的发展、表面处理技术的进步以及临床种植技术的提升，现代口腔种植学得到了快速发展。目前种植义齿已经成为缺失牙修复的首选治疗方式，受到患者和医生的广泛青睐，在老年患者中也得到越来越广泛的应用。尽管在健康成人中，种植牙已经取得了很高的成功率，但老龄患者在生理功能及社会认知等各方面都与其他成年患者不同，随着身体机能的下降和伴发其他系统性疾病，种植治疗的风险相应地增加。老龄患者在进行种植治疗时应考虑哪些影响因素以及如何预防可能的风险和并发症，应引起口腔种植医生的高度重视。本文对老龄患者口腔种植治疗的特殊性、种植成功率、老年患者的全身系统疾病考量和用药考量等方面进行探讨，以供临床参考。
1 老龄患者口腔种植治疗的特殊性
老年人在生理、病理以及心理上具有一定的特殊性。首先，随着年龄增长，口腔颌面部组织的结构和功能都显现出增龄性变化，例如颌骨骨量和骨质下降、唾液减少、颞下颌关节退行性病变及神经功能减弱等。同时，慢性疾病和功能障碍的患病率随着年龄增长而增加，例如心血管疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、神经系统疾病等。研究[2]报道，65～84岁老年人中有65%患有2种及以上的疾病，85岁以上老年人中有82%患有3种及以上的疾病。这些系统性疾病都可能导致种植治疗计划的调整，甚至可能成为种植治疗的禁忌证[3]。除了疾病本身的影响外，老年患者还常常因为心血管和血糖等问题服用多种药物。这些药物可能与种植术后的抗生素和镇痛药存在潜在的相互作用。另外，老年患者常常口腔保健意识缺乏，忽视口腔卫生，不能获得定期的复诊和较好的口腔维护，从而无法维持种植治疗的长期稳定。
2 老龄患者口腔种植治疗的成功率
由于老龄患者的特殊性、种植治疗设计的差异以及许多其他相关联的考量，难以确定年龄是否是影响种植治疗成功的一个因素。目前直接比较青年和老龄患者种植体存留率的研究很少，但是总体认为年龄与种植体最初的骨结合无关，老龄患者的成功率与青年患者相似[4-5]。一项系统性评价筛选了2 221篇文献，纳入了11项研究，结果显示老龄患者（>65岁）种植体的5年、10年存留率分别为96.2%和91.2%，认为年龄不能作为种植治疗的限制因素[6]。事实上，种植治疗成功的最重要因素实际上是种植位点的骨量和骨质，这些可能部分和年龄有关，反映了骨骼结构的变化和牙齿患病或缺失的时间。然而种植体的成功标准不仅仅体现在骨结合的生物学上，还要考虑修复因素。随着人类寿命的不断提高，老龄患者修复后期将不可避免地存在维护、维修或者更换。更为重要的是，老龄患者在种植治疗的术前评估与考量，可能会直接影响到种植治疗的选择、手术方案的设计，甚至是种植体的成功与长期稳定。
3 伴系统性疾病老龄患者口腔种植治疗的考量
3.1 糖尿病
糖尿病会对伤口愈合、牙周健康和骨骼产生不利影响。因此，长期以来糖尿病一直被认为是种植治疗的相对禁忌证。研究[7]表明，高血糖可能直接影响种植体的骨结合及长期稳定。此外，糖尿病是牙周炎的风险因素，增加了术后感染和种植体周围炎的发生概率[8]。糖尿病患者比非糖尿病患者发生种植体周围炎的风险高约50%[9]。系统性研究[10]也表明，糖尿病虽然不影响种植体的成功率，但会影响种植体的边缘性骨吸收。虽然高血糖对种植治疗有诸多不利影响，但是目前被广为接受的观点是糖尿病患者在血糖控制良好的情况下，种植体的存留率、边缘骨吸收等和健康人群无明显差异[11-12]。糖尿病患者的年龄和患病时间也与种植体的成功率无关。依据美国糖尿病协会的标准，糖化血红蛋白水平≤6.0%的患者为血糖水平控制良好的患者，>8.0%者被认为控制较差。对于血糖水平得到很好控制的患者可行种植治疗，其远期成功率是可预测的。对于血糖控制较差的患者，建议医生持谨慎保守的治疗态度，将牙周维护与血糖水平监控结果作为种植体远期成功的参考标准之一。
对于此类患者，种植治疗应注意以下事项。1）术前需要进行牙周检查、治疗及维护，确保牙周炎得到控制。2）推荐术前预防性使用抗生素。3）胰岛素依赖性糖尿病患者在接受2 h内的手术治疗时无须辅助治疗，若手术时长超过2 h，应该住院进行治疗[13]。4）糖尿病患者尽可能不用肾上腺皮质激素，以免升高血糖。术后常规使用抗生素及漱口液避免伤口感染，尽量避免使用非甾体类抗炎药，如双氯芬酸钠、布洛芬等。5）由于糖尿病可能影响种植体的骨结合速度，建议将愈合时间延长4～8周。同时建议采用埋置式愈合，减少种植体感染的发生率。6）为了种植体周健康和长期稳定，建议每年2次牙周维护。
3.2 心血管疾病
心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）包括高血压、冠状动脉疾病、风湿性心脏病、房颤和慢性心力衰竭等疾病。目前仅有少量文献报道CVD对种植体成功率的影响，但是无论动物实验还是临床试验都不能证明心血管疾病会影响种植体的成功率。一项7年的回顾性研究[14]报道了222例CVD患者的成功率与721例健康患者的种植成功率是相似的。实际上，CVD对种植治疗的影响主要体现在手术期间，患者很可能因为种植手术而引发一些严重的并发症，如脑血管意外和心脏意外等，或者因为术后的预防不当引发种植体相关并发症。因此，术前的评估和术中的预防至关重要。
高血压是种植治疗的相对禁忌证。在行种植手术之前应常规测量患者血压，并建议在心电监护下行种植手术。1）对轻度高血压患者（收缩压18.7～21.2 k Pa，舒张压12.0～13.2 k Pa）可以考虑进行种植治疗。在压力和焦虑的情况下，高血压患者的血压可能会明显波动，可以在术前1 h口服镇静药物，如安定5～10 mg。种植外科方案应该尽量减少创伤，缩短操作时间，并首选在镇静下进行手术。2）对中度高血压患者（收缩压21.3～23.9 k Pa，舒张压13.3～14.5 k Pa），应请内科医师会诊，降压治疗后方可行种植手术，并需加强术后观察。条件允许的情况下，建议在心电监护下行种植手术。3）对重度高血压患者，应在内科治疗稳定后，再评估是否可行种植手术。
种植手术可能会引发急性心肌梗塞后的心绞痛、心律失常或表现为射血分数降低的左心室衰竭。因此，近期发生过心肌梗塞的患者，种植手术须推迟至少6个月[15]。麻醉对于CVD患者具有较大的风险，通常应在心电监护下进行麻醉及手术。在局麻药的选择上，对于心率不齐的患者多选择利多卡因。而对于高血压、心力衰竭或心房颤动的患者应慎用肾上腺素。同时，为了降低麻醉风险，应尽量减少麻醉剂量，少量分次注射。对于高风险心血管病老年患者，如果种植体植入较多，可以分次手术。
心脏病患者，如心内膜炎、人工心脏瓣膜、风湿性瓣膜缺损和先天性心脏病，手术可能会导致细菌性心内膜炎，造成严重后果。因此，高危患者必须术前预防性使用抗生素，术后也要常规使用。服用抗凝剂的患者应尽量采用微创的方式，将出血减少到最低程度。术后缓解疼痛的非甾体类抗炎药，如双氯芬酸钠、布洛芬等，禁用于高血压或心力衰竭患者，而使用对乙酰氨基酚（如扑热息痛等）可能更安全。
3.3 骨质疏松症
骨质疏松症是与种植治疗密切相关的一种疾病。骨质疏松对种植体骨结合的影响一直以来都是研究的重点。最初认为骨质疏松是种植体失败的高风险因素，后来该观点逐渐被否定。一篇系统评价[16]纳入了15个高度可靠的研究，涉及8 859例患者和29 798颗种植体，结果表明骨质疏松患者与健康人群的种植体存留率无明显差别。但也有研究[17-18]表明，由于骨密度降低，骨质疏松症会降低种植体植入初期稳定性。因此，对于骨质疏松症患者，建议采用更为保守的治疗方案或更长的种植体愈合时间（通常要大于3个月）。同时，骨质疏松被认为是种植体边缘性骨吸收的危险因素，临床上补充维生素D有助于减少骨丢失，但是要警惕因骨质疏松而长期服用双磷酸盐药物的患者。
3.4 慢性肾脏疾病（chronic kidney disease,CKD)
CKD是指导致肾小球滤过率降低超3个月的肾脏疾病。84%的CKD患者患有骨骼疾病，在颌骨的表现为颌骨矿化程度降低、骨小梁减少、骨皮质厚度降低[19]。CKD患者，特别是应用免疫抑制剂的患者，其牙周脓肿等口腔感染常常较难控制，同时感染的症状可能会被类固醇治疗掩盖。透析和肾移植患者的免疫抑制状态可以引起口腔念珠菌病、溃疡和白斑。CKD晚期，患者的口腔卫生状况较差，有更高的牙菌斑指数和牙结石检出率[20]。动物实验[21]表明，CKD会导致种植体骨结合速度降低，骨结合时间延长。临床上有关于肾透析和肾移植患者种植成功的病例报道。CKD对有良好骨结合且已行使功能的种植体有何影响目前尚不清楚，但有理由假设口腔卫生差和骨营养不良会对种植体的长期稳定造成影响。
虽然CKD并不是种植治疗的禁忌证，但该类患者（尤其是终末期透析患者）的种植治疗应注意以下事项[22]。1）患者免疫力低下，感染的风险高，种植治疗前需要彻底的牙周治疗。2）术前预防性使用抗生素，但是抗生素的选择和剂量需与肾脏科医生进行沟通，以减少其副作用。青霉素不过敏患者术前1 h可口服阿莫西林，青霉素过敏患者术前首选口服克林霉素。3）术后建议延长骨愈合的时间，通常需要大于3个月。4）修复后的定期牙周维护十分关键。
3.5 免疫系统疾病
目前至少有80种自身免疫性疾病，其中与口腔种植相关的主要有类风湿性关节炎、干燥综合征以及免疫抑制。类风湿性关节炎会增加种植体周的骨吸收[23]，原因之一是大量使用皮质类固醇可能会导致骨质疏松症，从而延长愈合时间。一篇综述性文献[24]报道，类风湿性关节炎会导致牙周炎、唾液减少以及骨再生潜能降低，被视为种植的相对禁忌证。干燥综合征由于唾液分泌减少导致牙菌斑积聚，易发生种植体黏膜炎或周围炎，最终可能导致种植失败[25]。免疫抑制，如获得性免疫缺陷综合征、器官移植手术长期服用免疫抑制剂等，是否会对种植体的骨结合造成影响尚存在争议[26]。但由于免疫抑制患者的口腔卫生状况普遍较差，从而导致感染的风险增高。
对于有免疫系统疾病的患者，种植治疗应注意预防感染。具体措施包括：1）术前应进行彻底的口腔清洁。2）术前术后使用抗生素。3）尽量缩短手术时间，减少手术创伤。4）一般而言，建议3～6个月的骨愈合时间。5）术后的维护也至关重要，强烈建议使用螺丝固位的种植体，以方便后期的拆卸和维护。
3.6 舍格伦综合征
舍格伦综合征分为原发性和继发性两种类型，原发性表现为口腔干燥综合征，即唾液腺和泪腺等外分泌腺功能障碍；继发性还合并其他免疫性疾病如类风湿性关节炎等。此类患者唾液分泌量减少，导致唾液中酶的抗菌作用丧失，因此常常并发种植体周病。
4 长期用药老龄患者口腔种植治疗的考量
4.1 双磷酸盐类药物
双磷酸盐类药物是骨质疏松患者常用药物。双膦酸盐相关性颌骨坏死（bisphosphonate related osteonecrosis of the jaws,BRONJ）作为使用双磷酸盐类药物引起的严重不良反应，由口腔科医生Marx[27]于2003年首次报道。由于其他抗骨吸收类药物（如地诺单抗）及抗血管生成类药物（如贝伐单抗）、生物靶向药物（如舒尼替尼、西罗莫司等）也会导致MRONJ的发生，2014年美国口腔颌面外科医师协会将BRONJ改为药物性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw,MRONJ）。MRONJ的临床表现主要为颌骨裸露坏死、流脓、颌面部肿胀、疼痛等。MRONJ的确切发病机制尚不清楚，可能的发病机制包括破骨细胞功能障碍、微血管栓塞、细菌感染、牙科疾患及口腔外科手术、直接组织毒性、免疫功能异常等[28]。口腔种植手术作为侵入性手术，对于长期使用上述药物的老龄患者要特别谨慎。
系统性文献综述[29]表明，目前尚无足够的证据证明双磷酸盐药物对种植体的留存率有负面影响。美国口腔颌面外科医师协会建议[30]:1）对于口服双磷酸盐治疗少于4年且无任何其他危险因素的患者，种植体植入手术无需改变或延迟；2）对于口服双磷酸盐治疗少于4年但同时接受皮质类固醇激素治疗的患者，种植治疗前至少2个月应与其专科医生联系并停药，且在骨愈合之前不得重新开始抗骨吸收治疗；3）对于口服双磷酸盐治疗超过4年的患者，不论有无接受皮质类固醇激素治疗，种植术前至少停药2个月，直到骨愈合后才应重新开始抗骨吸收治疗；4）接受静脉注射双磷酸盐治疗的患者，尤其是与络氨酸激酶抑制剂或抗血管生成药物联合使用的患者，其发生骨坏死的风险明显更高，是口腔种植治疗的禁忌证。对于使用双磷酸盐类药物的患者，术前均要书面详细告知可能存在的风险。
4.2 抗凝血药物
应用抗凝血药患者的手术风险为术中及术后的出血，因此在种植治疗之前应该确定患者的用药原因，明确患者的实验室检查指标，评估患者停止用药的潜在风险，必要时请内科医师调整用药方案。目前世界卫生组织推荐的口服抗凝剂的首选监测指标为国际标准化比值（international normalized ratio,INR),INR正常值参考范围为0.8～1.2，抗凝治疗时的允许范围为2.0～3.0。因此，当口服抗凝剂的患者INR小于3.0时，可以接受种植手术。对于应用抗凝血药物的患者，应尽量采用微创手术，缩短手术时间，严密关闭创口，并尽量安排在上午手术，以有足够的观察时间。
4.3 皮质类固醇类药物
皮质类固醇类药物主要影响糖类和蛋白质的代谢，具有明显的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用，广泛应用于肾上腺皮质功能减退症的替代疗法和免疫相关疾病的治疗。应用此类药物是种植治疗的相对禁忌证，但应当注意患者的肾上腺素应激反应能力以及是否存在长期用药导致的多种并发症如糖尿病、骨质疏松、骨无菌性坏死等，此外蛋白质代谢受到影响也会增加种植术后创口感染和愈合不良的风险。
5 虚弱老龄患者口腔种植治疗的考量
老年虚弱是一种普遍存在的、由机体退行性改变和多种慢性疾病所引起的、导致健康风险增高的综合征。虚弱没有统一的定义，主要特征为消瘦、耐力丧失、行动迟缓及潜在的认知功能下降，随年龄的增加而越来越明显。对于此类患者，不仅仅要考虑是否要提供种植治疗，更为重要的是术后的维护、种植体的机械及生物学并发症的处理。治疗原则包括：1）仔细评估患者的全身状态，对于伴有全身系统疾病的虚弱老龄患者应谨慎选择种植治疗。2）尽可能选择更为简单、微创或者保守的种植治疗方案。3）减少种植手术时间，简化治疗程序。4）尽量选择易于后期维护的种植修复设计。
6 总结
年龄本身并不是种植的禁忌证，但是老龄患者常常面临系统性疾病、多种用药、体质虚弱以及长期口腔维护的问题，这些都可能增加种植治疗的风险，甚至导致治疗的失败[3]。因此，老龄患者的种植治疗应以安全为前提，术前应全面评估患者的全身状况及用药情况，了解其对种植治疗的影响，以及术中和术后可能的并发症和风险。方案的选择应以尽量简化手术和修复体易于维护为原则。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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