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口腔科学论文

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甘草干姜汤治疗复发性口腔溃疡的经验

来源:搜集整理   日期:2020-06-11   点击数:

摘要:口腔溃疡历代医家均从“热”论治,吾行医十载,发现不乏阳虚之证,在临床诊治过程中,辨证属“脾胃阳虚证”之阴证口疮者,投之温阳法,施以甘草干姜汤加减,屡见奇功。本文总结临证诊疗“阴证口疮”治疗心悟,探讨“阴证口疮”之机理,以臻完善“口疮”治疗之法,以求提高临床治疗口疮之效。

关键词:甘草干姜汤;复发性口腔溃疡;脾胃阳虚证;阴证口疮;经验探讨

1脾胃阳虚证导致口疮的机理

口疮的病机,历代医家从热论述者居多,或为实,或为虚,病位责于心脾,《诸病源候论》归结口疮病机为心脾火热上攻,《太平圣惠方•卷三十六》亦云:“夫口者,脾脉之所通,舌者,心气之所主。若经络否涩,气血壅滞,则生于热,热毒之气,在于脏腑,搏于心脾,蕴热积蓄,日久不能消散,上攻于口舌,故生疮久不瘦也”[5]。关于虚热病机的论述,如《景岳全书》谓:“口疮连年不愈者,此虚火也”,治宜六味之属,壮水恋火。相较而言,从寒论治口疮,恐多有令人不解之处,《古今医统大全•口病门》载:“口疮有虚实之热,实热口疮新发者,用凉隔散、甘桔汤之类皆可愈……酒色过度之人服凉药久而不愈者,乃中气不足,虚火泛上无制,用理中汤反治之而愈甚者,加附子或用官桂噙之亦妙”[6],显然,此处虚火并非阴虚火旺之火,实为阳虚之火,否则理中、附子之药定难奏效,然阳虚如何发为口疮?有云“阳虚阴寒则盛,逼迫虚阳上浮,发为口疮”,此说虽还在理,但临床中具胆识以干姜、肉桂、附子为主者,恐少之又少,非不敢也,实不明其理。余曾阅及“导龙入海法”治疗口疮,临床运用确有良效,然用药亦是六味为主,少加附子、肉桂、牛膝,显与阳虚为主的病机不符,故长久以来,阳虚导致口疮的机理,一直困扰于心,总觉“虚阳上浮”之说过于模糊,以致内心不坚。古人云:“正气存内,邪不可干……邪之所凑,其气必虚”,人体五脏六腑功能发挥,邪气侵袭人体而不致病,皆依赖于正气周流全身,依赖于正气奋起抗邪,正气不足者,六淫、七情、饮食等因方可致病,故“邪之所凑,正气必至,正不胜邪,方能致病,正气衰微,邪气独盛,则亡于顷刻”。现代医学对正气的这种功能称为“机体的自我调节”或“机体的自我修复”,事实也证明,机体存在强大的自愈机制,古人虽无法微观了解人体奥秘,但自愈思想源远流长,于后世影响颇深,如《伤寒论》云:“凡病,若发汗、若吐、若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈”,又云“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者,愈”。正气充足者,病体易愈,机体感受邪气,正气必自我调节作解,有谓“药物治病者,非药之功,实正气得药助,遂病势解也”,吾颇信此理!具体到脾胃阳虚病机而言,脾胃阳虚者,或兼阴寒内盛,腐熟运化无权,气血化生乏源,日久正气亏损益甚,然正气虽微,亦必尽抗邪之能事,虚弱的脾阳代偿司行运化之职,则易成无根之火,表现为疲倦乏力,甚者低热,口干不多饮,口热生疮,欲食生冷,但食后胃胀,关脉虽数,重按无根。《伤寒论》即曰:“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷。以胃中虚冷,故吐也”。条文中病人脉数,反不能消谷,实非真热,乃脾阳代偿之势也———即一般所谓“虚阳上浮”。若单纯脾胃寒凝,气血阻滞,正气不虚,则正气抗邪之力更甚,奋起欲通利气血,日久成热,即“寒凝久郁化热”,热者何来?实正气抗邪之势也,郁热不能通利,上冲于口,发为口疮。

2阴证口疮的具体辨识

口疮者,其标属热,本属脾胃阳虚者,假热也;属脾胃寒凝者,郁热也。寒热之辨,即是阴阳之辨,《内经》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,寒热是中医辨证的根本。口疮本属寒者,虽口舌糜烂,但疮口色淡,红不鲜红,甚则疮口紫滞,口不渴饮,即渴而喜热饮,手足厥冷,恶寒喜热。脾胃寒凝者,患者常腹部拘痛,得热则缓,舌质紫暗,仅舌尖稍红,脉弦紧有力;脾胃阳虚者,患者精神不振,疲倦乏力,蜷卧嗜睡,身无大热,舌质淡胖大,舌体润滑有津,脉浮微数,重按则空。钦安《医理真传》载“用药金针”,可谓寒热辨证的经典,其云:“余考究多年,用药有一点真机与众不同。无论一切上、中、下部诸病,不问男、妇、老、幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热、身疼、头痛、目肿、口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中”[7]。虚阳上浮者,患者多有目肿、口疮等症,钦安独具慧眼,于假热之中寻得阴证真象,不可不谓医之圣手也。云南扶阳大家吴佩衡善于通过“口气”辨寒热真假,凡阴阳难辨之时,必用手感受其口气,若声高息粗,呼出之气灼手,即为真热,倘声低息短,气不灼手,实假热也,诚为至妙之法。故此,吾等临证见口疮之症,万不可轻言为热,当仔细辨识,分清寒热虚实之主次。若寒而冷之,热而温之,盈而益之,虚而损之,是重加其疾,欲望其生,反见其死矣。

3阴证口疮的治法方药

口疮属阴证者,吾习以“甘草干姜汤”法进行加味。“甘草干姜汤”首见于仲景《伤寒论》,本治“手足厥、吐逆”之症,服后即“厥愈足温”,方中甘草四两重补脾胃之气,干姜二两温土守中,兼散脾胃寒气,甘草味甘,干姜味辛,辛甘化阳,是补脾散寒的基本方。口疮属脾胃阳虚者,甘草用量宜大,炙甘草12~15g,干姜10g。若阳虚较甚,可用理中汤进行加减,脾阳虚损及肾者,宜理中汤加附子、肉桂,阴阳两虚者,干姜炮后使用,即易干姜为炮姜,加五味子、山萸肉等。口疮属寒邪凝滞者,阳虚不甚,则干姜用量宜大于甘草,炙甘草10g,干姜15g,可合左金丸使用(吴茱萸剂量大于黄连),方中干姜、吴茱萸暖脾散寒,稍佐黄连兼顾其标。口疮属寒热错杂者,临证亦较为多见,患者口糜龈肿,口干欲饮,同时胃寒喜温,遇凉则泻,舌质暗淡,舌边尖红,脉轻取滑数,重按亦乏,此时,甘草泻心汤加减可作为首选方药。甘草是疮疡的圣药,性味甘平,寒热性疮疡皆可使用,《本经》载:“甘草味甘平无毒,主五脏六腑寒热邪气……金创肿,解毒”。黄连、黄芩清胃火,亦可治疮疡,甘草干姜汤加人参、大枣健脾暖胃,补气养血,全方寒热并用,补泻兼施,煎法更取汁浓缩,是性味调和,各行其道。口疮属心脾火热者,导赤散、泻黄散加减主之;属阴虚火旺者,六味加味主之。至此,阴阳之道兼备,补泻之法俱全!故临证不可拘泥于死方,当实事求是,随证而治之。

4医案分享

王某,女,35岁,江苏丹阳人,就诊时值春分(2018年3月),主诉:口中灼热感伴反复口舌生疮半年。患者因父亲半年前病逝,从此情绪低落,夜夜成泣,渐至口中灼热,口舌生疮,初以西瓜霜、锡类散喷之能缓,后病势加重,诸药乏效,求之于当地中医,谓“慢性咽炎”,遂投麦冬、玉竹、木蝴蝶、玄参之品,病未见轻,复转南京鼓楼医院就诊,各项检查均未见异常,医生称此为“神经官能症”,因情绪所致,患者益感焦虑,终致夜不成寐,食欲日差,吾心生怜悯,故细细诊之,口中灼热,口舌生疮,但不思饮水,夜不成寐,心烦焦虑,但夜尿偏频,平素手脚冰冷,食生冷易腹泻,舌质暗淡,仅舌尖红,脉轻取即得,浮数之象显露无疑,稍按则空,再问患者心悸气短,精神不振。吾拍案即曰:实非阴虚火旺之证,乃虚阳上浮也,必父亲去世,过劳心力所致,气血大亏,已现代偿之势,必挽危于顷刻,不可延宕!遂竟以甘草干姜汤合交泰丸加减,处方如下:炙甘草15g,炮姜12g,茯苓15g,山萸肉15g,五味子12g,炒麦芽15g,黄连8g,肉桂8g,生龙牡各15g,7剂,1000mL水煎至400mL,午后3点一服,晚9点一服。一周后患者前来复诊,谓病势皆愈,面色大喜,余再切其脉:浮数之象已去,重按仍不足,故前方去黄连,续服7剂,将息同前法,后患者无音讯亦,两月后电话问其情况,诉一切如常,余心得安。自按:患者反复口疮,前医以清热滋阴之品投之不效,切其脉虽浮数,但稍按则空,显与阴虚火旺之机不符。患者口中灼热,口舌生疮,心烦难寐,但不思饮水,夜尿频数,加之手脚冰冷,时有腹泻,实属虚阳上浮也,虚阳游荡,随人之虚处便发,发于心脾,则口舌生疮,夜不能寐,故以甘草干姜汤补脾散寒,合交泰丸清上浮之火治其标,温下焦之水治其本。茯苓健脾安神,五味子、山萸肉益肾滋阴,收敛上游之火,更加龙骨、牡蛎潜阳安神,全方用药虽简,但配伍思路严谨,故取效甚捷。二诊患者脉浮数已去,标热已缓,故去黄连,直指其本。现吾治口疮,必仔细辨证,发现属心脾实火者实少,十难见一二,多为寒热错杂之势,亦有虚阳上浮者,故处方中多合甘草干姜汤加减,病愈有增,疗效持久,遂付此心得于同道,实吾至诚之心也。

参考文献:

[1]陈谦明,周曾同.口腔粘膜病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:58.

[2]田代华.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2012:75.

[3]李源媛,王新文.复发性口腔溃疡的治疗研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(11):271.

作者:杨进 赵新鲜 单位:南京医科大学附属江宁医院中西医结合科

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