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儿童口腔急诊风险防控及行为管理策略

来源:搜集整理   日期:2022-09-30 08:55:14点击数:

  摘    要:口腔急诊科在接收、救治口腔急诊患者方面发挥重要作用。由于儿童在口腔急诊就诊过程中存在配合性较差以及其他的诊疗特殊性,均会增加诊疗难度及风险,并时刻存在于治疗前、中、后的不同阶段。因此,文章主要结合南方医科大学口腔医院·广东省口腔医院口腔急诊的实际情况,并针对口腔急诊中儿童就诊、治疗等各环节,调整、完善风险防控措施,规范行为管理,提高医务人员应急处置能力,组建防控督导队伍,建立风险防控及行为管理常态化监督机制。在保障诊疗质量的同时,提高口腔急诊儿童风险防控能力,并不断优化管理。
 
  关键词:口腔急诊;儿童;风险防控;管理策略;
 
  Risk prevention and control and behavior management strategies in children's
 
  stomatological emergency
 
  ZHANG Dan-ya ZHOU Chen KANG Yu-jie
 
  HUANG Yan-mei LIN Gui-zhen
 
  REN Fei .
 
  Stomatological Hospital,Southern Medical University
 
  Abstract:The department of stomatological emergency plays an important role in treating patients with oral emergency. The children′s poor cooperation in the process of stomatological emergency treatment and other specification in diagnosis and treatment,will increase the difficulty and risk of diagnosis and treatment,which always exists in different stages before,during and after treatment. This article mainly integrates the actual situation of the dental emergency of Stomatological Hospital,Southern Medical University. Adjust and improve the risk prevention and control measures,standardize the behavior management,and improve the emergency response capability of medical staff regarding the progress of children′ s consultation and treatment in dental emergency. Also,establish a prevention and control supervision team,and establish a normalized supervision mechanism for risk prevention and control and behavior management. While ensuring the quality of diagnosis and treatment,it′s important to improve the risk prevention and control capabilities of children in the stomatological emergency,and continuously optimize management.
 
  Keyword:stomatological emergency; children; risk prevention and control; management strategy;
 
  口腔急诊是指患者因突然发生的急性口腔颌面部疼痛、出血、肿胀或各种原因造成的牙及周围组织损伤等意外事件而来院就诊,若不及时进行抢救,可能给患者的病情恢复和后续日常生活带来不同程度的影响。儿童自出生至发育成熟,一直处于生理、心理、身体及精神等方面的快速生长发育过程中,这与发育完成后处于相对静止状态的成人完全不相同,有其自身及口腔的固有特点,因而儿童口腔急症的诊疗也具有一定的特殊性。此外,牙齿的生长发育过程可分为若干期,而每个时期又具有其特点,这也决定了儿童口腔急诊诊疗的复杂性及特殊性。因此,口腔科医生需要根据儿童口腔生长发育的特点对疾病进行诊疗,并促进儿童口腔颌面部的正常生长发育。另外,儿童在诊疗中的配合程度低,自我管理意识尚不成熟,缺乏对突发意外事件的认识,并缺乏自我保护、自我解决的能力,因此口腔突发事件在儿童中多见[1]。而口腔急诊具有患者病情急迫、病情复杂且流量大等特点[2],尤其是在新型冠状病毒肺炎疫情持续蔓延的情况下,在口腔急诊中建立专门针对儿童的风险防控机制,逐步完善儿童口腔的急诊救治体系,对儿童及其陪诊家长采取适当的行为管理模式,提高医务人员应对儿童口腔急诊事件的急救和整体协调能力非常重要。本文主要根据儿童自身以及其口腔疾病的特点,针对儿童口腔急诊采取的处置方式及风险防控进行详细描述,在严密防控疫情的同时,有序科学地做好儿童口腔急诊诊疗,拟定儿童口腔急诊的风险防控及行为管理策略,以期为口腔医生提供参考。
 
  1 儿童口腔急诊分类
 
  儿童口腔急诊是指在短时间内迅速发生发展,需要即刻进行治疗的急性口腔疾病及慢性口腔疾病的急性发作。一般儿童口腔急诊不直接危及患儿生命,但处理不当也会造成潜在风险的发生,如牙外伤、急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性牙周脓肿、关节脱位、冠脱落、结扎丝松脱等。另一种为口腔重症急症,如不及时处理会危及患儿生命,如拔牙后出血、颌面部外伤、颌面部间隙感染等。
 
  2 儿童口腔急诊风险来源
 
  2.1 儿童自身因素
 
  患儿不合作行为是儿童口腔临床的常见现象,尤其当患儿处于由外伤、牙疼等引起的应激状态下,不仅延长医生对其进行口腔治疗的操作时间,还会导致口腔保健服务质量的下降和医生工作压力的增加。更为严重的情况是,患儿不合作行为可能导致治疗过程中的风险发生,常见的风险有:局部组织损伤、血肿、感觉异常,全身不良反应如患儿过度换气、癫痫发作、哮喘发作、误咽误吞、窒息等,最为严重的后果是导致患儿心脏骤停。
 
  2.2 医护人员因素
 
  口腔急诊患儿病情具有起病急、进展快、情况危急等特点,治疗过程中,对医护人员的各项应急处理能力要求极高,若反应滞后易造成严重后果。此外,目前口腔急诊医护人员普遍呈现出年轻化的趋势,若医护人员没有应急意识、应对急诊突发状况的应变能力差、安全操作意识不够,易因工作经验不足、理论知识储备不够、对患儿病情评估能力差、不能熟练使用抢救仪器等原因,导致其无法冷静沉着地开展急诊诊疗工作,使口腔急诊患儿的病情不能得到正确的处理而延误病情,影响治疗效果。
 
  2.3 患儿家属因素
 
  急诊患儿家属具有焦虑程度重、对医疗服务的要求不断提高等特点[2],常因医院的服务条件和治疗效果达不到患儿家属心中的标准和要求,患儿家属对医院诊疗程序和收费标准不理解,或因在治疗过程中给患儿带来疼痛等原因对医生产生不满情绪,会导致急诊室暴力事件的发生,不仅影响医院急诊室正常的诊疗秩序,同时也将严重危害医护人员的身心健康。
 
  2.4 儿童口腔急诊处理中伴发急性全身性病症
 
  口腔临床伴发急症是指患者在接受口腔疾病诊治过程中突发的与口腔诊疗直接相关的紧急情况或意外事故以及因其他不良刺激或意外原因产生异常的机体反应引发的急性全身性病症[3],需要紧急救治,如不及时正确处置就可能危及生命。例如:晕厥、过敏、癫痫发作、过度换气、心绞痛、体位性低血压、哮喘;以及诊疗过程中出现的意外状况如器械坠入消化道或呼吸道甚至窒息等[4]。由于儿童在口腔急诊诊疗过程中,有效沟通能力弱,依从性较差,可能出现肢体突然活动等情况,与成人相比,发生此类伴发急症的风险增加。
 
  3 儿童口腔急诊风险防控策略
 
  3.1 总体处理原则
 
  接收口腔急诊患儿后,首先需判断患儿病情特点及严重程度,及时进行急诊的对症处理并防止并发症的发生[5]。为减少治疗过程中给患儿带来的不适,医护人员应按照由简到繁、快速治疗的原则进行口腔急症处理,并且在急症处理过程中尽量减少锋利器械的使用,以免在治疗过程中给患儿带来二次伤害。尤其注意的是,在诊疗过程正式开始前,应及时检查并清除患儿口鼻腔内血凝块、脱落的牙体组织及其他异物[6],同时安抚患儿情绪,使其侧卧并固定四肢,床边准备吸唾器及相关急救用物,保证诊疗过程能正常开展。若有特殊损伤(如颅脑损伤)应先进行对症应急处置,保障患儿生命体征稳定并及时转至具备抢救能力的专科[如儿童重症监护病房(PI-CU)]进行治疗,以免延误救治时机[6]。
 
  3.2 针对不同口腔急诊病种采取不同处理
 
  3.2.1 牙齿折断
 
  外伤导致的牙齿折断,需尽快拍摄X线片,通过判断牙齿折断程度及牙髓活力状态来确定下一步治疗方案。
 
  3.2.2 牙齿脱位
 
  外伤导致的牙齿脱位,首先应进行止血处理,安抚患儿及家长情绪。根据患儿年龄大小、牙齿脱位的方式及时间长短选择合适的后续治疗方案。
 
  3.2.3 急性牙髓炎、急性根尖周炎
 
  在安抚好患儿情绪后,应先进行开髓引流、切开排脓等开放性处理以缓解疼痛,再行后续治疗。
 
  3.2.4 颌面部急性外伤
 
  在对患儿进行全身检查确定没有颅脑及全身重要脏器损伤的情况下,应及时在全麻或局麻下进行清创缝合;若同时伴有颅脑及全身重要脏器的损伤,应尽快拍摄颅脑CT,观察损伤部位及严重程度,在确保儿童无生命危险的情况下,再进行口腔颌面部病损的处理。
 
  3.3 加强和完善儿童口腔急诊的行为管理
 
  3.3.1 儿童口腔临床行为管理的意义
 
  儿童口腔临床行为管理在我国儿童口腔医学领域正得到越来越广泛的关注。美国儿童牙科协会在其制定的临床指南中将行为管理定义为医务人员与孩子/家长之间持续不断地交流和教育。其目的是减轻儿童就诊前以及过程中的焦虑和恐惧,提高对口腔健康重要性的认知,并熟悉如何保持口腔健康[7]。掌握儿童口腔临床行为管理的定义及具体实施方法,有助于医生在治疗过程中采取适当的行为管理方式,有助于急诊诊疗的顺利开展。
 
  3.3.2儿童口腔临床行为管理的分类
 
  儿童口腔临床行为管理是儿童口腔医学的基石之一,包括非药物行为管理与药物行为管理。当医生检查患儿时,往往会评估患儿的配合诊疗程度,称为儿童的配合能力。了解不同患儿的行为,对口腔急诊科医生如何进行儿童行为管理和选择治疗计划非常重要。对于配合的患儿,可采取直接的行为塑造或告知-演示-操作的方式;如儿童的行为准则已建立,其行为会处于一定的框架内,利于口腔医生进行相关诊疗工作。对缺乏合作能力或年龄较小尚不能合作的患儿,因不能与其建立有效交流,在急诊室实施临床口腔治疗措施时可能需要辅助一定的行为管理措施,如分散注意力、保护性约束等,甚至需要笑气等药物镇静措施进行行为管理。
 
  3.3.3 非药物行为管理
 
  非药物行为管理方法是目前儿童口腔科医生常用的方法,分为非强制性方法和强制性方法。非强制性方法包括告知-演示-操作、行为塑造、正强化、操作性条件反射、示范作用、语音控制、脱敏治疗、视觉想象、幽默的运用、转移注意力等。强制性方法包括手捂口和身体限制。在儿童口腔急诊接诊中非药物行为管理的具体步骤为:了解患儿;就诊前的行为纠正;有效沟通;非药物行为管理临床策略的实施。
 
  3.3.4 药物行为管理
 
  目前临床上采取的最有效的药物行为管理是局部麻醉,疼痛控制是儿童行为管理中最重要的部分。有过早期口腔科诊疗痛苦经历的儿童,有可能会将抵触口腔治疗的情绪持续到成年。因此,儿童口腔急诊医生面对的核心挑战是要尽一切努力减轻患儿的疼痛和不适(包括恐惧、焦虑)。口腔急诊科医生必须掌握儿童口腔诊疗时常用的局麻注射方式,以及如何以最小的疼痛进行局部麻醉,并达到最佳效果。其他儿童常用药物行为管理方法有笑气吸入镇静及经鼻滴入、口服、静脉镇静等。特殊儿童的急诊处置多数需要全身麻醉的配合。
 
  3.4 树立医护人员风险意识并完善相关制度
 
  对当值医护人员进行医疗护理风险教育,提高风险意识和应急能力,并制定相关的应急防范预案。此外,定期对科室潜在风险做出一定的预测、评估,规范急诊救治程序,拟定突发意外事件的应急处理预案并完善相关工作规范和规章制度。
 
  3.5 规范化培训并定期考核儿童口腔急诊医护人员
 
  医院需定期对口腔急诊医护人员进行专业化、规范化培训,尤其是新入职的年轻医护人员。培训内容应包括本专业基础理论知识、专业技能、各种急救仪器的使用方法、心理素质、协作沟通能力、对于突发紧急状况的应急能力以及对急诊就医儿童的病情处理能力。此外,必须掌握“心肺复苏(CPR)”这一基本技能,掌握CPR救治程序和步骤,熟悉CPR后的处理原则[8]。按照美国心脏协会提供的《心肺复苏指南和心血管急救指南》,组织开展基础生命支持的CPR和自动体外除颤仪模拟人实操培训,必须考核后持合格证上岗[2]。其他的培训内容还包括清创缝合术、止血包扎术、海姆立克法、吸氧术、环甲膜穿刺术等操作技能[8]。尤其要重视生命急救的培训,确保其在儿童就诊时能迅速而及时地判断伤情,并熟练掌握常见儿童突发急症的观察要点与抢救技术,以及口腔专科治疗仪器与各种急救仪器(如心电监护仪、除颤仪、呼吸机等)的正确使用方法。实行“老带新”导师制,年轻医护人员在高年资医护人员的带领指导下,进一步熟悉掌握专业理论知识和操作技能并能更快适应急诊室工作强度和把握急诊室工作节奏。每季度还需对年轻医护人员进行理论、技能和应急能力的考核。
 
  3.6合理安排人力资源
 
  由于急诊患者大多为儿童,所选当值人员应该是有责任心、有耐心、专业知识扎实、能及时判断病情并救治儿童的医护人员[9]。在诊疗开始前,主诊医生应认真核对患儿信息,确认无误后进行救治。在对患儿进行急诊诊疗时,应有专门人员负责与患儿家属进行当前治疗情况及后续相关事宜的沟通,保证患儿家属的情绪稳定,且保证患儿在检查和就诊途中有医护人员的陪同,还需随身携带急救必备物品以应对突发事件的发生。由于日间在岗医护人员人数较多,就医人员数量也相对庞大,每日应安排相关值班人员以应对突发急诊事件。同时应加强夜班急诊室值班人员的管理,实行弹性排班制度,保证在有急诊患儿就医时,第一时间得到处理。科主任、护士长要保证24 h通讯畅通,以便随时掌握患儿病情和诊疗过程,必要时到现场进行会诊[6]。全天保证急诊通道通畅及一定数量的转运工具在位,以便急诊患儿的运输及治疗。实施分级分区诊疗,对接诊护士进行培训,使其能在患儿进院时准确、快速地按病情分级分诊,缩短候诊时间,提高医疗效率[9]。
 
  3.7 建立和完善儿童口腔急诊诊疗中伴发急性全身性病症的椅旁急救
 
  总体来说,儿童口腔急诊诊疗中伴发急性全身性病症的椅旁现场救治主要以挽救患儿生命、避免其受到进一步伤害为目标。椅旁急救的主要原则:明确椅旁急救目标;早期发现、准确诊断;及时进行现场救治;保持呼吸道通畅、预防并发症;尽快寻求专业救援。此外,椅旁急救需涉及急诊医学的基础理论知识和急救技能,如急危重症患者的判断和应急处理、肾上腺素等急救设备和药物的使用。但目前多数口腔专科医院的椅旁急救设备配置种类缺乏、椅旁急症救治流程未形成规范化[8]。另一方面,目前我国口腔临床医生普遍缺乏椅旁急救理论和技能,一旦遇到并发全身性急危重症时,容易延误急救的最佳时机。此外,由于患儿病情变化快,以及患儿不配合和表达能力差等因素,使椅旁急救难度增大。因此,需根据规范化的椅旁急救专家共识,明确椅旁急救的职责、流程、培训等,完善规章制度和绿色通道以及各类突发急症的抢救预案;同时,规范并推进口腔临床伴发急症的急救硬件与软件设施的标准化[8]。
 
  4 结语
 
  与成人相比,儿童处于生长发育期,有其自身及口腔的固有特点,因而儿童口腔急症的诊疗也具有一定的特殊性[7]。近年来,随着口腔急诊科的建立,各医院在逐渐加强口腔急诊医疗服务能力的同时,还需提高口腔急诊医疗的质量,尤其需注重儿童口腔急诊的救治。应针对儿童口腔急诊就诊、治疗等各环节,调整、完善风险防控措施,规范行为管理,提高医务人员应急处置能力,组建防控督导队伍,建立风险防控及行为管理常态化监督机制[10]。在保障诊疗质量的同时,提高儿童口腔急诊风险防控能力,并不断优化管理。
 
  参考文献
 
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  [3] 陈永进,赵寅华.我国口腔急诊医学现状与发展[J].中国实用口腔科杂志,2016,9(7):385-389.
 
  [4] 李强,刘佳,陈永进,等.口腔专业住院医师急诊规范化培训探索[J].医学教育研究与实践,2020,28(1):160-163.
 
  [5] 马文亮,徐志松,张健.儿童口腔外伤的急诊处理[J].现代中西医结合杂志,2022,11(13):1263.
 
  [6] 王泽惠.口腔医院急诊科的管理特点和风险防范[J].创伤与急诊电子杂志,2016,4(2):98-100.
 
  [7] 任飞,张兆强.口腔门急诊患儿的行为管理及舒适化治疗[J].中国实用口腔科杂志,2019,12(4):212-215.
 
  [8] 中华口腔医学会口腔急诊专业委员会.口腔诊疗过程中伴发急性全身性病症的规范化椅旁急救专家共识[J].中华口腔医学杂志,2022,57(5):441-454.
 
  [9] 林桂珍,陈蕾,李梅,等.分级分区诊疗在口腔专科医院急诊科的应用[J].口腔疾病防治,2018,26(8):541-544.
 
  [10] 赵蕊妮,吴补领,王旭红,等.口腔专科医院急诊建设与护理管理[J].中国实用口腔科杂志,2022,15(1):118-123.
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